PiC 2019, come riformare un riforma in affanno?

Come spesso accade le cronache giornalistiche sono parche di informazioni e soprattutto di dati esaurienti per valutare i problemi. Tuttavia mettendo assieme diverse fonti qualche dato qualitativo di un certo significativo alla fine salta fuori. Ecco la cronica della riunione tenutasi in settimana a Brescia per tracciare un bilancio della PiC a metà strada del percorso triennale di riforma.

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Per potere valutare l'esito della riforma a Brescia bisogna considerare la progressione dei PAI compilati dall'inizio della PiC, riferiti 351.000 lettere inviate ai cronici su circa 1.160.000 abitanti:

• giugno 2019      16.516, ovvero + 0.68% in 6 mesi (4,7%)
• febbraio 2019   15.222
• dicembre 2018 14.105
• ottobre 2018     12.149
• maggio 2018        5.123

La progressione più evidente si è avuta tra giugno ed ottobre con circa 1400 PAI al mese, poi il trend è rallentato con una media mensile di 550 PAI. Oltre all'andamento generale già noto (il 10% dei cronici lombardi ha attivato il percorso di PiC, mentre nel bresciano sono il 7%) un dato qualitativo è interessante: "se ci si concentra sui malati che hanno una cronicità complicata, risulta che vi hanno aderito circa la metà del totale dei cronici".

Non è chiaro a si riferisca l'espressione "la metà del totale dei cronici", ma non importa. Conta che i MMG aderenti alla PiC hanno fatto la cosa giusta: nell'arruolamento hanno privilegiato i polipatologici complicati e di riflesso trascurato quelli non complicati, che sono abitualmente monopatologici. Anche in questo caso ad ispirare le scelte sono state le pratiche appropriate rispetto al contesto epidemiologico ed assistenziale e non le indicazioni generali ed astratte di una riforma elaborata a tavolino. 

I MMG hanno arruolato preferenzialmente i malati che avevano un'effettiva necessità di PAI, come indica chiaramente il Piano Nazionale della Cronicità, lasciando perdere gli altri in cui il PAI è un'inutile perdita di tempo e/o ridondante. Con poche, semplice e razionali modifiche, dettate dal buon senso pratico dimostrato dai medici bresciani, la PiC sarebbe stata rimessa in carreggiata, evitando di finire in panne, per ripartire con nuove adesioni. Eccole in sintesi schematica: 

• PAI a discrezione del MMG solo per i polipatologici "complicati" e/o fragili e/o ad alto rischio: i primi candidati al PAI, a prescindere dalla PiC, dovrebbero essere i pazienti in ADP/ADI 
• rinnovo tacito annuale del PAI a meno di variazioni cliniche intercorrenti (complicazioni, aggravamento funzionale etc) 
• semplice applicazione dei PDTA per i pazienti mono o bipatologici a basso rischio, senza complicazioni, complianti a terapie e controlli (tipicamente ipertesi e/o diabetici e/o dislipidemici, che rappresentano la maggioranza dei cronici). 

Questa banale proposta di revisione della riforma è stata avanzata un anno fa e discende direttamente dalle PRATICHE SUL CAMPO di chi segue da decenni i cronici e ne conosce bisogni e priorità assistenziali. Di fatto la PiC dei MMG aderenti alla riforma è stata attuata con queste ragionevoli priorità cliniche, come dimostrano i dati di 18 mesi di arruolamenti, in modo per così dire inintenzionale. Ma tant'è, si è preferito insistere con  iper-soluzioni inutilmente complicate, farraginose, frutto di visioni acontestuali e avulse dalle BUONE PRATICHE consolidate degli anni, con i risultati che tutti possono valutare.

E dire che la prima versione della PiC promuoveva una ripartizione dei cronici opposta a quella attuata nella pratica, ovvero delegava ai MMG la SOLA gestione dei monopatologici semplici e non complicati, mentre quelli complicati e polipatologici dovevano passare dalle cure primarie al Gestore ospedaliero, specie quelli privati che si è ben guardati dall'assumersi tale onere. 

Nella realtà è successo esattamente il contrario di quanto prefigurato. L'istantanea che immortala l'evento è da questo punto di vista iconicamente eloquente: mancano i rappresentanti dei numerosi Gestori privati attivi in provincia - per la precisione 18 - che in teoria dovevano essere i protagonisti della PiC dei "complicati", come li definisce la cronaca, e che invece si sono sfilati subito dalla riforma.

Tra l'altro il comportamento dei MMG è stato etico: nella discrezionalità degli arruolamenti potevano attuare comportamenti opportunistici, tipo cream skimmin, ovvero di scrematura del mercato, arruolando i meno "complicati" ed impegnativi sul piano clinico-assistenziale. 

Invece hanno fatto il contrario dei compiti a loro affidati dalla riforma. Chapeau!