Dopo lunghe discussioni sui tempi dell’attuazione del PNRR, con il rinvio di 30 giorni della rendicontazione di marzo per incassare la relativa tranche, si è arrivati alla decisione di chiedere una pausa fino ad agosto per rimodulare il piano, rinunciando ad alcuni interventi per concentrare gli sforzi sugli obiettivi alla portata.
Fino ad ora il grido di dolore e di cupa rassegnazione che si leva dal territorio per l’accanimento burocratico che opprime la professione è rimasto inascoltato. Il salto di qualità è avvenuto nell’autunno del 2021 in concomitanza con l’ultima ondata di Note AIFA abbinate a Piano Terapeutico (PT) per alcuni farmaci, come anti-diabetici, nuovi anticoagulanti e per la terapia dello scompenso.
Da settimane si discute sui tempi e sui modi dell’attuazione del PNRR. Viste le difficoltà che hanno indotto a chiedere una proroga di 30 giorni della rendicontazione di marzo, finalizzata al versamento della relativa rata, c’è chi propone di rinunciare ad una parte dei fondi per concentrare gli sforzi sui progetti effettivamente realizzabili nei tempi convenuti. I problemi nell’utilizzo dei fondi comunitari non sono una novità e sono stati paradossalmente aggravati dall’imponente entità delle somme in arrivo.
Qualcuno forse ricorda il film “le invasioni barbariche” uscito giusto vent’anni fa. Alcune scene proponevano le impietose condizioni in cui venivano curati alcuni malati ricoverati in un ospedale canadese sovraffollato. Sembravano immagini da “terzo mondo”, come si diceva un tempo, che non si sarebbero mai avverate al di qua dell’atlantico.
Il Quotidiano Sanità ha pubblicato la mia replica alla lettera dell’infermiera dott.ssa Agnese Testoni che, con inusuali toni risentiti ad hominem, discuteva alcune mie considerazioni sulla gestione dei codici minori in PS. Di seguito si può leggere la versione completa con tutti i dati riguardanti la gestione dei sintomi di IMA ed Ictus al triage.
A seguito della pubblicazione sul Quotidiano Sanità di una mia lettera al direttore con alcune considerazioni sugli ambulatori infermieristici veneti per la gestione dei codici bianchi, oggetto di un'analoga missiva del presidente dell'Ordine dei medici di Venezia, è apparsa la risentita replica dell’infermiera romana Agnese Testoni del Simeu al medesimo QS che, con inconsueti e insistenti toni ad hominem, ha avanzato alcune congetture sulle mie personali convinzioni e conoscenze in materia.
Le accuse dei magistrati bergamaschi al governo di allora circa la responsabilità per le migliaia di morti per il covid (causa mancato aggiornamento del piano pandemico, dal 2016 se non ricordo male, e quindi condiviso dai precedenti ministri) sono fragili, come ammette lo stesso procuratore orobico, perchè le conseguenze sono state su tutto il territorio nazionale, e non solo a Bergamo, e quindi andrebbero aperte inchieste in tutte le procure, a partire dalle province limitrofe di Brescia, Cremona e Piacenza. Al massimo, per quanto riguarda la diffusione nella Lombardia orientale, si potrebbe contestare il mancato aggiornamento del piano pandemico regionale.
Su l'Avvenire il prof. Garattini accusa i MMG di fare sempre meno visite domiciliari e scarsa attività ambulatoriale, negando il diritto alla salute degli assistiti, che per questi motivi intaserebbe il PS.
PREMESSA
Le linee di indirizzo attengono in particolare alla identificazione di standard assistenziali anche in casi di difficile istituzione e fruizione del predetto assetto strutturale in quei territori dove, in particolare, pazienti affetti da patologiecroniche non potranno pienamente usufruire delle strutture programmate. In tal caso si potrà contare anche su un maggior ricorso alla telemedicina ed all’assistenza domiciliare, anche in collaborazione con gli infermieri di comunità fermo restando il ruolo dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nella gestione delle acuzie anche coordinata attraverso modelli di integrazione ospedale-territorio.
LINEE DI INDIRIZZO
La SISAC è dunque autorizzata ad attivare il tavolo negoziale del triennio 2019-2021 al fine di dar seguito alle esigenze prospettate in premessa.
In particolare la contrattazione tra la Struttura di rappresentanza negoziale delle Regioni e delle Province Autonome e le OO.SS. rappresentative di settore, dovrà disporre in merito alla concreta declinazione della clausola negoziale del precedente triennio riguardante gli “obiettivi prioritari di politica sanitaria nazionale” con decisa incidenza sulla presa in carico dell’assistito con patologia cronica e sulla partecipazione al processo vaccinale anche in contesti pandemici, valorizzando anche modelli in rapporto con l’assistenza ospedaliera di gestione dell’acuzie.
Le AFT della medicina generale e della pediatria di libera scelta, operanti fisicamente o meno nelle Case di Comunità, dovranno garantire la presa in carico del paziente cronico e dei pazienti a rischio di cronicità, nel primo caso per garantirne le più adeguate cure tese a scongiurare casi di riacutizzazione e di ricorso all’assistenza ospedaliera, nel secondo caso miranti ad evitare che le patologie possano evolvere verso la cronicità.
La quota di compenso variabile derivante dai fondi per l’effettuazione di specifici programmi di attività finalizzate al governo clinico (cd “fondo del governo clinico”), già individuata dai previgenti AACCNN, è destinata esclusivamente alla presa in carico ed assistenza dei pazienti cronici. Allo stesso fine concorrono e vengono confermate le disponibilità assegnate con medesima destinazione dalle singole Regioni/Province Autonome e già definite negli Accordi Integrativi Regionali vigenti.
La UCCP eroga tramite il team multidisciplinare, prestazioni specialistiche e/o diagnostiche che vengono programmate ed organizzate dall’Azienda anche attivando le AFT della medicina generale, della pediatria di libera scelta, della specialistica ambulatoriale e con il personale sanitario e sociosanitario.
In caso di necessità di riscontro specialistico o diagnostico il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta, tramite il collegamento telematico della propria AFT con la UCCP, programmano e comunicano direttamente all’assistito il riferimento e la tempistica della prestazione specialistica e/o diagnostica, attivando le procedure disposte dall’Azienda.
Ogni AFT della medicina generale e della pediatria di libera scelta, in accordo con la stratificazione della complessità definita dall’Azienda, si assume il compito di identificare ed arruolare i pazienti cronici tra gli assistiti in carico ai medici o pediatri che vi operano, attivando nei loro confronti forme di assistenza proattiva con contatto programmato dell’assistito, sulla base delle indicazioni dell’Azienda, con verifica del rispetto del PAI a ciascuno di essi assegnato, con azione di monitoraggio e controllo della adesione alle prescrizioni farmacologiche e terapeutiche.
Nello sviluppo di tale modello assistenziale le AFT e le UCCP necessiteranno della fornitura di personale con priorità per le forme organizzative operanti nelle Case di Comunità ovvero dei medici operanti nelle aree disperse o disagiate, e di strumenti diagnostici assegnati ai sensi del DM 29 luglio
In tali strutture i medici di medicina generale, unitamente ai pediatri di libera scelta, agli specialisti ambulatoriali ed ai dipendenti medici, sanitari ed amministrativi, operano in modo stabile, ovvero prevalente, parziale o in raccordo. Tutti i medici del ruolo unico di assistenza primaria ed i pediatri appartenenti all’AFT garantiscono l’assistenza a tutti gli assistiti dalle ore 8,00 alle ore 20,00, sette giorni su sette, con alternanza articolata dell’apertura degli studi ovvero presso la sede di riferimento della AFT.
Dalle ore 20,00 alle ore 24,00 l’Azienda garantisce l’assistenza a tutti i cittadini con i medici del ruolo unico di assistenza primaria ad attività oraria presso la sede della Casa di Comunità o altra sede, ovvero consentendo lo svolgimento presso la sede di riferimento della AFT. I medici del ruolo unico di assistenza primaria ad attività oraria forniscono, inoltre, l’assistenza notturna avanzata (24,00-8,00) secondo il modello organizzativo determinato dalla programmazione regionale con l’adozione della Centrale Unica o del Numero Unico Europeo 116117 o comunque con un’organizzazione che consenta una ridotta presenza fisica dei medici.
In tale ottica l’ACN della medicina generale potrà determinare una decisa evoluzione del ruolo unico dei medici di assistenza primaria, fornendo le indicazioni per la definitiva attuazione dello stesso sin dall’assegnazione degli incarichi affidati dall’entrata in vigore del testo negoziale. La pubblicazione per il ruolo unico di assistenza primaria dovrà definitivamente avvenire con assegnazione, nel limite della copertura delle ore disponibili, di un incarico ad attività oraria a tempo pieno (38 ore) e con obbligo di contemporanea apertura dello studio per lo svolgimento di attività a ciclo di scelta. Lo svolgimento delle due attività dell’incarico (oraria/ciclo di scelta) comporta l’introduzione di un meccanismo dinamico di contemperamento delle ore rispetto al carico assistenziale, nell’ambito dell’impegno settimanale a tempo pieno.
Per la copertura degli incarichi disponibili, nel limite del massimale orario/scelte già definito dall’ACN vigente (38 ore) e con adozione del medesimo meccanismo dinamico citato, i medici già incaricati di assistenza primaria a ciclo di scelta all’entrata in vigore dell’ACN potranno completare l’impegno settimanale con attività a rapporto orario e i medici a rapporto orario (a 24 ore) potranno completare l’incarico fino alle 38 ore con contestuale iscrizione nell’elenco di scelta ed apertura dello studio medico nell’ambito della AFT di appartenenza.
Per quanto riguarda la pediatria di libera scelta, al fine di rendere l’individuazione degli ambiti carenti più aderenti al numero di assistibili presenti nell’ambito stesso, l’ACN dovrà rivedere il sistema di calcolo del rapporto ottimale tenendo conto degli assistibili 0-14 decurtati degli assistiti 7-14 già in carico ai medici del ruolo unico di assistenza primaria. Contestualmente, per il medesimo settore, a conferma di quanto definito nel vigente ACN, la contrattazione esiterà un massimale pari a 1000 assistiti che includa indifferentemente tutte le scelte, ordinarie ed in deroga.
Nei casi di mancanza delle predette strutture, o a causa dell’impossibilità di organizzare l’assistenza territoriale presso le stesse, le presenti linee di indirizzo vengono declinate per i medici ed i pediatri, comunque inseriti nell’assetto organizzativo definito dalla regione (AFT ed UCCP), adottando procedure informatizzate ed individuando la rete specialistica e diagnostica di prossimità.
In tali casi, identificati dall’Azienda e/o dalla Regione, l’impegno delle disponibilità regionali per personale e strumenti diagnostici è riferito anche individualmente. Attesa la difficoltà di copertura delle zone carenti, le Regioni possono favorire l’accettazione dell’incarico incentivando anche la disponibilità del medico e del pediatra alla continuità assistenziale o agevolando l’apertura dello studio.
Le risorse economiche nazionali individuate dalla normativa vigente e riferite al triennio economico 2019-2021 sono affidate alla contrattazione come da seguente tabella.
Edizione KDP, gennaio 2023, pag. 150, versione cartacea ed e-book su Amazon
Prefazione del Prof. Vittorio Mapelli Clicca qui per la prefazione e l'introduzione
Il 30 gennaio del 2017 veniva pubblicata in Lombardia la prima DGR di riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità, a cui se ne sarebbero aggiunte altre 3 nel corso dello stesso anno prima dell'avvio ufficiale della PiC nella primavera del 2018.
La prima DGR del 2017 prevedeva la centralità dei Gestori organizzativi della PiC, delegata al Clinical Manager ospedaliero come referente dei cronici in sostituzione del generalista, e la complementare marginalizzazione clinico-assistenziale della MG, poi parzialmente corretta dalle successive DGR.
L’esperienza della PiC costituisce un punto di riferimento nel momento in cui il PNRR propone il rilancio della medicina del territorio, che la LR 22 ha recepito in toto con una chiara discontinuità rispetto al recente passato; il DM 77 ha creato le condizioni per il ritorno della PiC dal nosocomio al territorio, sede naturale delle cure e dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti).
Il volume propone un bilancio della riforma che riguarda la sola valutazione dell’implementazione, non essendo disponibili dati finali sull’impatto clinico-assistenziale nel primo triennio per l’interruzione del percorso nel biennio 2020-2021. Il testo fotografa la fase di transizione dalla prima PiC alla seconda PiC, scaturita dai cambiamenti introdotti alla fine del 2021 nella legislazione regionale che, a sua volta, ha recepito le novità del PNRR.
La parabola della prima PiC illustra in negativo e in modo esemplare i limiti delle politiche pubbliche confidenti nelle virtù della concorrenza sul quasi mercato e diffidenti verso la dimensione cooperativa ed integrativa tra servizi di I e II livello. L’esito della “tormentata” vicenda della riforma lombarda può essere di utile insegnamento nel momento in cui si mette mano al rilancio della medicina del territorio con l'introduzione degli standard per la futura rete sociosanitaria territoriale. Il testo si compone di 9 capitoli: il primo propone un inquadramento culturale multidimensionale dei problemi posti dalla gestione della cronicità.
I successivi entrano nello specifico dell’impostazione delle politiche regionali e nell’evoluzione delle riforme introdotte nell’ultimo decennio nel “laboratorio” lombardo. Il quinto capitolo espone lo sviluppo della PiC e gli esiti della sua implementazione nel triennio 2018-2020. Gli ultimi capitoli si focalizzano sulla valutazione in itinere, sulle dinamiche psicosociali e cognitive implicate negli esiti mentre il penultimo traccia un bilancio della riforma e propone alcuni spunti per la sua revisione anche in relazione alla Misura 6C1 del PNRR per la ristrutturazione della rete territoriale, resa operativa dal DM 77 del luglio 2022 sugli standard della rete sociosanitari. L’ultimo capitolo contiene la bozza di proposta di revisione della PiC, presentata alla commissione regionale per le cure primarie, parzialmente recepita dalla DGR 7758 sugli indirizzi di programmazione per il 2023.
