Ultimi dati ed evoluzione normativa della PiC: la regione stanzia 25 milioni per l'inserimento della riforma nell'AIR 2019

Si calcola che con il ritmo dell'incremento dei PAI dei primi 2 mesi dell'anno ne serviranno altri 6 per coinvolgere almeno 1 milione di cronici, vale a dire 1/3 dei pazienti potenzialmente arruolabili (Corriere della sera, venerdì 19 aprile 2019). Riuscirà l'AIR 2019 a risollevare le sorti della Presa in Carico (PiC) della cronicità in Lombardia? 

I dati delle adesioni dei pazienti parlano chiaro: a fine febbraio 2019 sono stati sottoscritti 211966 PAI rispetto ai 194.497 di fine 2018 - con un incremento di 17269 - pari al 7,5% degli oltre 3milioni di lombardi portatori di una o più condizioni croniche (meno 10mila PAI al mese rispetto ai 20mila preventivati). L’arruolamento è così distribuito tra le ATS della regione (tra parentesi la % di MMG partecipanti alla PiC): Milano 4% (32%), Insubria 11% (45%), Valtellina 13,4 (72%), Brianza 14% (72%), Bergamo 7% (57%), Brescia 4,3% (52%), Cremona e Mantova 7% (79%), Pavia 2% (32%). 

Ora la regione vorrebbe fare leva sull'AIR 2019, in fase di trattative sindacali, per introdurre un bonus di 4700 € a favore dei medici che parteciperanno alla PiC garantendo l'adesione minima del 30% dei pazienti in carico. Inoltre verrebbe ritoccata la tariffa per la compilazione del PAI, che passerebbe dagli attuali 10€ a 15 per ogni PAI.

Per finanziare l’accordo sindacale è previsto uno stanziamento di 25 milioni di €, risorse vincolate al raggiungimento di obiettivi considerati strategici. Non è chiaro se il bonus coinciderà con l’indennità di Governo Clinico (GC), prevista dall’ACN nazionale (3,08 €/assistito) o se si tratti di risorse aggiuntive rispetto a quelle già previste dalla Convenzione. Nel 2018 l'AIR prevedeva la corresponsione della quota di GC - per oltre 10 milioni di € su scala regionale - previa partecipazione ad uno dei due progetti regionali, relativi ai programmi di screening per Ca mammario e del colon oppure alla gestione del rischio cardiovascolare e alla promozione di corretti stili di vita. Fino ad ora l’incentivo di GC è stato erogato in due tranches con modalità diverse da un’ATS all’altra, ad esempio previa partecipazione a corsi di aggiornamento anche a distanza piuttosto che dopo il conferimento di dati sulla gestione delle patologie croniche.

Con questa base di proposte la regione tenta di risollevare l'andamento della PiC, a dir poco deludente, rispetto al cul de sac in cui si trova, principalmente a causa della latitanza dei Clinical Manager dei Gestori organizzativi. L’eventuale “riassorbimento” della PiC all’interno dell’AIR segnerebbe di fatto l’abbandono della politica dei due forni, vale a dire la possibilità per i pazienti di essere presi in carico dal Clinical Manager ospedaliero in alternativa (sostituzione) al MMG non aderente alla PiC (il 55% circa). 

L’AIR 2019 potrebbe archiviare definitivamente la PiC prima maniera, ovvero la Delibera di fine gennaio 2017 che prevedeva solo Gestori organizzati senza alcun ruolo per i MMG, in ossequio al principio del quasi mercato interno al SSR.

COMMENTO

Gli esiti empirici di un decennio di riforme della cronicità (CReG + PiC) dimostrano che

·                     non esiste intercambiabilità tra primo e secondo livello nella gestione della cronicità, come immaginavano i decisori regionali e come invece testimoniano le scelte opposte della gente, a conferma della relazione fiduciaria con il MMG;

·                     solo il MMG è in grado di attuare la PiC, grazie alla specificità del contesto sociorelazionale, epidemiologico e organizzativo territoriale;

·                     a differenza dei Clinical Manager dei Gestori ospedalieri, che hanno ricusato tale ruolo per la segmentazione dell'approccio specialistico d'organo.

Di conseguenza i criteri per una razionale, efficace ed appropriata gestione della cronicità sono:

•      separazione tra Gestore clinico (il MMG in integrazione con gli Specialisti nei casi complessi) e Gestore organizzativo (strutture accreditate per l'erogazione delle prestazioni previste da PDTA/PAI);
•          applicazione dei PDTA, senza necessità di PAI, ai pazienti cronici monopatologici o polipatologici in buon compenso, complianti alle cure e ai controlli, a basso rischio e/o senza complicanze (per la legge di Pareto l’80% della coorte di cronici è composta da ipertesi e/o dislipidemici e/o diabetici tipo II con o senza complicanze);
•          il PAI come detta il Piano Nazionale della Cronicità andrebbe riservato ai pazienti mono- o polipatologici complessi, fragili, disabili, con complicanze d’organo etc.. in gestione integrata con il II livello;
•          il PAI potrebbe essere tacitamente rinnovato annualmente, mentre andrebbe attivato in caso di complicanze o rivisto al bisogno, in presenza di significative modifiche del quadro clinico a prescindere dalla scadenza annuale;
•          per i pazienti mono- o polipatologici in PDTA senza PAI basterebbe prevedere il conferimento annuale dei principali indicatori di processo/esito compresi nel PDTA stesso;
•          la precondizione per il buon esito di tutto il processo di PiC è la drastica semplificazione di tutte le procedure informatiche, con trasferimento automatico degli indicatori dalla cartella clinica computerizzata del medico al sistema regionale di elaborazione dati.