Il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall'altro. Nel settembre 2021 all'indomani dell'approvazione del DM 77 le regioni avevano ipotizzato la soluzione del doppio canale, vale a dire la convivenza tra MMG convenzionati e dipendenti, riproposta dal DL Schillaci come soluzione per evitare che le Case della Comunità (CdC) restino senza medici.
Sulla base delle indicazioni del DM77, nel 2022 Agenas aveva elaborato un modello architettonico di riferimento per l'edificazione di nuove strutture, da implementare a livello regionale. Da allora tuttavia molte cose sono cambiate, a partire dal ridimensionamento del numero di CdC Hub, ed ora dalla necessità di ospitare nelle stesse i medici del ruolo unico a rapporto orario per la continuità assistenziale diurna (il debito orario dei convenzionati) e soprattutto per l'ingresso sul territorio dei MMG dipendenti, previsto dal DL Schillaci.
Quanti medici potranno esercitare nelle CdC, secondo le indicazioni di massima del Metaprogetto AGENAS? Il post tenta di dare una risposta a questo problema, al di là della contrapposizione tra convenzione e dipendenza, partendo dalle caratteristiche strutturali delle CdC, ovvero dal numero di studi disponibili per i professionisti dell'AP.
Le Case di Comunità. Il Metaprogetto Funzionale AGENAS
Nel metaprogetto AGENAS del 2022 sulle CdC è stato elaborato un diagramma schematico-funzionale per le CdC Hub e uno per le CdC Spoke. In entrambi i casi i diagrammi si riferiscono esclusivamente alle Aree Funzionali considerate obbligatorie: cure primarie, area specialista e assistenza di prossimità. Bisogna tenere conto che la proposta di AGENAS è un progetto ideale non sempre replicabile nei territori.
CDC HUB
Considerando le Aree funzionali Obbligatorie, la tipologia Hub può essere strutturata nelle seguenti
4 Macroaree (3 sanitarie ed una non sanitaria).
3 macro-aree sanitarie:
- Macro-area Specialistica con le Aree Funzionali: prelievi, diagnostica di base e ambulatori specialistici
- Macro-area Cure Primarie con l’omonima Area Funzionale
- Macro-area Assistenza di prossimità con le Aree Funzionali: assistenza medica H24; servizi infermieristici; punto unico di accesso (PUA); integrazione con i servizi sociali; assistenza domiciliare; servizi per la comunità
1 macroarea non sanitaria: Servizi Generali e Logistici composta da altre 3 Aree Funzionali che possono essere distribuite in diversi spazi all’interno della struttura.
Per l’Assistenza medica H24 è previsto un accesso autonomo nelle strutture ove sono garantiti i servizi medici H24/7 (accesso notturno, con una sala di attesa).
Di seguito viene proposto il diagramma schematico funzionale per la CdC Hub.
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Impostazione generale della CdC Hub con le aree funzionali considerate oobbligatorie |
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CdC Hub: area funzionale cure primarie |
CDC SPOKE
Considerando le Aree funzionali Obbligatorie, la tipologia Spoke può essere strutturata nelle seguenti
4 Macroaree (3 sanitarie ed una non sanitaria).
3 macro-aree sanitarie:
- Macro-area Specialistica con l’Area Funzionale ambulatori specialistici
- Macro-area Cure Primarie con l’omonima Area Funzionale
- Macro-area Assistenza di prossimità con le Aree Funzionali: assistenza medica H12; servizi infermieristici; punto unico di accesso (PUA); integrazione con i servizi sociali; assistenza domiciliare; servizi per la comunità.
1 macroarea non sanitaria Servizi Generali e Logistici comprende 3 Aree Funzionali che possono essere distribuite in diversi spazi all’interno della stessa struttura.
Di seguito viene proposto il diagramma schematico funzionale per la CdC Spoke: a differenza delle CdC Hub nelle Spoke non è precisato il numero di ambulatori previsti per MMG/PLS.
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Impostazione generale della CdC Spoke con le aree funzionali considerate obbligatorie |
CARATTERISTICHE GENERALI DELLE CdC HUB E SPOKE
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Dimensionamenti della CdC Hub a seconda della tipologia di intervento |
Dimensionamenti della CdC Spoke a seconda della tipologia di intervento
Dimensionamenti della CdC Spoke a seconda della tipologia di intervento
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Dimensionamento minimo delle CdC secondo i livelli di complessità |
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Numero minimo di locali operativi per CdC Hub e CdC Spoke (ambulatori, studi medici, sale di trattamento, ecc.) |
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Su una CdC Hub da 45-55mila residenti insistono 2 AFT con una quarantina di operatori sanitari dell'AP, tra MMG, MCA, PLS e Infermieri di Comunità, a cui si aggiungeranno i MMG dipendenti. Inoltre bisogna tener conto che buona parte dei MMG/PLS è dotata di una propria organizzazione, composta da infermieri e/o personale di segretaria, o operano in medicine di gruppo strutturate come le UCCP introdotte dalla riforma Balduzzi.
Caratteristiche delle strutture (superficie totale e locali)
- Hub: 800/900 mq, 24 locali
- Spoke: 500/600 mq, 14 locali
Percentuale della superficie occupata
- Cure specialistiche: Hub 30%; Spoke 17,5%
- Cure primarie: Hub 30%; Spoke 35%
- Assistenza di prossimità: Hub 25%; Spoke 27,5%
Nel metaprogetto AGENAS i locali a disposizione dei professionisti delle cure primarie negli Hub sono 6 (2 per MMG, 2 per PLS e 2 per gli IfeC): nell'ipotesi di riforma del DL Schillaci questi locali saranno saranno destinati prioritariamente ai futuri MMG dipendenti per funzioni organizzative e cliniche, alla continuità assistenziale diurna e alle iniziative di prevenzione da svolgere durante il debito orario. In pratica gli studi a disposizione nelle CdC Hub saranno appena sufficienti per ospitare prioritariamente i dipendenti e per il turn-over dei convenzionati con debito orario.
Verosimilmente anche negli Spoke non vi saranno locali disponibili per i MMG/PLS a ciclo di scelta. A differenza degli Hub, nel progetto di CdC Spoke non è specificato il numero di studi destinati ai MMG/PLS; stando agli standard infrastrutturali indicati nel documento (metri quadrati, numero di locali e percentuali attribuite alle varie aree) gli studi per i MMG non saranno molto superiore a quelli degli Hub, mentre saranno forse adeguati quelli per i PLS e gli IFeC, visto il loro numero nettamente inferiore.
Nelle piante degli Hub e degli Spoke non sono previsti spazi per i collaboratori infermieristici e /o segretariali, che sono parte integrante di una efficiente MG. Anche le forme organizzative della Balduzzi - AFT, UCCP o medicine di gruppo integrate - non sembrano compatibili con la configurazione architettonica standard delle CdC.
Anche ammettendo che in un locale si alternino 2/3 MMG a ciclo di scelta al giorno, negli Spoke potranno esercitare un esiguo numero dei medici che gravitano sulla CdC, e saranno in prevalenza coloro che esercitano nel comune dove ha sede la struttura; anche perchè dovranno condividere i locali con i medici del debito orario e con i colleghi dipendenti, che utilizzeranno prioritariamente gli studi.
In pratica l'attività a ciclo di scelta è esclusa dagli Hub e verosimilmente anche dagli Spoke, ad eccezione di una presenza simbolica, per due motivi convergenti: un problema di spazi fisici inadeguati e una scelta organizzativa di fondo a favore della fungibilità del rapporto orario, sia convenzionato che dipendente.
In sostanza la stragrande maggioranza dei MMG a ciclo di scelta continuerà a svolgere la propria attività professionale in altre sedi, come medicine di gruppo più o meno organizzate e studi singoli spari su territorio a bassa densità demografica, come le zone interne disagiate della pianura, collina e della montagia in via di spopolamento.
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