Case ed ospedali di comunità possono ridurre gli accessi inappropriati al PS?

Dall’ultima decade del secolo scorso il PS è stato protagonista di una radicale metamorfosi organizzativa: sulla spinta della transizione dall'acuzie infettiva alla cronicità degenerativa il PS è evoluto da luogo di prima assistenza/soccorso in struttura d’offerta diagnostico-terapeutica per fronteggiare l'afflusso di pazienti polipatologici fragili, problema aggravato dalla riduzione dei posti letto dedicati a questo target assistenziale: come hanno evidenziato Savioli e colleghi, a commento della loro ricerca del 2023, le pratiche dell’emergenza sanitaria sono evolute da ‘ricoverare per curare’ a ‘curare per ammettere’. 

NUOVO ACN. Cosa cambia con il ruolo unico? Effetti attesi, collaterali e inattesi

La principale novità è l'applicazione pratica del Ruolo Unico dell'Assistenza Primaria, già introdotto dall'ACN 2016-2018 in ottemperanza della riforma Balduzzi, ovvero l'inquadramento comune di tutti i medici sia che abbiano in carico un certo numero di pazienti, cioè a ciclo di scelta/revoca come il MMG, sia che lavorino a rapporto orario come i medici di Continuità Assistenziale. Tutti i medici dell'AP saranno inseriti in un'unica AFT o UCCP nella zona in cui operano. 

Rientrano nel ruolo unico (si veda il PS) medici di MG, di CA, della medicina dei servizi, dell'Emergenza Sanitaria e penitenziaria; il ruolo unico era già stato introdotto con il precedente ACN e con il nuovo accordo vengono precisati gli aspetti pratici, le compatibilità e la modulazione normativa tra l'assistenza a ciclo di scelta e quella ad attività oraria. Per tutte le categorie professionali è previsto un certo numero di ore di lavoro da svolgere presso una struttura pubblica (debito orario) come il Distretto Sanitario, Casa od Ospedale di Comunità, sede di Continuità assistenziale etc.. Per i medici con doppio incarico il debito orario varia in funzione del numero di assistiti in carico come riporta l'articolo 38, a partire dal tetto di 38 ore per il medico di CA con 400 assistiti fino alle 6 ore per il MMG con 1200-1500 scelte. Cosa cambia rispetto al passato? 

Per il medico di CA che inizia l'attività in MG sul territorio cambia poco, visto che anche prima vi era compatibilità tra l'impegno orario e l'attività a ciclo di scelta fino a 650 assistiti in carico. Invece con il ruolo unico, per chi supera la soglia dei 400 pazienti, diventa obbligatorio mantenere alcune ore in CA o in altre attività ambulatoriali orarie all'interno di un'unica AFT. 

 

Il cambiamento è più significativo per chi in futuro supererà le 1200 scelte e per coloro che in modo opzionale dal 2025 accetteranno il massimale a 1800 nelle zone in cui vi è una carenza assistenziale. Per questi ultimi è prevista l'apertura di 18 ore oltre al debito orario. Sarebbe stato logico, visto l'impegno assistenziale, un dimezzamento del debito per chi accetterà di incrementare il massimale.

Dal 2025 i nuovi inseriti, cui verranno informalmente attribuiti pazienti oltre il massimale, saranno tenuti a svolgere altre 6 ore di attività ambulatoriale in una struttura. Per gli attuali ultra massimalisti è previsto il blocco delle nuove scelte oltre le 1500, limite che attualmente viene spesso superato negli ambiti in cui vengono attribuiti di default pazienti rimasti senza medico. Il rapporto ottimale viene fissato a 1200 residenti, l'ambito territoriale comprende almeno 7000 residenti, dal 2025 l'incarico viene conferito in una sola azienda, comporta il tempo pieno con progressiva modulazione dell'attività su ciclo di scelta e su base oraria e l'articolo 38 sul mssimale dispone che "i compensi sono corrisposti fino al massimale cui al comma 1 (1500 scelte), fatto salvo quanto previsto al comma 2 (massimale di 1800 solo per chi dispone di collaboratori), o massimale individuale derivante da autolimitazione di cui al comma 5 (1200 scelte). Le scelte di cui al comma 3 sono retribuite nel limite indicato".

Dal 2025 pochi neo inseriti saranno propensi ad arrivare al tetto di 1800 assistiti, lavorando anche sei ore in un distretto oltre alle 18 dovute per l'incremento di 300 scelte, visto che il beneficio economico sarà annullato dal debito orario. La prospettiva è quella di una riduzione dei medici disponibili sul territorio ad acquisire pazienti rimasti senza assistenza; riguardo ai massimalisti in attività sembra confermato che saranno esonerati del debito orario di 6 ore che toccherà quindi solo ai giovani che verranno incaricati dal 2025. Una differenza di condizioni normative e di carico di lavoro non di poco conto che, se confermata, potrebbe innescare un contrasto generazionale e probabili azioni giudiziarie.

Nel comunicato sindacale a commento della firma si afferma che l'ACN ha risolto alcune problematiche riguardo alla femminilizzazione della professione; tuttavia poche colleghe, che già ora incontrano difficoltà per conciliare il lavoro e la famiglia, saranno favorevoli in futuro ad accettare un incarico che comporterà altre 6 ore di lavoro oltre a quelle canoniche in una Casa della comunità o in distretto, con un aggravio professionale in aggiunta al normale carico di lavoro del massimalista.

E' strano che le due controparti non abbiano considerato il potenziale impatto di queste discrepanze normative e le conseguenze a livello sistemico per una categoria già in sofferenza, nel senso di un minore appeal della professione sui neo laureati, specie donne, e di un'ulteriore carenza di medici sul territorio.

Il rompicapo degli accessi impropri in PS: Assistenza Primaria e strutture territoriali sono un'alternativa al PS?

Quello degli accessi inappropriati al PS dei codici minori - per il 15-20% bianchi e per il 50% circa verdi - è un vero rompicapo organizzativo di non facile soluzione, che accomuna tutti i servizi sanitari del continente, ai limiti del compito impossibile. Il nodo problematico attiene all’autopresentazione dei 3/4 circa degli assistiti che al triage non presentano disturbi riconducibili ad un codice “maggiore”. 

Passaggio alla dipendenza e specializzazione (II): quadro economico-politico e tendenze sistemiche

Nel documento di posizione sulla dirigenza medica manca una valutazione degli aspetti economici della proposta e sulla fattibilità in relazione ai precedenti tentativi di riforma. E’ comprensibile che un gruppo di lavoro composto da MMG non si addentri nei dettagli finanziari; tuttavia un progetto di tale complessità non può non tener conto del quadro politico ed economico-sociale sistemico, se ha l'ambizione di entrate nell'agenda pubblica per arrivare alla realizzazione (al link la prima parte). 

Passaggio alla dipendenza e specializzazione (I): benefici, rischi ed ostacoli

E’ stato diffuso il documento di posizione sulla dirigenza medica, frutto di un gruppo di lavoro composto da una quindicina di MMG, che ripropone due radicali cambiamenti per le cure primarie: la specializzazione universitaria e il passaggio dalla convenzione al rapporto di subordinazione gerarchica nella PA.

Il dibattito sulla crisi delle scuole di specializzazione

Il periodico Brescia Medica dell'ordine provinciale ha organizzato un dibattito tra i professori universitari della locale facoltà di medicina sulle scelte dei neo-laureati al concorso autunnale per l'accesso alle specializzazioni. Come si ricorderà molte scuole hanno registrato un significativo calo delle domande, che per alcune discipline ha superato il 50%.

Al link il Forum/ La crisi delle Scuole di Specializzazione in Medicina

Come contenere i codici bianchi in PS? La difficile gestione dell'incertezza, dalle case della comunità ai CAU

Il MMG secondo la vulgata mediatica sarebbe responsabile del 50% di codici bianchi afferenti al PS, che non gestisce in prima persona e che di conseguenza affollano le sale d’attesa. In realtà nei 3/4 dei casi i codici minori si auto presentano in PS senza la preventiva consultazione del medico curante e non è certo possibile impedire che lo facciano di propria iniziativa.

Per ogni problema complesso, come il sovraffollamento del PS, c’è una soluzione semplice, ma è sbagliata!

Puntualmente al culmine dell’ondata influenzale invernale scoppiano le polemiche mediatiche sul sovraffollamento dei Pronto Soccorso che vedono il MMG sul banco degli imputati mentre gli osservatori più avveduti sono concordi nella corretta “diagnosi” del problema.

Al via la riforma dell'Emergenza Sanitaria in Lombardia con la Centrale Medica Integrata

Nel 2024 entra nella fase operativa la riforma dell'Emeregenza sanitaria approvata dalla regione Lombardia a luglio 2023, ovvero il progetto di Centrale Medica Integrata (CMI), già sperimentata nell’ATS di Milano nella sede della SOREU (Sala operativa regionale emergenza-urgenza). Nel 2022 sono stati registrati quasi 3,5 milioni gli accessi ai servizi di PS della Regione il 76,8 % dei quali erano Codici minori cioeè bianchi o verdi (fonte Agenzia regionale emergenza urgenza). 

Effetti paradossali e perversi della medicina amministrata: i Piani Terapeutici sono al capolinea?

Dopo aver imboccato due anni or sono un opprimente tunnel che sembrava senza uscita ora si intravvede il lumicino del suo sbocco all’aria aperta. Mi riferisco ai Piani Terapeutici (PT) per le Note AIFA n. 97 (farmaci AVK e NAO/DOAC) e n.100 (farmaci Inibitori SGLT2, agonisti recettoriali GLP1, Inibitori DPP4) varati nell’autunno 2021 nel pieno dell’orribile biennio pandemico. 

La regione Lombardia con Nota G1.2023. 0049145 del 05/12/2023, ha disposto la proroga fino al 31 gennaio 2025 per tutti i PT delle suddette Note (al PS il testo completo). I Piani elettronici vengono praticamente messi in mora dalla regione al fine di “alleggerire l’attività amministrativa a carico dei medici prescrittori, senza venir meno all’appropriatezza prescrittiva e alla sicurezza delle terapie, ha dato le seguenti indicazioni” e “in attesa che AIFA intervenga nella semplificazione della gestione dei PT”.