Una modesta proposta per razionalizzare le liste d'attesa e migliorare l'appropriatezza temporale

E’ di pochi giorni fa la notizia che il 40% circa dei pensionati a, causa delle lunghe liste d’attesa e delle ristrettezze economiche per visite ed esami ed esami “privati”, rinuncia a curarsi. Uno degli obiettivi della lista ministeriale di esami sottoposti a criteri di appropriatezza è il contenimento della medicina difensiva e quindi indirettamente anche delle liste d’attesa. Infine in un recente convegno specialistico un collega si lamentava del fatto che il proprio servizio aveva in questi giorni inaugurato l’agenda degli appuntamenti del 2017! Da un decennio si moltiplicano le iniziative per contenere il fenomeno, ormai divenuto patologico, di liste d’attesa per visite specialistiche ed esami divenute insostenibili per gli assistiti e per l’immagine del SSN.

Uno dei primi tentativi fù l’introduzione del cosiddetto “bollino verde”, nato una quindicina di anni fa in Lombardia, per instradare in una corsia preferenziale le cosiddette “urgenze differibili”. Ben presto però anche il bollino verde è stato utilizzato per scopi non previsti dagli amministratori della sanità pubblica. In origine l’obiettivo della regione era di offrire un’alternativa agli accessi impropri al PS, onde contenere il sovraccarico delle strutture di emergenza/urgenza:  grazie all’apposizione del fatidico adesivo verde da parte del medico di MG la prestazione diagnostica o specialistica poteva essere deviata sulle strutture ambulatoriali ordinarie, che erano tenute a soddisfarla entro 72 ore dalla prenotazione. 

Con il passare del tempo uno strumento indirizzato a migliorare l’appropriatezza clinico-organizzativa e si è trasformato in un grimmaldello per aggirare le liste d'attesa infinite, in situazioni che nulla hanno di urgente dal punto di vista clinico. Il fenomeno era già emerso dai dati di una piccola ricerca in MG pubblicata dalla rivista Occhio Clinico una decina di anni fa, che aveva dimostrato come la decisione di utilizzare il bollino verde fosse in molti casi indotta dagli assistiti - e non decisa autonomamente dal Medico per motivazioni cliniche - per by-passare liste d’attesa esorbitanti, talvolta anche su  “suggerimento” dal personale amministrativo addetto alla prenotazione.

La vicenda del “bollino verde” è un esempio paradigmatico di effetto collaterale e delle conseguenze inintenzionali  di una deliberazioni finalizzata originariamente a raggiungere bel altro obiettivo pratico. Con il passare degli anni la situazione è diventata ingestibile per molte strutture, tant’è che in alcuni casi in i CUP non procedono alla prenotazione delle “urgenze differibili” per eccesso di richieste ed anche i tempi di erogazione di queste prestazioni sono ormai fuori controllo.

Come rimediare agli effetti “perversi” del bollino verde e ridurre lo squilibrio tra domanda ed offerta di prestazioni ambulatoriali? Una sorta di legge “ferrea” del pensiero sistemico indica la strada per una regolazione razionale dei rapporti tra un sistema, come quello sanitario, e il suo ambiente, nel segno della ricomposizione tra la domanda di prestazioni e l’offerta organizzativa: la legge della varietà necessaria o indispensabile (o legge di Ashby, risalente agli anni cinquanta).

Nulla di astruso: la legge della varietà necessaria dice che un buon sistema di regolazione deve possedere un repertorio di parametri che sia quanto più possibile vario e funzionale alla corrispondente varietà dei possibili stati dell’ambiente a cui si rapporta. Ad esempio per mantenere un microclima stabile e costante in un appartamento è necessario di un sistema di regolazione della temperatura, umidità, polveri, inquinanti etc… che vari in relazione alle continue modificazioni del clima dell’ambiente esterno in ogni stagione, giorno per giorno, ora per ora ed anche stanza per stanza. 

Ashby in estrema sintesi sostiene che una certa quantità di varietà è necessaria se un sistema vuole adattarsi ai cambiamenti e, nel caso dell’organizzazione, alle richieste o alle “perturbazioni” del proprio ambiente.  Non è difficile applicare questo intuitivo principio alle dinamiche della domanda/offerta di prestazioni specialistiche in sanità. Ad esempio le richieste di visite specialistiche possono essere classificate due grandi categorie: la prima visita con vari gradi di celerità (urgente, urgente differibili entro alcuni giorni, o alcune settimane/mesi) e le visite di controllo (da eseguire dopo un ricovero o una prima visita, nell’arco di settimane o mesi fino 12-18). 

Ebbene per risolvere parzialmente il problema dell’uso improprio del bollino verde e migliorare nel contempo l’appropriatezza temporale delle prestazioni servirebbe, nello spirito della legge della varietà necessaria, almeno tre distinti canali di prenotazione:

• il bollino “verde” vigente, con tempi inferiori degli attuali ad esempio  48 ore, da riservare esclusivamente situazioni cliniche effettivamente urgenti differibili e non per by-passare una lunga lista d’attesa;
• un bollino di altro colore (azzurro?) di carattere clinico-organizzativo, specie per le prime visite e per tutte le situazioni in cui una lunga attesa sia giudicata inappropriata, che garantisca l’espletazione della prestazione entro 10-15 giorni lavorativi;
• la tradizionale lista d’attesa con tempi lunghi e variabili, riservata ai controlli clinico-strumentali di medio-lungo periodo (4-12 mesi) in funzione della tipologia della prestazione e dell’offerta della struttura.

In tal modo una parte degli attuali codici bianchi/verdi del PS potrebbe essere soddisfatta dal bolino verde, mentre buona parte dei bollini verdi impropriamente utilizzati potrebbe finire nella seconda lista d’attesa, favorendo una razionalizzazione complessiva dei tempi di esecuzione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali.