Commento e considerazioni sulla delibera lombarda per la "presa in carico" della cronicità (I° parte)

Il concetto di presa in carico non è certo inedito per la MG, ma è parte integrante e qualificante della pratica professionale sul territorio. Già nel momento della scelta del medico di MG l'assistito viene di fatto preso in carico dal generalista, l'unico che può assicurare la continuità dell'assistenza primaria, spesso per decenni. La presa in carico del MMG non è un atto isolato ma equivale all'inizio di una relazione fiduciaria e personalizzata con ogni assistito, e a maggiora ragione con i portatori di una o più condizioni croniche, e ha una doppia valenza “orizzontale”:

• prima di tutto il generalista si incarica di assistere ogni nuovo iscritto in modo trasversale, globale e a 360 gradi, cioè come persona nella sua interezza bio-psico-sociale e culturale, a prescindere dalla dimensione specialistica, integrando le problematiche cliniche e le patologie d'organo o apparato in una visione non settoriale, interattiva, sistemica e multidimensionale;
• nella seconda accezione la presa in carico “orizzontale” è connotata in senso temporale, vale a dire nella continuità della gestione sul lungo periodo delle vicende fisio-patologiche che contraddistinguono il ciclo di vita dell'individuo, favorendo l'adattamento del soggetto alle vicissitudini del percorso biologico e psico-sociale individuale e familiare.

La presa in carico, nel senso “olistico” e longitudinale sopra delineato, viene da sempre attuata dalle cure primarie, a differenza dell'approccio verticale ed episodico della tecnomedicina specialistica, e si concretizza in una stabile relazione medico-assistito, nella continuità delle cure, nella personalizzazione dell'approccio clinico, nella proattività comunicativa ed educativa, nella raccolta delle informazioni anamnestiche familiari e personali, nella compilazione e aggiornamento continuo della scheda sanitaria e nella tenuta del diario clinico, atti indispensabili e qualificanti per seguire accuratamente l'evoluzione della storia individuale. 

Questo modello gestionale è la premessa e la conditio sine qua non per assicurare un'efficace ed appropriata gestione clinica e del rapporto con assistiti affetti da una o più condizioni croniche, che si distinguono per il lungo decorso temporale e per la multimorbilità, che fa di ogni “cronico” un caso unico e a sé. La proattività è connaturata nelle pratiche dell'assistenza primaria verso i cronici, nel significato che ne da la psicologia organizzativa: una modalità anticipatoria, orientata al cambiamento e all'auto-iniziativa, per agire in anticipo rispetto ad una situazione futura piuttosto che reagire, per prendere il controllo e far accadere le cose piuttosto che adattarsi a una situazione o attendere che qualcosa accada. 

La naturale “vocazione” della MG alla presa in carico globale e proattiva si realizza da sempre in modo informale ma sostanziale, con l'adattamento delle modalità organizzative dell'assistenza al contesto epidemiologico, con una medicina d'iniziativa che tiene conto delle vicende personali del singolo paziente e del suo nucleo familiare. Insomma è iscritta da sempre nel codice genetico della MG la vocazione e l'attitudine a “mettersi a “fianco” del paziente, accompagnandolo ed indirizzandolo, in una logica di unica responsabilità di presa in carico rispetto ad una molteplicità di attività e servizi”. Da sempre una certo modello di MG si fa carico programmaticamente di questo compito, in sintonia con le linee guida generali del Piano Nazionale della Cronicita (si veda il PS) mentre chi non lo assolve con tale spirito si auto-condanna alla residualità.

Ciò vale ancor di più per l'assistenza ai portatori di una o più condizioni croniche, che sono oggetto dei Percorsi Diagnostico-Terapeutici ed Assistenziali ormai diffusi in ogni azienda sanitaria locale. Fino ad ora i PDTA sono stati applicati informalmente, adattandoli alle varie situazioni ed ai diversi decorsi grazie all'atteggiamento proattivo del MMG. Le indicazioni generali dei PDTA non sono valide e applicate in modo standardizzato ad ogni assistito, ma vanno interpretate e personalizzate in relazione alle condizioni contingenti e all'evoluzione funzionale della patologa. 

Il PDTA fornisce una gamma di scenari clinici e decisionali che non possono essere applicati a priori a tutti i pazienti, ma rappresentano delle cornici decisionali a cui fare riferimento per affrontare la variabilità individuale e del decorso della patologia, in risposta e complicanze, comorbilità intercorrenti, sovrapposizioni di altre patologie, instabilità clinica, variazioni fisiologiche etc.. La presa in carico non quindi è un'azione puntiforme, che si esaurisce con la definizione a priori di un pacchetto di prestazioni ad hoc, ma un processo continuo di reciproco adattamento e co-evoluzione tra medico e assistito, per prevenire complicanze e ridurre l'impatto della patologia sulla vita.

L'esempio paradigmatico è quello del diabete mellito tipo II scompensato, ad esempio come conseguenza di un'infezione: a seguito di episodio acuto, dall'influenza alla pielite, può essere necessaria l'intensificazione della terapia, ad esempio introducendo l'insulinica, e del monitoraggio clinico-laboratoristico per alcune settimane o mesi, fino al recupero dell'equilibrio metabolico, eventualmente ricorrendo anche alla consulenza specialistica o al momentaneo passaggio in cura presso il centro diabetologico. La presa in carico consiste in un atto prescrittivo isolato a priori, ma è percorso di adattamento e personalizzazione delle cure, in particolare per quanto riguarda i suggerimenti comportamentali ed educazionali, gli stili e le abitudini di vita, le prescrizioni di accertamenti e di terapie, segnatamente farmacologiche etc.

Grazie all'applicazione flessibile e proattiva dei PDTA è stato possibile documentare quantità e qualità degli interventi clinici attuati dai medici di MG che hanno aderito, a partire dal 2005, al progetto di Governo Clinico delle patologie croniche dell'ATS (ex ASL) di Brescia, a cui partecipa stabilmente oltre l'80% dei circa 700 generalisti della provincia ( https://www.ats-brescia.it/bin/index.php?id=317 ). Questi risultati sono stati raggiunti in modo informale, senza la necessità di particolari incombenze burocratiche, semplicemente applicando in modo personalizzato i PDTA e registrando sistematicamente le informazioni generate durante la quotidiana attività assistenziale; il processo avviato una dozzina di anni fa ha consentito di raccogliere, in modo coordinato e collettivo, una notevole mole di dati sull'evoluzione delle coorti di pazienti cronici, esempio unico del suo genere nel panorama sanitario nazionale.

Infine per quanto riguarda la categorizzazione dei cronici in tre livelli di complessità in funzione delle patologie associate e dei conseguenti bisogni assistenziali, appare riduttivo i criterio dell'abbinamento di 2 o più patologie, individuate con metodi statistici e non con una valutazione clinico-funzionale globale. Nella pratica anche il soggetto portatore di una singola condizione cronica, a cui si associano altre condizioni non comprese nell'elenco delle 11 patologie previste dalla Delibera, può richiedere un numero elevato di accessi ambulatoriali o domiciliari, per una complessità e una condizione di fragilità sociosanitaria di grado medio-alto. Ma soprattutto non è affatto detto che il portatore di tre condizioni croniche - come il "tipico" iperteso, diabetico tipo II con iniziale IRC o scompenso cardiaco/rivascolarizzazione miocardica - appartenga necessariamente alla classe 1 o debba essere seguito a domicilio.

COMMENTO E CONCLUSIONI. Il documento sulla presa in carico propone un obiettivo programmatico: superare la logica della mera razionalizzazione e regolamentazione dell'offerta verso una maggiore proattività dei servizi integrati nel percorso di presa in carico e gestione della cronicità, nel senso della medicina di iniziativa. Questa esigenza presuppone una rappresentazione rigida della relazione tra domanda ed offerta in sanità, tipica della prospettiva ospedaliera, per cui l'offerta “risponde” in modo specifico e specializzato ad una domanda, dopo averla filtrata e codificata, secondo schemi standard e routine organizzative. In realtà sul territorio la relazione domanda-offerta di prestazioni è da sempre più dinamica, interattiva e sfaccettata. 

Così l'assisto può indurre direttamente una prestazione con una richiesta esplicita di accertamenti a prescindere da un disturbo (la tipica esigenza di “fare tutti gli esami”) e così pure il medico, indipenden-temente dalla domanda esplicita o da un disturbo lamentato dall'assistito, può proporre e prescrivere accertamenti in presenza di una condizione di rischio o di una patologia cronica conclamata (i follow-up periodici previsti dai PDTA), ad esempio durante una visita ambulatoriale per una certificazione od in occasione di una prescrizione ripetitiva di farmaci. Questa diversa configurazione della dinamica tra domanda ed offerta caratterizza da sempre le cure primarie ed è il presupposto della medicina di iniziativa ed opportunità e della puntuale applicazione proattiva dei PDTA in MG.

Piano Nazionale per la Cronicità: ELEMENTI COMUNI AI MODELLI REGIONALI PER LA PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CRONICI

1)La necessità di superare la frammentazione dell’assistenza sanitaria nel territorio. Da questo punto di vista, uno degli aspetti su cui ricercatori, operatori e decisori nel settore della sanità hanno posto molta attenzione nel corso degli ultimi anni è la continuità dell’assistenza, che permette una risposta adeguata, in termini di efficacia dell’assistenza, efficienza gestionale e appropriatezza, soprattutto per il trattamento di tutti quei pazienti affetti da patologie in cui la presenza di situazioni di comorbilità, fragilità e non autosufficienza richiede l’adozione di un approccio integrato e multidisciplinare.

2) L’adozione di modalità operative per favorire il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva” da parte della medicina generale, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia.

3) Una assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale, riprendendo anche le indicazioni sulla caratterizzazione delle cure che sono alla base dei flussi dell’assistenza territoriale e, ove utilizzabili, dell’assistenza socio-assistenziale

4) Il riconoscimento che l’assistenza primaria rappresenta il punto centrale (hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema, con un ruolo cardine svolto dal distretto. Il distretto rappresenta l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento rilevata dai professionisti, e riveste un ruolo di tutela e programmazione. Importante è che ci sia un ruolo di governance, intesa come cornice organizzativa e gestionale, chiaro ed esplicito, sia a livello regionale che aziendale.

5) Una maggiore caratterizzazione e definizione delle funzioni delle diverse figure professionali, mediche e non, a partire dalla figura centrale del Medico di medicina generale (MMG).

6) La possibilità di definire sedi fisiche di prossimità sul territorio per l’accesso e l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione di pazienti cronici.

7) La presenza di sistemi informativi evoluti in grado di leggere i percorsi diagnostico terapeutici

assistenziali (PDTA) al fine di monitorare e valutare l’assistenza erogata al paziente cronico.

8) L’utilizzo di linee guida in grado di tener conto della comorbilità e della complessità assistenziale. Risulta fondamentale, infatti: integrare le linee guida basate sull’evidenza con le attività cliniche quotidiane; condividere le linee guida basate sull’evidenza e le informazioni con i pazienti per incoraggiare la loro partecipazione; utilizzare metodi di insegnamento efficaci.

9) L’integrazione socio-sanitaria e team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo,

mediante integrazione tra MMG, infermieri, specialisti, altre professioni sanitarie e sociali in grado di

prendersi carico di gruppi di popolazione e di garantire loro una continuità assistenziale integrata. Ciò

comporta una diversa organizzazione della medicina generale, basata su modelli che privilegiano l’attività in associazione (Aggregazioni Funzionali Territoriali – AFT – e Unità Complesse di Cure Primarie – UCCP – come previste dalla Legge n.189 del 2012 e dal Patto per la Salute 2014-2016);

10) L’investimento su auto-gestione ed empowerment in modo da aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi. Le evidenze scientifiche dimostrano che i malati cronici, quando ricevono un trattamento integrato e un supporto al self-management e al follow-up, migliorano e ricorrono meno all’assistenza ospedaliera.

11) L’uniformità ed equità di assistenza ai cittadini. Il punto è di particolare rilievo in quanto i diversi modelli organizzativi regionali dovrebbero tenere conto della difficoltà di accesso alle cure da parte dei cittadini. Si tratta di un sistema in evoluzione che richiede una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali.