La parte più innovativa dell'ACN 2016-2018 è senza dubbio quella che introduce e disciplina le forme organizzative previste dalla riforma Balduzzi alla fine del 2012 e rimaste sulla carta per ben 10 anni. Solo questo fatto dimostra quale livello di disinteresse abbia caratterizzato le politiche pubbliche nell'ultimo decennio. Di seguito sono riportati alcuni passi relativi alle Aggregazioni Funzionali Territoriale che della due forme organizzative della Balduzzi è quella di maggiore impatto e di facile implementazione, se non altro perchè non richiede particolari risorse e perchè potrebbe essere uno strumento chiave per l'attuazione delle missione 6 del PNRR dedicata alle Case della Comunità.
L'ACN attribuisce alle AFT due distinte funzioni vale a dire
- la condivisione di percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, secondo quanto previsto all’articolo 8 del presente Accordo
- l’assistenza per l’intero arco della giornata e per sette giorni alla settimana ad una popolazione non superiore a 30.000 abitanti coinvolgendo tutti i medici del ruolo unico di assistenza primaria operanti sia a ciclo di scelta che su base oraria, vale a dire MMG e MCA
La prima parte è tratta pari pari dal testo della Balduzzi mentre la funzione assistenziale non è compresa nella riforma del 2012 e delle due è anche la meno convincente, come dimostra l'esperienza delle associazioni della MG operanti da oltre vent'anni che hanno inciso pochissimo sull'assistenza alla popolazione. Nel testo non vi sono riferimenti espliciti al PNRR ma è chiaro che l'impianto normativo ha come contesto pratico la ristrutturazione della medicina territoriale promossa dalla Missione 6 del recovery found italiano nel quinquennio 2022-2026. Di fatto con il PNRR si darà completa attuazione della riforma Balduzzi, dopo un decennio di vacanza contrattuale e normativa dalla sua entrata in vigore nel 2012.
Notevole sarà l'impatto anche a livello regionale lombardo, dove le future AFT potranno costituire lo strumento organizzativo per promuovere quella comunità professionale di formazione sul campo ed intervento incaricata di gestire la Presa in Carico della cronicità, in sostituzione dei Gestori organizzativi della cronicità dopo il fallimento della riforma del 2017 (si veda il post: https://curprim.blogspot.com/2022/01/buon-compleanno-pic-ebuona-pensione.html ).
In Lombardia le future AFT sono destinate a sostituire e assorbire i CRT, attivati nell'autunno del 2020 per coordinare l'assistenza sul territorio alla pandemia; sarà così attuata finalmente una legge dello stato misconosciuta per un decennio in nome del "dogma" del quasi mercato, che metteva in concorrenza le cure primarie con quelle ospedaliera per la presa in carico della cronicità. Insomma con questo ACN e con il PNRR vi sono le premesse per archiviare un decennio di policy regionali all'insegna della marginalizzazione della MG e per innescare processi di innovazione e di recupero di un ruolo mortificato da scelte improvvide e sbagliate.
ART. 8. ISTITUZIONE DELLE FORME ORGANIZZATIVE
Le Regioni, entro sei mesi dall’entrata in vigore del presente Accordo, definiscono ai sensi della normativa vigente gli atti di programmazione volti a istituire forme organizzative monoprofessionali (AFT) e le modalità di partecipazione dei medici alle forme organizzative multiprofessionali, osservando i seguenti criteri generali:
a) istituzione delle AFT in tutto il territorio regionale;
b) istituzione di forme organizzative multiprofessionali tenendo conto delle caratteristiche territoriali e demografiche, salvaguardando il principio dell’equità di accesso alle cure anche attraverso una gradualità della complessità organizzativa;
c) realizzazione del collegamento funzionale tra AFT e forme organizzative multiprofessionali tramite idonei sistemi informatici e informativi
La attuazione di quanto previsto dal precedente comma deve avvenire a seguito dei nuovi Accordi Integrativi Regionali da perfezionarsi entro dodici mesi decorrenti dalla definizione degli atti di programmazione di cui al comma 2.
ART. 29 – CARATTERISTICHE GENERALI DELLE AGGREGAZIONI FUNZIONALI
TERRITORIALI (AFT).
1. Le AFT, di cui all’articolo 1 del D.L. 13 settembre 2012, n. 158 convertito, con modificazioni, nella
L. 8 novembre 2012, n. 189, sono forme organizzative monoprofessionali che perseguono obiettivi di salute e di attività definiti dall’Azienda, secondo un modello-tipo coerente con i contenuti dell'ACN e definito dalla Regione.
2. Le AFT condividono percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, secondo quanto previsto all’articolo 8 del presente Accordo.
3. La AFT garantisce l’assistenza per l’intero arco della giornata e per sette giorni alla settimana ad
una popolazione non superiore a 30.000 abitanti, fermo restando le esigenze legate alle aree ad alta densità abitativa, ed è costituita da medici del ruolo unico di assistenza primaria operanti sia a ciclo di scelta che su base oraria.
4. L’istituzione della AFT garantisce la diffusione capillare dei presidi dei medici del ruolo unico di assistenza primaria nell’ambito dei modelli organizzativi regionali.
5. La AFT è priva di personalità giuridica. I medici partecipanti possono essere supportati sia per l’acquisizione che per la gestione dei relativi fattori produttivi da società di servizi, anche cooperative; in ogni caso dette società di servizi non possono fornire prestazioni mediche proprie del medico di medicina generale regolamentate dal presente Accordo e dagli accordi
decentrati.
6. I compiti essenziali della AFT sono:
a) assicurare l’erogazione a tutti i cittadini che ad essa afferiscono dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA), nonché l’assistenza ai turisti ai sensi dell’articolo 46;
b) realizzare nel territorio la continuità dell’assistenza, estesa all’intero arco della giornata e per sette giorni alla settimana, per garantire una effettiva presa in carico dell’utente;
c) garantire la continuità dell’assistenza anche mediante l’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata, del fascicolo sanitario elettronico (FSE) e il continuo aggiornamento della
scheda sanitaria individuale informatizzata.
7. La AFT realizza i compiti di cui al precedente comma, secondo il modello organizzativo regionale, in pieno raccordo con la forma organizzativa multiprofessionale di riferimento, alla quale la AFT e i suoi componenti si collegano funzionalmente, integrando il team multiprofessionale per la gestione dei casi complessi e per specifici programmi di attività.
8. I medici del ruolo unico di assistenza primaria, oltre ad esercitare l’attività convenzionale nei confronti dei propri assistiti, contribuiscono alla promozione della medicina di iniziativa, ed in
particolare operano per:
a) garantire una effettiva presa in carico degli assistiti a partire, in particolare, dai pazienti cronici con bisogni assistenziali complessi di tutte le età. A tal fine e con riferimento specifico 50/153 a questa tipologia di assistiti attivano l’integrazione con gli altri servizi sanitari di secondo e terzo livello, con diritto all’accesso in ospedale dei medici convenzionati;
b) contribuire all’integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale a partire dall’assistenza domiciliare e residenziale in raccordo con le strutture territoriali di riferimento e in sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza.
9. I medici del ruolo unico di assistenza primaria sono funzionalmente connessi tra loro mediante una struttura informatico-telematica di collegamento tra le schede sanitarie individuali degli assistiti che consenta, nel rispetto della normativa sulla privacy e della sicurezza nella gestione dei dati, l’accesso di ogni medico della AFT ad informazioni cliniche degli assistiti degli altri medici operanti nella medesima AFT per una efficace presa in carico e garanzia di continuità delle cure.
10. L’Accordo integrativo Regionale può integrare compiti e funzioni delle AFT, in attuazione di quanto stabilito dalla programmazione regionale, implementando modelli correlati al grado di complessità della presa in carico assicurata alla popolazione di riferimento.
11. Le attività, gli obiettivi ed i livelli di performance della AFT sono parte integrante del programma
delle attività territoriali di cui alla all’articolo 3-quater, comma 3 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502. La valutazione dei risultati raggiunti dalla AFT, secondo indicatori stabiliti negli Accordi Integrativi Regionali, costituisce un elemento per l’erogazione delle parti variabili del trattamento economico dei medici componenti la stessa AFT.
12. Il funzionamento interno della AFT è disciplinato da un apposito regolamento definito nel Comitato aziendale.
ART. 30 – IL REFERENTE DI AFT.
1. I medici componenti la AFT individuano al loro interno, con modalità definite nel regolamento di
funzionamento di cui all’articolo 29, comma 12, un referente ed il suo sostituto. I medici proposti devono essere disponibili a svolgere tale funzione, garantendone la continuità per la durata
prevista. Gli Accordi Integrativi Regionali disciplinano la durata del mandato e le modalità di svolgimento. Tale funzione non incide sull’incarico convenzionale in essere.
2. Il referente si occupa, per la parte che riguarda la AFT, dell’integrazione dei servizi e dei percorsi
assistenziali volti a garantire continuità dell’assistenza con gli altri servizi aziendali, incluso il raccordo funzionale con la forma organizzativa multiprofessionale di riferimento.
3. Il referente coordina altresì l’attività dei medici componenti della AFT allo scopo di garantire la continuità della assistenza per tutto l’arco della giornata e per tutti i giorni della settimana.
4. Il referente predispone annualmente la relazione dell’attività svolta dalla AFT per il raggiungimento degli obiettivi assegnati, sulla base di indicatori di processo e di risultato concordati con l’Azienda.
5. Il referente collabora con l’Azienda, in particolare con l’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP), per risolvere disservizi inerenti alla AFT a seguito di segnalazioni.
6. Al referente è riconosciuto un compenso commisurato alle funzioni assegnate e ai risultati ottenuti. Gli Accordi Integrativi Regionali definiscono l’entità della remunerazione destinata alla funzione di “referente”, il cui onere è finanziato con risorse attinte preventivamente dal fondo di cui all’articolo 47, comma 2, lettera B, punto II.
7. Il Direttore Generale dell’Azienda ratifica la designazione e valuta annualmente il referente di AFT in relazione ai compiti di cui al presente articolo. In caso di mancato raggiungimento degli obiettivi assegnati di cui all'articolo 29, comma 11 del presente Accordo e sentiti i componenti della AFT, ovvero su richiesta dei componenti della AFT secondo quanto previsto dal regolamento di funzionamento di cui all'articolo 29, comma 12 del presente Accordo, il Direttore Generale dell'Azienda può procedere, anche prima della scadenza, al subentro del sostituto nella funzione fino alla nuova designazione ai sensi del precedente comma 1.
8. Tra i referenti di AFT del Distretto è individuato il rappresentante dei medici di medicina generale componente di diritto dell'Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali.
9. L’attuazione di quanto previsto dal presente articolo è demandata al regolamento di funzionamento di cui all’articolo 29, comma 12 del presente Accordo
ART. 31 – RUOLO UNICO DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA.
1. Dall’entrata in vigore del presente Accordo i medici già titolari di incarico di:
a) Assistenza Primaria;
b) Continuità Assistenziale;
assumono la denominazione di medici del ruolo unico di assistenza primaria.
2. Il ruolo unico di assistenza primaria di cui D.L. 13 settembre 2012, n. 158 convertito con modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189 prevede che i medici del ruolo unico di assistenza primaria svolgano attività professionale a ciclo di scelta e/o su base oraria, operando nelle AFT e nelle forme organizzative multiprofessionali (UCCP) come disciplinato dal presente Accordo.
3. Ai medici del ruolo unico di assistenza primaria operanti a rapporto orario a tempo indeterminato nelle AFT è consentita l’iscrizione negli elenchi di scelta a seguito del conferimento di incarico secondo le procedure di cui all’articolo 34. Ai medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operanti a tempo indeterminato nelle AFT è consentita l’attribuzione di incarico orario secondo le procedure di cui all’articolo 34.
4. All’entrata in vigore del presente Accordo i medici già titolari di concomitanti incarichi di cui al comma 1, lettere a) e b) confluiscono nel ruolo unico dell’Azienda dove svolgono attività a ciclo di scelta. Resta in capo alle singole Aziende la gestione dei distinti incarichi convenzionali.
ALLEGATO 1 – MEDICINA DI INIZIATIVA.
1. La medicina di iniziativa prevede l'interazione tra il paziente reso esperto da opportuni interventi di formazione e addestramento ed un team mono/multiprofessionale. Assicura, sulla base di un piano di cura personalizzato, attività educative e clinico assistenziali volte alla correzione degli stili di vita, alla diagnosi precoce e al monitoraggio delle malattie croniche conclamate al fine di rallentarne l'evoluzione e prevenirne le complicanze e consiste in un richiamo attivo periodico del paziente per sottoporlo a quanto previsto dal piano di cura.
2. Il team monoprofessionale è composto dai medici della AFT, dal personale appositamente formato a svolgere sia i compiti segretariali che quelli di supporto alle attività cliniche, valutative e di empowerment del paziente.
3. Il team multiprofessionale è composto dai medici della AFT e dai professionisti della forma organizzativa multiprofessionale (UCCP) di riferimento individuati nel piano di cura per la gestione del caso.
4. Per ogni AFT si identificano i cittadini affetti da condizioni di rischio, patologie croniche e condizioni di disagio socio-assistenziale a cui assicurare assistenza, assegnandoli, sulla base della gravità e gravosità dello stato di salute, a due gruppi di pazienti:
a) pazienti affetti da una o più patologie croniche privi di importanti problemi socioassistenziali;
b) pazienti con patologie croniche associate a problematiche socio-assistenziali.
5. I pazienti di cui al comma 4, lettera a) sono presi in carico e assistiti prevalentemente dal team
monoprofessionale di cui al comma 2 o dal team multiprofessionale di cui al comma 3 in relazione alla erogazione delle prestazioni previste dallo specifico PDTA.
6. I pazienti di cui al comma 4, lettera b) sono assistiti dal team monoprofessionale di cui al comma
2 o dal team multiprofessionale di cui al comma 3 e dal Distretto per le problematiche socioassistenziali.
7. Il piano individuale di cura dettaglia le attività cliniche, valutative, di empowerment e family learning necessarie per ogni specifico paziente, la periodicità della loro ripetizione e individua le figure professionali del team deputate ad eseguire le succitate attività e a determinare la periodicità dei momenti di rivalutazione comune.
8. Il responsabile clinico della formulazione e della applicazione del PDTA è il medico di scelta del paziente.
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