Dalle Coop alle AFT: quale futuro per la medicina generale lombarda?

L'ACN 2016-2018 ha finalmente recepito, pur con dieci anni di ritardo, le forme organizzative previste dalla riforma Balduzzi del 2012, in particolare le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) a cui l'ACN demanda due funzioni: 

• la condivisione di percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi
• l’assistenza per l’intero arco della giornata e per sette giorni alla settimana ad una popolazione non superiore a 30.000 abitanti coinvolgendo tutti i medici dell'assistenza primaria, vale a dire MMG e MCA.

Nel testo dell'ACN non vi sono riferimenti espliciti al PNRR ma è chiaro che il suo impianto fa riferimento alla ristrutturazione della medicina territoriale, promossa dalla Missione 6 del recovery found italiano con le Case e gli Ospedali di Comunità. Peraltro la funzione assistenziale H12 per 7 giorni su 7, prevista dall'ACN 2016-2018, non rientra tra i compiti indicati nel testo della Balduzzi ed è in tal senso una forzatura normativa, fors'anche di dubbia legittimità amministrativa ( http://curprim.blogspot.com/2017/05/lequivoco-della-aggregazioni-funzionali.html ).

La situazione sul territorio della AFT è piuttosto disomogenea, come dimostra l'indagine del 2018 sull'applicazione della Balduzzi (si veda il PS e il link: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=66839 ). Da allora tuttavia la situazione è cambiata in molte zone come la Lombardia, complice la pandemia che ha messo drammaticamente in evidenza le carenze delle politiche regionali: nell’autunno 2020 infatti sono stati attivati i Centri di Riferimento Territoriale o CRT, aggregazioni locali di MMG analoghe alle AFT, con l'obiettivo di coordinare gli interventi per fronteggiare la pandemia, grazie ai quali la gestione extra ospedaliera dei casi è migliorata. 

Ora di fatto l'ACN 2016-2018 in sinergia con il PNRR porterà alla completa attuazione della riforma Balduzzi, in quanto assieme alle Case della Comunità "le aggregazioni della medicina generale e della pediatria di famiglia (AFT e UCCP) di riferimento rappresentano la garanzia dell’accesso e della presa in carico, nel rispetto della capillarità e della prossimità delle cure ai luoghi di vita delle persone" (Monitor, N, 45 pag. 23).

In Lombardia i CRT saranno trasformati a breve in AFT e potranno così costituire lo strumento organizzativo per promuovere quella comunità professionale di formazione sul campo ed intervento incaricata, ad esempio, della Presa in Carico (PiC) della cronicità, in sostituzione dei Gestori ospedalieri dopo il fallimento della riforma del 2017. I CRT hanno già dato prova di mobilitazione della categoria con la lettera aperta alle istituzioni sulla crisi della MG ( http://curprim.blogspot.com/2022/02/lettera-aperta-alle-istituzioni.html ) sfociata nella manifestazione di protesta e proposta delle Coccarde Gialle del 26 marzo a Milano.

Cinque anni fà le Coop della MG furono le protagoniste della PiC compensando l'assenza delle AFT, per il disinteresse e l'inadempienza della regione, naturali candidate alla gestione della cronicità sul territorio. Allora le Coop svolsero un ruolo significativo nel dimostrare che solo la MG poteva farsi carico dei cronici, come attestano i risultati empirici della riforma: il 40% dei MMG in Coop portò a termine il 95% dei 300mila arruolamenti dei pazienti (il 10% della coorte regionale) a fronte del 5% di soggetti che furono seguiti dai Clinical Manager specialistici dei Gestori ospedalieri. 

Nonostante questi positivi riscontri non sono mancati alcuni risvolti negativi: a livello locale le numerose Coop, sorte per iniziativa di sindacati o associazioni professionali, hanno contribuito a frammentare ulteriormente una categoria già abbastanza divisa e isolata, invece di favorirne l'aggregazione dal basso sulle pratiche clinico-assistenziali tra pari nello spirito delle AFT (si veda il PS). Inoltre una gestione verticistica delle Coop ha esitato in accordi con la controparte pubblica all'insegna dello scambio politico e della tutela di interessi particolari, non sempre di esemplare trasparenza. 

Il motivo è intuitivo: per loro natura le Coop sono organizzazioni chiuse ed esclusive, nel senso che perseguono prioritariamente la propria efficienza e i legittimi interessi dei soci, mentre le AFT sono di ispirazione aperta ed inclusiva, rivolgendosi indistintamente a tutti i medici dell'assistenza primaria, a prescindere dalle tessere sindacali o associative, con finalità istituzionali non economiche ma di natura culturale, formativa, autovalutativa e di promozione della comunità professionale. In tal modo le AFT saranno chiamate a migliorare la coesione tra i professionisti del territorio e di collegamento tra questi le Case della Comunità, gli operatori sociali e gli specialisti ambulatoriali.

Insomma con l'attivazione della AFT, naturale evoluzione dei CRT lombardi, si apre una nuova fase all'insegna di un potenziale rafforzamento della medicina territoriale in sintonia con le novità proposte dal PNRR; con l'ACN 2016-2018 vi sono le premesse organizzative e sociali per archiviare un decennio di deleterie policy regionali, volte più alla marginalizzazione che al sostegno del territorio, e per innescare processi di innovazione e recupero di un ruolo mortificato da scelte improvvide ed inefficaci.

P.S. Dall'indagine del 2018 è risultato che le AFT erano operative in 6 regioni mentre nelle altre erano assenti, programmate e/o in via di realizzazione. La Toscana è la regione che ha più investito nella rete delle AFT, con oltre 100 aggregazioni attive seguita dal Friuli con 48 e dall’Umbria con 38, mentre al polo opposto spiccano la Lombardia e le regioni meridionali, Campania, Puglia, Basilicata, Sardegna e Sicilia, che non avevano ancora attivato AFT.