Dopo aver analizzato nel precedente post le finalità del DL Schillaci veniamo alle altre componenti del framework abbozzato nella presentazione ministeriale: il cambio di paradigma e l'architettura del nuovo sistema (in calce il testo dell'articolo 2 del DL).
Il superamento dell'ACN passa da una nuova cornice normativa e disciplinare nazionale, vale a dire l'introduzione della specializzazione in MG e il passaggio selettivo al rapporto di subordinazione di una parte dei convenzionati.
In pratica il nuovo assetto mette da parte il rapporto fiduciario, rappresentato dal principio della libera scelta del generalista da parte del cittadino, per evolvere verso la valorizzazione della funzione territoriale organizzativa del medico. Lo sdoppiamento tra canale convenzionale ordinario e dipendenza selettiva per funzioni territoriale strutturate dovrebbe quindi garantire da un lato la capillarità e dall'altro le attività più organizzate.
Non è chiaro cosa significhi questa insistenza sui due aggettivi (strutturato ed organizzato), anche se per differenza si può dedurne il senso. Se la distribuzione capillare è riservata alla MG evidentemente le funzioni strutturate saranno concentrate in infrastrutture organizzate come le Case della Comunità Hub. Dove il rapporto fiduciario non è contemplato a favore dell'erogazione di prestazioni a rapporto orario, che è la modalità di lavoro ordinaria dei medici dipendenti.
In sostanza la futura dipendenza selettiva non svolgerà consultazioni cliniche on demand a rapporto fiduciario ma attività programmate verso la popolazione generale, ad esempio vaccinazioni, o interventi mirati come campagne di sensibilizzazione, educazione sanitaria, screening in categorie particolari o stratificazioni cliniche epidemiologiche. Insomma prestazioni routinarie, ripetitive e standardizzate su indicazioni top-down che esulano dalla relazione di cura, avviata da un problema emergente che innesca un processo diagnostico-terapeutico.
Pare quindi che l'architettura del nuovo sistema sia all'insegna della separazione a silos tra dimensione di popolazione, concentrata nelle funzioni organizzate affidate ai dipendenti nelle CdC Hub, ed interventi di cura delegati alla MG convenzionata, con l'eccezione della continuità assistenziale diurna per assolvere il mandato del DM77, motivazione prioritaria della Riforma Schillaci.
Una relazione fiduciaria stabile ed olistica, nel contesto spaziale prossimale e temporale diacronico, è la condizione per accompagnare il ciclo della cronicità con continuità ed efficacia, che ha poco a che fare con la continuità h24 e 7su7 della turnazione di un anonimo generalista in CdC, nella improbabile speranza di ridurre i codici bianchi in PS.
In una rete senza Spoke che ne è dell'integrazione sistemica? Il doppio canale ipotizzato dalla riforma introduce una dicotomia anche nelle cure primarie, tra rapporto individuale personalizzato e compiti organizzativi impersonali e fungibili di matrice prestazionale, in stile mansionario pre-definito e deprofessionalizzante. Le reti Hub&Spoke come quelle areoportuali sono sorte con l'intento opposto, ovvero di facilitare le interconnessioni funzionali tra i nodi distribuiti sul territorio.
L'hub giustifica investimenti in tecnologia, expertise e infrastruttura che non sarebbero sostenibili nei nodi periferici. La CdC hub è un centro di II livello che gestisce complessità, eccezioni, casistica rara e consulenze ad esempio in telemedicina. Gli spoke e le medicine di gruppo svolgono funzioni di primo contatto e inquadramento diagnostico on demand, triage, gestione della routine, monitoraggio dei PDTA della cronicità, integrazione sociosanitaria, insegnamento, formazione sul campo, ricerca e tutoraggio.
La "funzione territoriale organizzata" poteva essere assolta dagli specialisti in cure primarie e di comunità, se solo a suo tempo fosse stato potenziato il relativo corso universitario post laurea che forma professionisti in linea con il profilo richiesto per la "dipendenza selettiva" proposta dalla DL Schillaci. Tra l'altro questa soluzione era stata sollecitata ripetutamente negli ultimi anni proprio dall'area dei MMG favorevoli al passaggio alla dipendenza consentendo anche agli specialisti di Cure Primarie di accedere alla MG.
Art. 2 (Assetto del sistema e doppio canale)
1. La medicina generale e la pediatria di libera scelta sono esercitati, nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, secondo un assetto a doppio canale:
- a) convenzione riformata, quale canale ordinario del sistema;
- b) dipendenza per le funzioni territoriali strutturate, quale canale selettivo, programmato e non generalizzato.
2. La convenzione riformata assicura il mantenimento della scelta fiduciaria del cittadino e della capillarità territoriale, introducendo obblighi organizzativi e di rete coerenti con il nuovo modello territoriale.
3. La dipendenza:
- a) non costituisce trasformazione generalizzata e immediata dell’intera medicina generale;
- b) è attivata su base volontaria, nei limiti della programmazione regionale e dei contingenti individuati;
- c) è finalizzata a presidiare le funzioni territoriali a maggiore intensità organizzativa, con priorità per le Case della Comunità.
4. Con legge dello Stato sono definiti i nuovi criteri di accreditamento di soggetti erogatori di prestazioni territoriali di assistenza primaria.
5. È istituita la Scuola di specializzazione universitaria di Medicina generale di durata quadriennale…
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