Riforma Schillaci (I): dall'ospedaloncentrismo all'HUB-centrismo delle Case della Comunità

L'analisi del decreto Schillaci non può che prendere le mosse dalle sue finalità, così enunciate nel frameworck della presentazione e nell'articolo 1 del DL in calce.

• Il decreto nasce per garantire la piena operatività delle Case della Comunità
• L’urgenza è legata alla necessità di rendere concreto e funzionante il nuovo modello di assistenza territoriale.
• L’obiettivo non è solo organizzativo, ma di sistema: rafforzare l’assistenza primaria, la presa in carico e la continuità territoriale.

Il principale vulnus del Pnrr deriva dall'aver ignorato le caratteristiche geografiche, socioeconomiche ed orografiche del territorio e la distribuzione della popolazione in aree metropolitane, città a diversa densità abitativa, comuni di dimensioni medie e piccoli nelle aree interne con popolazione sparsa trascurata dal SSN. 

Potevano bastare un migliaio di CdC hub da 60mila abitanti come unico modello per coprire i bisogni di un territorio così diversificato, garantendo a tutti i cittadini un'assistenza primaria accessibile e di prossimità? La domanda è retorica e la risposta viene da sè: era necessaria una vera rete Hub&Spoke composta da strutture in grado di adattarsi alla varietà dei contesti territoriali e non viceversa. Accanto al migliaio di CdC Hub servivano perlomeno un numero doppio di CdC Spoke per comuni tra 10-20mila abitanti + incentivi per UCCP e medicine di gruppo integrate per comuni con 5-10mila residenti e medici single nei piccoli comuni. 

La metafora della della pesca è perfetta: con un rete a maglie larghe si possono catturare i pesci grossi ma quelli di media o piccola taglia sfuggono e se li vuoi intercettare devi usare una rete a trama adeguata. Idem per i territori: lo poteva capire anche un ragazzino che con le sole mega CdC da 50-60mila abitanti buona parte delle aree extra urbane e dei piccoli comuni restavano scoperti e le zone disagiate in via di spopolamento abbandonate a se stesse.  

Questa pseudo-riforma essendo incapace di correggere il peccato originale del PNRR ripropone la medesima logica e resta impigliata nella stessa contraddizione; per garantire la presenza medica h12 prescritta dal DM77 negli Hub, evitandone il fallimento dopo il flop del ruolo unico, viene ignorato il resto del sistema territoriale, come se non esistesse e non contasse nulla. 

La contraddizione interna emerge nel confronto tra la prima e la terza finalità enunciata nello schema ministeriale divulgato: se davvero si intendeva aderire ad una impostazione sistemica e non meramente organizzativa - come è nei fatti l'annunciato DL - bisognava metter mano all'intero network sociosanitario, rafforzando una rete Hub&Spoke flessibile in tutte le sue articolazioni periferiche. L'unica differenza tra i poliambulatori specialistici ex INAM e la CdC hub è la presenza h12/24 dei medici dell'AP, tallone d'Achille del DM77 che rischia di trasformarsi in un flop.

Per rimediare si partorisce un provvedimento ad hoc per garantire la piena operatività delle sole mega CdC Hub, vuote cattedrali urbane, dove i medici dell'AP neo-dipendenti verranno utilizzati per imprecisate "funzioni più organizzate e continuative", ovvero estendere alle ore diurne la continuità assistenziale notturna. Le CdC Hub da infrastrutture per riorganizzare e coordinare il network sociosanitario, distribuito ed orizzontale, diventano l'unico strumento del PNRR, in modo autoreferenziale e fine a se stesso, in cui la relazione fiduciaria continuativa non ha cittadinanza in nome della fungibilità, dell'anonimato organizzativo a turn-over, delle logiche gerarchiche prestazionali e della gestione manageriale accentratrice.  

Insomma lo storico ospedalocentrismo del SSN risorge trasfigurandosi in un inedito hub-centrismo di stampo specialistico, in cui non c'è spazio per una medicina della persona, capillare e di prossimità antropologica al mondo della vita, che tutti i giorni si fa carico dei problemi acuti e cronici di milioni di cittadini in modo attivo, multidimensionale e personalizzato. La pseudo-riforma Schillaci semplicemente non aiuta i medici a svolgere questi compiti con più efficacia e appropriatezza, al di là di una dipendenza nebulosa e di facciata.

Nel 2015 il sociologo sanitario Giovanni Bertin era stato profetico paventando il rischio della proiezione territoriale dei poliambulatori specialistici ospedalieri. Nel dibattito del tempo sul rilancio delle cure primarie, affermava la necessità di 

"integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”, a partire “dalla legittimazione reciproca delle professioni in campo e dalla ridefinizione di un sapere capace di far sintesi delle specializza-zioni" [..] evitando la “colonizzazione del territorio con la stessa cultura di governo utilizzata nella gestione dei sistemi ospedalieri". (Bertin G. “Evoluzione o cambiamento dei sistemi sanitari: verso un nuovo paradigma”, in AA.VV. Medicina specialistica e Community care, Venezia, Ed. Ca Foscari, 2015).

Art. 1 (Oggetto e finalità). Il presente decreto reca disposizioni urgenti per il riordino dell’assistenza primaria territoriale e della medicina generale e dei pediatri di libera scelta, al fine di:

• a) garantire la piena operatività delle Case della Comunità, quali strutture cardine del nuovo modello di assistenza territoriale;
• b) assicurare la piena integrazione della medicina generale nella rete dei servizi territoriali e nelle Case della Comunità;
• c) garantire livelli uniformi, programmabili ed esigibili di assistenza primaria sul territorio nazionale;
• d) rafforzare la presa in carico dei pazienti cronici e fragili, la prevenzione, la continuità assistenziale, il lavoro multiprofessionale e l’interoperabilità dei sistemi;
• e) introdurre la convenzione riformata quale canale ordinario della medicina generale e il canale selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate;
• f) disciplinare il regime transitorio di prima attuazione, il coordinamento con l’Accordo collettivo nazionale e i percorsi di adeguamento organizzativo, formativo ed economico;
• g) disciplinare l’istituzione della Scuola di specializzazione in Medicina generale di livello universitario e di durata quadriennale.

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P.S. Il professor Borgonovi del Cergas Bocconi su Mecosan ha così commentato gli sviluppi del DM77

• case di comunità come strutture fisiche non sono idonee a risolvere i problemi delle popolazioni che vivono in aree interne o che comunque sono disperse sul territorio. Pensare a finanziare strutture fisiche è stato ed è un errore logico in una società nella quale da decenni ormai si parla di dematerializzazione.
• Bisognava "evitare quella che può essere definita come “illusione della razionalità” che si è tradotta nella definizione di standard strutturali, tecnologici e di personale che rappresentano soluzioni rigide, ma soprattutto non possono e non potranno essere rispettati nei prossimi anni per carenza di professionisti".
• Sarebbe stato possibile definire soluzioni più flessibili" e "più utile rafforzare i collegamenti a rete tra professionisti e strutture già esistenti con moderne tecnologie nelle aree interne e con popolazione dispersa, dare attuazione con opportuni stimoli alle norme relative alle aggregazioni funzionali territoriali o forme associative e cooperative di medici, infermieri e altri professionisti".