La crociata del prof. Cavicchi contro il burionismo, tra stati generali e patto per la scienza

La critica del Prof. Cavicchi al Patto per la scienza, promosso dal prof. Burioni, prende le mosse da un espediente retorico teso a screditare gli interlocutori (https://www.ilfattoquotidiano.it/2019/01/10/quella-di-burioni-e-unidea-di-scienza-vecchia-e-superata-e-il-suo-patto-lo-conferma/4888431/): quella tratteggiata sul Blog del Fatto quotidiano, per smascherare il positivismo ottocentesco del Patto, è una caricatura della “scienza” medica, comodo bersaglio polemico al pari della proverbiale Croce Rossa, ma lontano anni luce dalle pratiche dei professionisti, specie sul territorio (http://www.treccani.it/enciclopedia/scientismo/). 

Probabilmente nella medicina accademica nostrana residuano sacche di (vetero) "scientismo positivistico", che si attardano in difesa di una superiore “razionalità tecnica”, a mo’ dei militi nipponici rimasti a combattere i fantasmi dei nemici sull’isoletta a decenni dalla resa. (http://m.dagospia.com/l-immunologa-maria-luisa-villa-fa-a-pezzi-la-retorica-del-castigatore-di-somari-di-burioni-192818). Peraltro il burionismo (si veda il PS) è un bersaglio fin tropo facile per una scontata operazione metonimica, utile a profilare un nemico ad hoc da impallinare ad occhi chiusi dopo averlo ridicolizzato 

Nei fatti la (presunta) superiore “razionalità tecnica” positivistica è stata archiviata da tempo dai medici, che hanno adottato giocoforza una razionalità riflessiva imposta dalla pratica situata e dalla necessità di fare i conti con gli effetti perversi di un'illusoria medicina esatta e incontrovertibile. Un positivista non confonderebbe gli effetti con la causa, che affonda le radici culturali nella definizione di salute dell’OMS del secolo scorso, ontologica e irrealistica, che inquina l’immaginario collettivo ed alimenta esorbitanti aspettative di efficacia tra la gente. In modo retroattivo le attese frustrate si ritorcono su chi le ha assecondate: gli esempi sono sotto gli occhi di tutti, dalla caccia al risarcimento per presunti episodi di malasanità alle aggressioni verso i medici, divenute cronaca quotidiana, in qualità di rappresentanti di una presunta èlite privilegiata e corrotta.

Eppure tra le 300 ridondanti pagine delle tesi per gli stati generali della professione medica non ha trovato spazio una sola paginetta di critica “razionale” alla definizione di salute, madre di buona parte delle incomprensioni tra medico e assistito, società e professione, e delle aporie sintomatiche della crisi della medicina. Il contenimento delle aspettative di efficacia a 360 gradi alimentate dalle magnifiche sorti scientiste, in sinergia con il circuito industrial-mediatico, è una priorità relazionale delle pratiche sul campo.

Che poi il contrasto al presunto predominio del neo-positivismo, polveroso ed obsoleto per conto suo, si trinceri dietro la metafisica di un’omeopatia - peraltro in fase declinante a livello sociale e di marketing - appare piuttosto buffo. Come se il “tutto fa brodo” della medicina alternativa per eccellenza fosse un valido antidoto ad una razionalità tecnica dispotica ed imperante. Come se l’ "esigente" inguaribile, deluso dalle false speranze scientiste, potesse trovare la panacea in rimedi pre-positivistici, legittimati per confutare il positivismo. Come se milioni di utilizzatori delle infallibili palline e goccine fossero la prova provate della loro validità ed efficacia, per l'imprimatr da parte di un’inedita EMM (Evidence Marketing Medicine).

Insomma il rimedio cavicchiano rischia di rivelarsi una proverbiale cura peggiore del burionismo: l’uno e l’altro pari sono! Onde evitare di finire dalla padella scientista alla brace alternativa, conviene seguire il monito di Gragory Bateson, che a suo tempo consigliava di rifiutare gli opposti estremismi: “queste due superstizioni, queste epistemologie rivali, la soprannaturale e la meccanicistica, si alimentano a vicenda”.

P.S. Stefano Massini nel suo ultimo libro ha coniato una manciata di nuove parole. Da qualche mese nel dibattito pubblico si è affacciato un'inedito neologismo; il BURIONISMO, vale a dire la tendenza, "dogmatica" e scientista, a rispondere alle contestazioni dei non addetti ai lavori, verso l'autorità degli esperti, oltre che con contro-argomentazioni razionali, anche con la squalifica degli stessi contestatori, giudicati ignoranti, rozzi, somari e incompetenti in quanto non addetti ai lavori e non autorevoli come i "tecnici" competenti.

La difficile gestione dei sintomi aspecifici in medicina generale

Una recente sentenza della Cassazione su un caso controverso (si veda il P.S.) e discussioni in rete sulle richieste di accertamenti diagnostici hanno fatto emergere il problema della gestione dei sintomi aspecifici in MG. Bisogna preliminarmente accordarsi sul significato della coppia specifico/aspecifico, che può avere due accezioni: statistica, nel senso della specificità probabilistica del sintomo in analogia con la sensibilità/specificità del test diagnostico, e per così dire “anatomica”, nel senso della più o meno chiara localizzazione di un sintomo a livello di un organo, sistema o apparato (a questo significato fanno riferimento le successive considerazioni).

Nella pratica, specie sul territorio, si possono presentare una gamma di situazioni in cui sintomi soggettivi si possono accompagnare o meno a segni clinici obiettivabili da parte del medico. Il continuum dei casi pratici è delimitato da due estremi: da un lato il singolo sintomo soggettivo isolato, ovvero senza alcun fattore di rischio anamnestico o segno clinico associato, e dall’altro una combinazione di più sintomi, segni obiettivi e fattori di rischio anamnestici, tra loro coerenti e convergenti verso una certa diagnosi, spesso “evidente”. Ai due estremi del continuum specifico/aspecifico troviamo quindi situazioni di massima e minima incertezza diagnostica. Nel senso che l’incertezza è massima quando l’informazione è ridotta all’osso - come nel caso del sintomo aspecifico isolato – mentre è minima quando l'informazione è elevata per il combinato disposto di sintomi e segni clinici specifici.

Tra i due estremi del continuum, da un lato la massima aspecificità e all’opposto una chiara organo-specificità, si collocano la maggioranza delle presentazioni cliniche caratterizzate da gradi intermedi di combinazione tra informazioni soggettive (sintomi non obiettivabili, come il dolore) segni fisici rilevati all’esame semiologico del paziente (ad esempio la megalia di un organo) a cui si possono associare informazioni anamnestiche rilevanti e gli esiti degli accertamenti di laboratorio, di immaging etc.. per una conferma o smentita dell’ipotesi diagnostica avanzata.

Gli esempi pratici dei due estremi sono presto fatti: da un lato abbiamo tutti i sintomi vaghi, indistinti e isolati, ovvero senza alcun riscontro obiettivo, tipici della medicina del territorio (astenia, malessere generale, prurito, debolezza, aumento/calo di peso/appetito etc…) mentre dall’altro malattie febbrili batteriche acute, come tonsilliti od otiti di agevole diagnosi ispettiva. In una posizione mediana vi sono casi con segni e sintomi di localizzazione d’organo, come disturbi dispeptico-dolorosi o tumefazioni articolari, che però non sono sufficienti per porre una diagnosi di certezza. In linea di massima più il sintomo è organo-specifico più si restringe il cerchio delle ipotesi diagnostiche, fino al caso estremo del sintomo patognomonico, che equivale ad una diagnosi di certezza immediata; purtroppo l'idea che si potessero avere sintomi patognomonici per ogni malattia si è rivelata con il tempo e con l’irruzione della tecnologia illusoria.

In questo processo di indagine viene adottato il metodo bayesiana, seppur implicito o grossolano, per ridurre l’incertezza e aumentare la probabilità soggettiva di un’ipotesi a scapito delle altre, grazie all’acquisizione di nuove informazioni. Se le informazioni raccolte con l'esame obiettivo, dopo la selezione del sintomo chiave o la definizione del problema, hanno un peso probabilistico "forte" allora il sospetto diagnostico sarà di fatto confermato, nel senso che di fronte ad un sintomo ben definito associato ad un segno clinico specifico il ventaglio di ipotesi si restringe drasticamente in modo "naturale", fino alla prevalenza di una singola ipotesi sulle altre.

In altri termini la probabilità a priori di una certa malattia viene incrementata dalle cosiddette probabilità condizionali (nel senso della sensibilità e specificità del sintomo + segno clinico) fino a superare una certa soglia, che fa scattare un''ipotesi diagnostica, più accreditata delle concorrenti. Quando i sintomi e i segni clinici sono particolarmente evidenti e inequivoci allora scatta automaticamente la diagnosi per pattern recognition, come nel caso già evocato della tonsillite acuta batterica o di un’eruzione cutanea da Herpes Zoster. 

Si tratta delle diagnosi “a prima vista” o per pattern recognition frutto della semplice osservazione dell’organo interessato, come accade spesso nelle patologie dermatologiche, del cavo orale o ORL in cui una probabilità soggettiva elevata consente di passare direttamente alla terapia senza bisogno della conferma diagnostica da parte del test. In altri casi il sintomo organo-specifico l’ipotesi dovrà essere messo alla prova di un test diagnostico ad elevata sensibilità/specificità per la confermata/smentita definitivamente dell’ipotesi stessa da parte dall'esito del test diagnostico.

Giova ricordare che statisticamente il 20-25% dei sintomi lamentati da pazienti ambulatoriali restano orfani di una chiara diagnosi, anche dopo ripetuti accertamenti diagnostici o consulenze specialistiche. Vengono definiti MUS (Medically Unexplaned Symptoms) e per buona parte si tratta di disturbi aspecifici, vaghi, atipici, indistinti e sfuggenti che mettono a dura prova i medici pratici (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5297117/)

In queste situazioni non può funzionare il pattern recognition e quindi la ricerca di prove a favore dell'una o dell'altra diagnosi dovrà svolgersi ad ampio spettro clinico - ad esempio con una batteria di esami, come si fa in caso di sospetto astenia, febbre o prurito - per rafforzarne una a scapito delle altre. Si deve cioè ricorrere al metodo ipotetico-deduttivo o meglio ipotetico-selettivo per via del gran numero di ipotesi potenzialmente generate dal sintomo aspecifico (ad esempio quelle relative all’astenia sono decine) e quindi fonte di grande incertezza diagnostico-differenziale e decisionale. Per quale tra le tante ipotesi correlabili al sintomo lamentato si dovrà optare?

In tutti i sintomi aspecifici si apre un notevole ventaglio di ipotesi diagnostiche, che devono essere filtrate e vagliate sia con un attento esame obiettivo sia, soprattutto, con accertamenti tesi ad acquisire quelle informazioni che non sono state ricavate nelle fasi anamnestiche e con l’esame clinico; spesso gli esami vengono prescritti più con l’intento di escludere perlomeno le ipotesi più frequenti/gravi dal punto di vista fisiopatologico ed epidemiologico, senza privilegiare una sola ipotesi, che non con l'obiettivo di confermare una congettura diagnostica. 

Come afferma il filosofo Dario Antiseri “una mente pullulante di ipotesi riesce a cogliere, a rilevare, fatti che per altre menti povere di ipotesi sarebbero insignificanti o addirittura ignoti” da cui deriva "uno dei normali comandi della metodologia che, trascurato, può portare - come già vide Murri - a gravi errori. Questo comando suona; davanti ad un problema, fai proliferare le tue ipotesi (principio della proliferazione delle ipotesi)!"

In buona sostanza il processo può essere immaginato come una sorta di proliferazione e successiva “selezione naturale” di ipotesi diagnostiche concorrenti, al termine della quale sopravvive l'ipotesi più adatta a spiegare i sintomi e a dirimere i dubbi diagnostici. Più il sintomo è aspecifico e isolato più elevata è l’incertezza ed ampia sarà la gamma di ipotesi generate mentalmente e messe alla prova del processo di selezione per eliminazione progressiva fino alla diagnosi. Gli accertamenti diagnostici, in presenza di un sintomo aspecifico isolato, sono funzionali più che alla conferma alla cosiddetta diagnosi d’esclusione per confutazione progressiva di ipotesi.

In presenza di un sintomo specifico il quesito diagnostico nella richiesta di accertamenti sarà altrettanto specifico e dettagliato - ovvero sintomo+segno+sospetto ed eventuali comorbilità/rischi significativi - mentre nel sintomo aspecifico sarà il mero disturbo lamentato dal paziente, senza una chiara ipotesi esplicativa. Il primo procedimento diagnostico è la sintesi tra l'approccio induttivo bayesiano e quello ipotetico, mentre il secondo è squisitamente ipotetico-selettivo per eliminazione di ipotesi (nel canonico procedimento scientifico ipotetico-deduttivo si confrontano di solito due ipotesi teoriche alternative).

Spesso di fronte al sintomo aspecifico si deve attendere l'evolvere degli eventi che possono condurre ad un naturale chiarimento dei disturbi e ad una diagnosi grazie al miglioramento della specificità dei sintomi successivi: il tempo e/o le nuove informazioni sono il motore che fa progredire il processo diagnostico fino al suo esito finale (purtroppo nelle malattie rare questo processo è spesso assai lento fino a raggiungere gli anni).  In attesa che, grazie al fattore tempo, emergano altri "indizi", proprio come nella classica indagine giudiziaria, si devono prescrivere perlomeno alcuni esami di primo livello, con l'obiettivo di sfoltire la lista delle potenziali ipotesi.

Ad esempio di fronte ad un paziente con febbre o prurito isolato o astenia il numero di possibili malattie supera le decine, per cui non è possibile avanzare ipotesi diagnostiche specifiche; si dovrà quindi procedere per macro-ipotesi fisiopatologiche alternative (ad esempio origine infettiva, neoplastica, ematologica, immunologica e di origine sconosciuta) e quindi in prima battuta dovranno essere sondate tutte le piste “investigative”, con accertamenti a 360 gradi, per poi restringere via via il campo, ad esempio ad una ipotesi infettiva di natura virale, piuttosto che batterica o parassitaria.

Il processo di proliferazione/selezioni delle ipotesi utilizzato in presenza di sintomi aspecifici può essere assimilato al metodo scientifico descritto sinteticamente dal filosofo della scienza Karl Popper, in analogia all’evoluzione biologica: "Il progresso scientifico non consiste nell’accumulazione di osservazioni, ma bensì nell’eliminazione delle teorie meno buone e nella loro sostituzione con teorie migliori, in particolare con teorie che abbiano un contenuto maggiore. Si trattava quindi di una competizione fra teorie, una specie di lotta darwiniana per la sopravvivenza". Basta sostituire il termine "teoria" con "ipotesi diagnostica" e il gioco è fatto.

 P.S. Corte di cassazione - Sezione III civile - Ordinanza 30 novembre 2018 n. 30999

Nel 2001 M.A. decedette in seguito alle conseguenze della rottura di un aneurisma cerebrale. Nel 2002 la moglie ( C.A.) ed i due figli minori ( M.A. e G.) di M.A. convennero dinanzi al Tribunale di Nuoro Mu.Lu., F.R.M.N. e la AUSL n. (OMISSIS) di Nuoro, esponendo che:

• il rispettivo marito e padre, M.A., il (OMISSIS) ebbe uno svenimento e, su indicazione del medico curante, si rivolse al pronto soccorso dell'ospedale (OMISSIS), dove venne visitato dalla dott.ssa F.R.M.N., la quale gli prescrisse unicamente una visita cardiologica ed il controllo della pressione sanguigna;
• cinque giorni dopo ((OMISSIS)), sempre su indicazione del medico curante, a causa d'una preesistente cefalea M.A. tornò nel medesimo ospedale, dove venne visitato dalla dott.ssa Mu.Lu., la quale anche in questo caso non prescrisse particolari accertamenti diagnostici, limitandosi a prescrivere l'assunzione del farmaco Laroxil;
• il (OMISSIS) M.A. venne colto da una emiparesi sinistra; questa volta, sempre nell'ospedale di (OMISSIS), venne sottoposto ad un esame TAC del cranio, che rivelò la presenza d'un ematoma intracranico, dovuto alla rottura d'un aneurisma:
• sebbene il paziente, trasferito a (OMISSIS), fosse stato ivi sottoposto ad intervento chirurgico di evacuazione dell'ematoma e di chiusura della lesione che l'aveva provocato ("clippaggio" dell'aneurisma), M.A. decedette il (OMISSIS) a causa delle conseguenze del pregresso ematoma intracranico;
• i sanitari dell'ospedale di (OMISSIS) furono imperiti e negligenti nella gestione del paziente, dal momento che non lo sottoposero tempestivamente a quegli esami (come una TAC del cranio) che avrebbero potuto rivelare la presenza dell'aneurisma, e consentire più tempestive e salvifiche cure.

Conclusione: la sentenza impugnata va dunque cassata con rinvio alla Corte d'appello di Cagliari, la quale nel riesaminare il gravame applicherà il seguente principio di diritto: tiene una condotta colposa il medico che, dinanzi a sintomi aspecifici, non prenda scrupolosamente in considerazione tutti i loro possibili significati, ma senza alcun approfondimento si limiti a far propria una sola tre le molteplici e non implausibili diagnosi.

Buon compleanno SSN! Ma attenzione alla "crisi di coppia".....

Nell’ultimo scorcio del 2018 il dibattito pubblico sul pianeta sanità è stato monopolizzato dal “compleanno” del SSN. La fondazione GIMBE nella persona del suo presidente Nino Cartabellotta ha celebrato i 40 anni del varo della legge 833 con un approfondito documento che analizza l’attuale situazione di crisi della sanità pubblica (https://www.gimbe.org/pagine/1200/it/un-logo-per-i-40-anni-del-servizio-sanitario-nazionale ; ma da sempre sanità, medicina e società hanno dovuto fare i conti con una crisi!). 

L'analisi del GIMBE utilizza la metafora della patologia cronica di cui soffre il sistema sanitario: la sua salute sarebbe gravemente compromessa “da quattro “patologie” (definanziamento pubblico, ampliamento del “paniere” dei nuovi LEA, sprechi e inefficienze, espansione incontrollata del secondo pilastro) e due “fattori ambientali” (collaborazione Stato-Regioni e aspettative di cittadini e pazienti)”.

Vorrei provare ad abbozzare una “diagnosi” della sofferenza del sistema partendo da un diverso approccio, ovvero ricostruendo l’anamnesi patologica remota e la storia recente dei segni di quella patologia/crisi attualmente in fase conclamata, dal punto d'osservazione del territorio. Lo farò ricorrendo ad un’altra chiave metaforica, ovvero le alterne vicende di una relazione di coppia, iniziata alla fine degli anni settanta, tra due partner: il SSN e la società, o per meglio dire i suoi utenti. Le alterne vicende della nostra coppia si possono ricostruire in quattro fasi storiche così schematizzabili.

1.L’idillio. Per tutti gli anni Ottanta, dopo il felice matrimonio celebrato nel dicembre 1978, la relazione è andata avanti a gonfie vele con grande soddisfazione per entrambi i partner.  Le promesse di felicità, implicite nella definizione di salute dell'OMS, sembravano realizzarsi con la soddisfazione tipica della fase nascente di una relazione: grande attenzione, premura e soprattutto disponibilità da parte di lui (il SSN) verso i bisogni  e i desideri di lei (la gente). Nulla veniva negato al partner o condizionato da vincoli economici: dai farmaci alla degenza ospedaliera la parola d’ordine era “tutto gratis a tutti”, di cui potevano godere in particolare le categorie che erano state escluse dal sistema mutualistico. Si poteva uscire dalla farmacia come da un superarket con il carrello della spesa ricolmo di ogni ben di dio: dai mucolitici ai polivitaminici, dagli epatoprotettori ai neurotrofici, dai gangliosidi ai cardiotonici, dai ricostituenti alle creme di ogni tipo, nulla veniva lesinato di un prontuario terapeutico che coincideva di fatto con l’intera offerta del mercato farmaceutico. 

Per non parlare dell’ospedale, dove la componente alberghiera era garantita a tutti indistintamente, con degenze lunghe che potevano sconfinare nella convalescenza. Insomma, un vero e proprio idillio, di cui potevano godere anche i medici, specie quelli “di base”, reduci dalla prima Convenzione nazionale che aveva incrementato la quota capitaria in proporzione inversamente proporzionale alla riduzione del massimale di assistiti. Insomma l’orizzonte ideale del SSN era quello dello stato sociale, della tutela a 360 gradi del bene pubblico salute, della socializzazione dei costi e dei servizi sanitari per tutta la popolazione e per ogni bisogno, condizione ritenuta giustamente necessaria per garantire e salvaguardare della salute per tutti.

2. La crisi. All’inizio degli anni Novanta si profilavano i primi segni di quella crisi di coppia che avrebbe contrappuntato tutto il decennio, complice la crisi finanziaria del 1992; la seconda riforma sanitaria tentava di mettere una pezza ai problemi economici, emersi nel frattempo dopo il periodo di generosità oblativa verso tutto e tutti. Una data in particolare segnava se non una vera e propria rottura perlomeno un momento di insoddisfazione, quasi una crisi coniugale: l’entrata in vigore all’alba del gennaio 1994 del nuovo Prontuario Terapeutico Nazionale (PTN) partorito dalla CUF faceva piazza pulita dell’ampia gamma di (pseudo)farmaci concessi gratuitamente e senza particolari condizioni a tutti. 

Da quel momento in avanti molti bisogni e desideri restavano insoddisfatti, parallelamente all’uscita dal PTN di intere categorie farmaceutiche, mentre si profilava un concorrente pronto a soddisfare le esigenze frustrate da parte di un SSN improvvisamente diventato severo e rigoroso: il mercato. Già la riforma del 1992, sulla spinta della crisi finanziaria, aveva socchiuso la porta al terzo incomodo con la priorità data all’aziendalizzazione delle strutture e con l’introduzione della logica efficientistica dei DRG. Per tornare ad usufruire di tutto ciò che il libero mercato farmaceutico proponeva, dopo la separazione rispetto ad un Prontuario ridotto all’osso, bastava recarsi in farmacia e mettere mano al portafoglio per ottenere ogni rimedio giudicato necessario, a partire dall’ampia gamma di medicine alternative.

3-La separazione. Dopo un terzo tentativo di riforma sul finire del secolo, che con l’obbligo di appropriatezza riduceva formalmente la conflittualità tra medico e paziente per le prescrizioni soggette a Nota, il clima tra i due tornava ad essere pesante, nonostante un certo allentamento sul fronte delle limitazioni dei farmaci con l'ingresso dei generici nel PTN. Nella seconda metà del decennio si inaugurava il capitolo, a lungo rinviato e che arriverà a compimento con il LEA 2016, delle limitazioni prescrittive nel settore della diagnostica per immagine mentre si inasprivano i relativi ticket, complice l’inizio della crisi economica nel 2008. 

La progressiva riduzione dei posti letto segnava l'arroccamento del'ospedale rispetto al territorio con alcune prevedibili conseguenze: allungamento ulteriore dei tempi d'attesa per i ricoveri, intasamento del PS per l'effetto collo di bottiglia e per il mancanza di strutture ambulatoriali alternative su cui far confluire lo squilibrio tra domanda inevasa ed offerta "razionata".  Insomma si accentuava ancora la divaricazione tra le attese, ipertrofizzate dall’apparato industrial-comunicativo e assecondate dalla politica, e ciò che era in grado di passare il convento, con conseguente frustrazione e insoddisfazione per la delusione patita dopo le reiterate promesse di salute/felicità per tutti.  

4-Il divorzio(?). A partire dalla fine del primo decennio del nuovo secolo, all’acme della recessione economica, la crisi di coppia sfociava nel prevedibile divorzio, sebbene non ancora formalizzato, con code di recriminazioni, dispute e insoddisfazione reciproca. Il cahier de dolenaces alla base della rottura è presto redatto  

• lo sfondo resta quello della crisi economico-finanziaria epocale e dei perduranti i vincoli di bilancio per un debito pubblico inarrestabile su cui si innestano
• il sottofinanziamento della sanità pubblica e la prevedibile carenza di medici per il pensionamento della generazione 833, spesso anticipato per "sfinimento", senza un'adeguata programmazione del ricambio generazionale
• l’allungamento delle liste e dei tempi di d’attesa per prestazioni specialistiche ambulatoriali, ipertrofizzate dalla medicina difensiva, nonostante un tentativo razionalizzazione con l'introduzione dei codici di priorità
• un'offerta di prestazioni cash, da parte del privato "puro", sempre pronta e abbondante 
• nuovi balzelli per moderare i consumi, a partire dai tickett farmaceutici e soprattutto dai super-ticket per le prestazioni diagnostiche
• l’esplosione di internet con conseguente attenuazione dell’asimmetria informativa tra medico e paziente che alimentava la disintermediazione rispetto alla “dominanza” professionale di un tempo
• la diversificazione dell'offerta privata per soddisfare la richiesta di quel mitico “stato di completo benessere” promesso 50 anni prima dall’OMS
• la rivalsa legale per le aspettative frustrate, alimentate da episodi di presunta malasanità ed ipotetici errori medici enfatizzati dai media
• l’epidemia di malattie croniche, polipatologie, disabilità, invalidità, fragilità a fronte di un ritiro delle strutture nosocomiali nella sfera dell’acuzie
• il continuo rilancio delle attese da parte dell’apparato tecnologico-industriale, in sinergia con le èlites professionali, oggetto peraltro della contestazione populista verso l’establishement
• il rinvio sine die del rinnovo dei contratti e delle convenzioni che, con il nuovo anno, è arrivato ad uno storico record decennale, non certo invidiabile e da inserire a pieno titolo nel Guinnes dei primati
• una riforma delle cure primarie, la Balduzzi del 2012, rimasta sulla carta per il disinteresse di alcune regioni a fronte di politiche sanitarie periferiche disomogenee e contraddittorie, specie sul fronte della Presa in Carico della cronicità.

Per rintracciare il filo conduttore dell'evoluzione quarantennale del sistema ci si deve rivolgere prima ancora del mercato o del "secondo pilatro", come suo sostituto, alla tecnologia, principale motore del cambiamento strisciante che ha investito il rapporto tra SSN e cittadini e causa prima della rottura relazionale; la ricerca biomedica d'avanguardia e la tecnologia applicata alla clinica hanno dettato l'agenda del cambiamento ed impresso il loro marchio sull'intero sistema, facendo da sponsor al supermarket della salute e comandando le danze con la sua formidabile spinta propulsiva per tutto il sistema. 

Dalla socializzazione dei costi per la salute della 833 si è via via scivolati verso il predominio culturale del mercato grazie alla sinergia con le innovazioni tecnologiche: basta osservare il gap di incremento della spesa farmaceutica ospedaliera, per farmaci biologici innovativi di nicchia, rispetto a quella territoriale, ormai "genericata" per l'80% e quindi sotto controllo. Per non parlare della telemedicina, della robotica, dell'informatica medica, dei trapianti d'organo o di staminali, della farmacogenomica, dell'immunoterapia oncologica, della bioingegneria, dell'editing genetico, delle protesi e della medicina rigenerativa, dell'IA applicata alla clinica, della nanomedicina etc.. Chi poteva immaginare, solo 15 anni fa, tutti questi sviluppi tecnologici e le loro ricadute sulla pratica?

C'è poco da fare, il grimaldello per aggirare i vincoli di bilancio pubblico sta nelle ricadute diagnostico-terapeutiche del tecno-medicale, a cui prima o poi il SSN si deve "arrendere" ed adattare, con l'inevitabile lievitazione dei costi e la riduzione della copertura sociale. Come rifiutare l'introduzione di un nuovo farmaco biologico/oncologico o dell'ultimo robot chirurgico se possono documentare riduzione di rischi e delle degenze, miglioramento di esiti clinici, qualità della vita e sopravvivenza?  

Il fattore tecno entra in sinergia con quello umano, indotto dal bisogno di benessere totale promesso della definizione di salute del 1948; il mercato si candida a vicariare le carenze del servizio pubblico per una piena tutela della "salute completa", grazie alle suadenti proposte del marketing e del disease mongering, in un circolo virtuoso (o vizioso a seconda dei punti di vista) difficile da scardinare. La tecnologia biomedica ed informatica hanno avuto un impatto determinante e fatto la differenza tra il panorama culturale degli anni settanta e l'odierna prevalenza del mercato. 

Insomma, è la tecnologia (più che il mercato) bellezza!

Report 2017 del Governo Clinico ATS Brescia: presa in carico e gestione delle patologie croniche

E' stato pubblicato dall'ATS di Brescia, in grande ritardo rispetto al passato, il report 2017 del Governo Clinico (da ora GC) delle patologie croniche, arrivato al tredicesimo anno. 

Al link il Report completo

E' utile una breve premessa "storica" per inquadrare l'iniziativa. Per monitorare le patologie croniche e valutare con continuità la qualità delle cure serve una sorta di audit permanente ed informale, di semplice attuazione, che non richieda altre procedure rispetto alla normale routine dell’ambulatorio e che restituisca ai partecipanti report per l'auto-valutazione e per gli eventuali cambiamenti organizzativi o clinici finalizzati al miglioramento continuo dell’assistenza. A tali esigenze risponde l’esperienza di Governo Clinico della rete UNIRE, promossa dalle sezioni bresciane di Simg e Fimmg, primo esempio pratico a livello nazionale di Presa in Carico della cronicità.

I PRIMI PASSI

Gli obiettivi generali dell’iniziativa erano così enunciati:
• promuovere la qualità dei servizi erogati dalle Cure Primarie per
• migliorare l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi sanitari rivolti agli assistiti affetti da una o più patologie croniche
• verificando gli obiettivi raggiunti attraverso il monitoraggio di indicatori di processo ed esito, in un processo di audit clinico continuo.

Il progetto di GC dell’Asl/ATS di Brescia nasce ufficialmente alla fine del 2005 con una delibera Aziendale, frutto della collaborazione con la Simg (Società Italiana di Medicina Generale). Il primo biennio si caratterizza come fase “pilota” per mettere a punto gli aspetti tecnici - vale a dire le query informatiche e il sistema di invio ed elaborazione centralizzata dei dati - che vede la partecipazione di un gruppo ristretto di Medici di Medicina Generale (MMG) "sperimentatori" (25 nel 2005 e 73 nel 2006 su oltre 700 professionisti in attività). L'adesione dei MMG al GC ha avuto un boom a partire dal 2007, con 296 partecipanti che sono diventati quasi 600 a partire dal 2014 (l'80% dei MMG in attività con oltre 800000 assistiti presi in carico) grazie ad iniziative formative in piccoli gruppi distribuite sul territorio provinciale per implementare il sistema di registrazione, estrazione ed elaborazione dei report (si veda il PS). 

Se l’atto ufficiale di nascita del progetto si colloca alla metà del primo del decennio del secolo le sue radici vanno rintracciate nella sperimentazione sul desease management del diabete, svoltasi negli ultimi anni del ‘900, e nella successiva diffusione ed implementazione dei PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) del diabete ed ipertensione. Attorno al progetto si è aggregata in modo spontaneo e per certi versi non intenzionale una Comunità di Pratica (CdP) dai caratteri misti, sia virtuale a distanza sia con interazione in presenza, che è cresciuta via via negli anni fino a coinvolgere oltre 500 MMG dell’Asl/ATS provinciale, iscritti alla Mailing List UNIRE che fornisce il supporto informativo ai partecipanti.

STRUMENTI E PROCEDURE PRATICHE

La rete rappresenta il riuscito tentativo di aggregare la CdP dispersa e spesso disorientata dei MMG attorno ad alcuni obiettivi professionale ed assistenziali qualificanti. Il progetto presuppone alcuni strumenti pratici:
• un programma informatico per la gestione dell’archivio clinico (MilleWin, ma possono aderire anche gli utilizzatori di altri software gestionali) e la registrazione puntuale delle informazioni generate durante l'attività ambulatoriale;
• riferimenti condivisi di buona pratica clinica (i PDTA per diabete mellito, ipertensione e rischio cardio-cerebro vascolare, scompenso cardiaco, BPCO);
• la connessione Internet e l’iscrizione alla lista di discussione creata ad hoc per supportare il governo clinico (Millewin-reteUnireAsl02Brescia, gestita dal server Yahoo);
• i principi culturali di fondo della SIMG, promotrice dell’iniziativa (la costante autovalutazione della qualità e il confronto tra pari sugli indicatori di processo/esito delle patologie croniche)  

La puntuale registrazione dei dati e l’estrapolazione degli stessi con strumenti informatici permette di raggiungere questi obiettivi (si veda il PS). L'estrazione periodica (nel rispetto della privacy) è completamente automatizzata e consente l'elaborazione di report individuali, di distretto e dell'intera popolazione assistita. L’attuazione di un simile progetto, nato dal basso e condiviso dall'80% dei MMG della provincia, ha favorito il costante miglioramento della quantità e della qualità degli indicatori che documentano i risultati di salute registrati nelle cartelle cliniche dei MMG (PA, colesterolo, BMI, glicemia, emoglobina glicata, fumo di sigaretta, attività fisica, ricoveri, eventi, farmaci ed esami prescritti, prevalenza ed incidenza ecc.).  

In buona sostanza il GC ha costituito una Presa in Carico ante litteram semplice, efficace, adatta al contesto professionale della MG, a costo e Km zero.

LA SINTESI FINALE DEL REPORT 2017

Il progetto “Governo Clinico” si conferma un importante strumento di lavoro per i singoli medici che sono stimolati a mantenere uno stretto monitoraggio dei propri assistiti cronici.

• Dal 2005 ad oggi l’aumento di adesione al Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale è stato costante fino ad arrivare ad un grado di partecipazione superiore all’80%, variabile nelle articolazioni distrettuali. Ad eccezione di un solo distretto dove il grado di adesione si è fermato al 55%, in tutti gli altri è superiore al 70% e per quattro distretti è stato raggiunto e superato l’85%. Rispetto al dato del 2016, lievemente in calo rispetto agli anni precedenti, c’è stata una ripresa dell’adesione che ha visto in totale 590 medici partecipanti, massima adesione dall’inizio del progetto.
• La popolazione assistita mostra un progressivo invecchiamento in linea con l’andamento demografico generale che spiega, almeno in parte, il progressivo incremento della prevalenza di patologie croniche.
• È importante ricordare che quando si parla di prevalenza si intende la “prevalenza riportata in cartella” che presenta una grande variabilità secondo l’età dell’assistito e la presenza/assenza di più patologie croniche concomitanti. Analogamente il grado di registrazione, particolarmente basso per i soggetti di età inferiore ai 20 anni, si innalza con l’avanzare dell’età, fino a raggiungere il massimo per i soggetti di 60-79 anni. La compilazione della cartella del MMG è inoltre più del doppio nei soggetti con almeno una patologia cronica rispetto a quelli senza, anche correggendo per il fattore età.
• Gli anni passati sono stati caratterizzati da aumenti particolarmente alti e significativi per la maggior parte degli indicatori di inquadramento, in particolare l’aumento della registrazione del dato sul fumo che dal 38% del 2009 è passata al 76,1% nel 2017, con un picco dell’88,8% per gli assistiti con almeno una delle patologie croniche considerate (ipertensione, diabete, scompenso o BPCO). Dagli anni 2012-2013 si nota una maggior stabilità o, comunque, una crescita meno evidente. Negli ultimi anni si possono quindi considerare sostanzialmente stabili la prevalenza riportata in cartella di ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO. La percentuale di soggetti identificati come dislipidemici ha avuto nel tempo un andamento non regolare.
• Parallelamente all’aumento dell’attività di registrazione del dato fumo, si nota un calo dei fumatori confermato dal confronto dall’analisi per dati appaiati sugli stessi assistiti. In aumento gli exfumatori, indice di un maggior numero di assistiti che intraprendono un tentativo di cessazione del fumo.
• Rimangono alcune criticità nella registrazione dei dati relativi al BMI e all’attività fisica svolta dagli assistiti, rimasta sostanzialmente immutata negli anni.
• Il confronto per dati appaiati relativamente agli indicatori di terapia non evidenzia variazioni statisticamente significative, eccezion fatta per il calo degli ipertesi trattati con tre o più farmaci.
• Il confronto per dati appaiati per medico (indicatori di processo e di esito), mostra una certa stabilità, dopo i miglioramenti registrati negli anni passati. Nei primi anni di partecipazione vi è stata una forte spinta al miglioramento della presa in carico, salvo poi raggiungere un effetto plateau, legato alla caratteristica di cronicità delle patologie considerate e all’invecchiamento della popolazione assistita.
• Complessivamente, tra gli indicatori di esito/salute quello che mostra il maggior miglioramento è sicuramente il dato sulla proporzione di fumatori, in calo dal 23,5% del 2009 al 19,1% del 2017, in linea con quanto osservato dalle indagini campionarie italiane (dal 25,4% al 22%). Nella fascia d’età più giovane (15-29 anni) il dato è però in controtendenza (dal 20,8% del 2009 al 21,9% del 2017). Oltre al calo dei fumatori è diminuita la proporzione di soggetti obesi (con BMI > 30) e, per gli assistiti ipertesi, vi è stato un aumento dei soggetti con un buon controllo pressorio.
• L’analisi degli indicatori di salute appaiati per assistito evidenzia tra i diabetici un calo della percentuale di soggetti con livelli di colesterolo LDL < 100 mg/dl e, al contrario, un aumento della proporzione di persone con livelli di creatinina o di micro-albuminuria elevati. Tra gli ipertesi a fronte di un calo nella proporzione di assistiti con valori di pressione arteriosa al di sotto di 140/90 mmHg e con colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl si è osservata una diminuzione della percentuale di fumatori e un aumento degli ipertesi trattati con statine.

P.S. Fasi del percorso formativo ed organizzativo di implementazione del GC.

• Fase 1 (durata 3-4 mesi): formazione. Formazione pratica in piccoli gruppi (due serate dedicate alla dimostrazione delle procedure informatiche) per uniformare le modalità di inserimento dei dati, la codifica di informazioni e l’allineamento degli archivi tra tutti i partecipanti. Senza questa fase è impossibile garantire l’omogeneità della codifica, della registrazione delle informazioni e la qualità dei report finali.
• Fase 2 (durata 4-6 mesi): allineamento archivi. Dopo la formazione il MMG, durante la normale attività assistenziale, inizia l’inserimento progressivo dei dati di processo e di esito relativi al monitoraggio dei pazienti cronici, come previsto dai relativi PDTA locali, precedentemente implementati. In questa fase si realizza il fondamentale allineamento degli archivi rispetto alle codifiche stabilite dal gruppo di coordinamento, senza il quale le informa-zioni estratte successivamente non sarebbero affidabili e confrontabili tra i partecipanti al GC.
• Fase 3 (durata 2-3 mesi): prima estrazione e ritorno informativo (Report). Invio della prima query informatica per la prima estrazione dei dati e successiva restituzione degli stessi. Il relativo report (di gruppo e individuale) costituisce il primo feed-back informativo che offre ai partecipan-ti l’occasione di effettuare il cosiddetto benchmarking interno ed esterno al gruppo. Consiste in un confronto sistematico tra le proprie performance con quelle del gruppo di pari, gli standard predefiniti e, nelle fasi successive, con le performance precedenti del singolo professionista.

Per ogni patologia cronica analizzata (ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO) sono stati valutati i seguenti indicatori epidemiologici:

• indicatori di inquadramento: valutano la prevalenza e l’incidenza di determinate patologie (ipertensione, diabete, dislipidemie), ma anche di stili di vita (obesità, abitudine al fumo, attività fisica).
• indicatori di processo relativi all’effettuazione di controlli clinici documentati dalla registrazione del corrispondente dato: anamnesi tabagismo, BMI, emoglobina glicata, PA, colesterolemia totale, HDL e LDL, creatinina e microalbuminuria, Ecocardio, ECG, Fundus Oculi etc.. che permettono di valutare l’attività svolta dal medico
• Indicatori di terapia: nessun trattamento farmacologico, trattamento con un solo farmaco,trattamento con più farmaci
• Indicatori di salute: per permettere di misurare l’esito del percorso assistenziale e le condizioni di salute degli assistiti (valore di BMI, valore di emoglobina glicata, PA, LDL etc.. confrontati con il target terapeutico indicato nel PDTA).

Presa in Carico del Veneto: il dilemma dei cronici tra defezione e lealtà verso il MMG

Da decenni uno spettro si aggira nella comunità dei MMG: ciclicamente tecnocrati Ministeriali e funzionari di assessorato elaborano proposte di riforma che hanno come obiettivo, implicito e forse inconfessabile, la liquidazione della MG o perlomeno la sua naturale dissoluzione per esaurimento. 

Nel 2018 è stata la volta della Regione Lombardia, con la riforma per la Presa in Carico della cronicità, che nelle intenzioni dei suoi autori doveva essere una sorta di cavallo di Troia per conquistare il fortino territoriale, a causa di una MG priva “delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale” (come recitava il preambolo dei CReG del 2011, prefigurando la nascita di un “soggetto in grado di sostenere il confronto con l’ospedale, non solo in termini clinici ma anche gestionali ed organizzativi, andando quindi a creare un polo territoriale forte”). PAI e patto di cura della PiC lombarda erano i lasciapassare per incentivare la defezione dei cronici che nelle intenzioni dei riformatori, by-passando le cure primarie, averebbero trovato Gestori ospedalieri garanti di professionalità ed efficienza assistenziale.

Quando la "percezione" fa velo alla realtà e quando la rappresentazione ideologica è sfasata rispetto al suo oggetto, alla prova dei fatti le soluzioni tecnocratiche a tavolino si rivelano astratte e fragili, com'è accaduto con la PiC lombarda. Le premesse del flop erano già evidenti per chi avesse prestato attenzione ad alcuni dati di fatto, spogliandosi dei propri pregiudizi: bastava aver scorso anche frettolosamente il rapporto CENSIS del 2008, che aveva decretato un ampio gradimento per i generalisti da parte della gente, con percentuali dell’ordine del 90%, ben superiori a quelle di tutti gli altri comparti del SSN staccati di decine di punti, specialisti compresi.

Cionondimeno il disegno riformatore di messa in liquidazione della MG, a dispetto degli scarsi risultati incassati dai CReG, veniva rilanciato con la PiC, fino ai deludenti esiti della campagna di reclutamento del 2018. L’attesa defezione dei cronici non solo non c’è stata ma gli unici che hanno arruolato pazienti sono stati proprio i MMG, a dimostrazione di una “lealtà” degli assistiti verso le cure primarie, peraltro confermata dall’analoga indagine CENSIS del 2018. Mentre i privati restavano alla finestra i Gestori pubblici reclutavano il 5% di quel risicato 9,61% di cronici che ha risposto positivamente ai 3 milioni di inviti alla PiC recapitati dalle ATS (8720 PAI compilati dai Gestori ospedalieri al 30 ottobre, pari allo 0,3%).

Prima ancora dell’avvio del reclutamento proprio il presidente dell’AIOP Lombardia (Ospedalità Privata) Dario Beretta aveva indicato il punto critico della riforma nell’influenza dei MMG sulla decisione dei cronici se aderire o meno alla PiC. Opinione confermata a giugno del 2018, di fronte ai primi dati sull’arruolamento, con un intervento al Corriere dello stesso Beretta sui primi passi della riforma: "La riforma dei malati cronici non può funzionare senza un'adesione massiccia dei medici di famiglia"[….] “resta il problema di fondo: gli unici adatti a seguire davvero i malati cronici nei momenti non "acuti" sono i medici di famiglia, non quelli ospedalieri. Regione Lombardia deve trovare il modo di coinvolgerli”. Ne erano evidentemente convinti anche gli assistiti lombardi che in massa hanno snobbato i Gestori ospedalieri, confermando la “lealtà” verso il MMG invece che aderire alla proposta di “defezione”, implicita nella riforma.

Dopo questo esito empirico, prevedibile e non proprio esaltante, la regione Veneto ha deciso di giocare nuovamente la carta della marginalizzazione della MG dalla cura della cronicità, introducendo una semi-privatizzazione dell'assistenza territoriale per i cronici, in ossequio al "dogma" manageriale del quasi mercato. Con la delibera di maggio sulla PiC, ora recepita formalmente nel Piano Sanitario Regionale, si dà il via alla “colonizzazione” del territorio da parte di team gestiti dal privato accreditato oppure composti da “medici dipendenti dei SSN nell’assistenza medico-generica, in conformità alla legge n.833/1978", in diretta concorrenza ed alternativi alle medicine di gruppo. La differenza della PiC veneta rispetto a quella meneghina sta nel fatto che i nuovi soggetti, contrariamente ai Gestori ospedalieri lombardi, dovranno aprire "poliambulatori" di prossimità sul territorio, in diretta concorrenza con i MMG, con buona pace della retorica sul "ruolo centrale" della MG, sull’integrazione sistemica e sulla cooperazione interprofessionale.

Per i privati lo sbarco in forze sul territorio comporterà non pochi rischi d’impresa, specie dopo il precedente lombardo che ha registrato il disimpegno dei Gestori organizzativi: investimenti in infrastrutture, costi fissi non indifferenti, incertezza sulle adesioni e quindi sui ritorni finanziari della PiC etc.. I nuovi soggetti dovranno per di più conquistare la fiducia dei cronici, convincendoli a lasciare la via vecchia, a colpi di revoca dei MMG, per quella nuova, con tutte le incognite che comporta questa defezione.

L'esperienza Lombarda dimostra quanto i cronici, specie se anziani polipatologici, siano influenzati da due bias sinergici: l'home bias, ovvero la tendenza sistematica a prestare attenzione a ciò che conosciamo meglio, e il bias dello status, ovvero la diffidenza di fondo verso cambiamenti proposti top-down e non correlati ad un bisogno percepito, in particolare se comportano difficoltà logistiche come la PiC ospedaliera lombarda ( https://curprim.blogspot.com/2017/10/quale-spinta-gentile-per-la-presa-in.html ). Se a queste incertezze di fondo dovessero aggiungersi anche quelle legali, per i probabili ricorsi al TAR in relazione ad ipotesi di illegittimità della PiC Veneta rispetto al Piano Nazionale della Cronicità, si realizzeranno le premesse per un esito analogo a quello lombardo. Diverso è il caso dei “generici” dipendenti a cui verrà comandato di sbarcare in forze alla conquista del territorio con un semplice ordine di servizio; ma anche per loro non sarà facile “rubare” pazienti ai MMG, visti i risultati non proprio brillanti dei Clinical Manager ospedalieri lombardi.

La PiC veneta sarà una nuova occasione per valutare, da un lato, la tenuta sociale, relazionale e professionale della MG rispetto ai nuovi competitor territoriali e, dall’altro, le scelte della gente di fronte al dilemma tra defezione e lealtà. A questo proposito per una curiosa coincidenza temporale la delibera della Giunta Veneta è stata preceduta da due indagini centrate proprio sulla valutazione dei MMG, dal punto di vista sociale ed economico-organizzativa.

Mi riferisco alla ricerca del CENSIS, sopra citata ( http://www.censis.it/7?shadow_comunicato_stampa=121180 ) ; a distanza di una decade dalla precedente indagine quella del 2018 ha nuovamente sondato le opinioni dei diretti interessati alla PiC, ovvero i pazienti che frequentano a milioni settimanalmente gli studi dei MMG. Ebbene la fiducia nei confronti dei medici di MG rimane invariata nel tempo, con una percentuale complessiva dell'87% nella popolazione generale, che supera il 90% tra gli ultra 65enni, guarda caso proprio la fascia d’età in cui si concentra la maggioranza dei portatori di una o più condizioni croniche. Inoltre per il 72% degli intervistati il MMG è la prima fonte di informazione sulla salute. Il gradimento per la MG è sempre superiore di una ventina di punti percentuali rispetto alla fiducia riscossa dal SSN nel suo complesso, stando alla stessa ricerca del 2018.

La seconda indagine è stata condotta dal Centro Studi della Cgia di Mestre che ha valutato l’impatto sull’assistenza territoriale di una medicina di gruppo evoluta, nata nel dicembre 2012                                                                  http://www.quotidianosanita.it/veneto/articolo.php?articolo_id=69185. Gli indicatori organizzativi presi in considerazione hanno documentato un miglioramento significativo in alcune performances: indice di fuga (quasi -20% di ricoveri fuori Uls), tasso di ospedalizzazione inferiore a 130 ricoveri per mille abitanti, prestazioni specialistiche ridotte 4.16/assistito e spesa farmaceutica in linea con gli standard Regionali.

Insomma il generalista resta il medico più amato dagli italiani, grazie ad uno zoccolo durissimo di gradimento/fiducia che resiste nei decenni - grazie ad una naturale presa in carico della persona nella sua interezza e non di un organo/apparato - nonostante i reiterati inviti alla defezione, come è accaduto con la PiC in Lombardia ed ora in replica nel Veneto. E' davvero curiosa la sfasatura tra la percezione squalificante coltivata da alcuni decisori pubblici e il giudizio espresso dai diretti interlocutori del MMG, ovvero i frequentatori degli studi medici. Uno stano bias che meriterebbe uno studio accurato da parte di psicologi e sociologi....

Regole di sistema 2019: evoluzione della Presa in Carico della cronicità

Ai link 

• una sintesi delle regole di sistema 2019 della regione Lombardia: http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?approfondimento_id=12542
• il testo completo del capitolo dedicato alla Presa in Carico della cronicità:  https://app.box.com/s/ntry0lwqehp0ahr32gh7dy2r86m6qehv

OBIETTIVI DELLA PiC NEL 2019

Il punto focale del 2019 sarà una migliore organizzazione dei servizi ed una maggiore responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresi gli stessi pazienti, allo scopo di prevenire o ritardare il più possibile l’insorgenza delle complicanze sulle differenti patologie.

Il 2019 sarà anche l’anno della condivisione con altre realtà regionali degli algoritmi di stratificazione della domanda di salute, con obiettivo di validare i sistemi di stratificazione in contesti regionali differenti validandone sul campo sensibilità e specificità nella classificazione delle patologie. L’ATS definirà le variabili per integrare gli attuali algoritmi di stratificazione per individuare le situazioni a maggiore rischio di fragilità clinica e di vulnerabilità sociale.

PROMOZIONE DELLA PiC

L’equità ed omogeneità nell’accesso alle cure per tutti i pazienti, attraverso la progressiva adesione di tutti gli MMG/PLS, può essere perseguita attraverso:

• 1.   possibilità di adesione continua e/o con modalità snelle per i MMG/PLS: i MMG/PLS in forma singola che decideranno di aderire al nuovo percorso dovranno proporre la propria candidatura alle ATS territorialmente competenti e dovranno essere registrati preventivamente in “Gestione Presa In Carico”. 
• 2.  un rinnovato ruolo delle ATS nel governo territoriale della presa in carico, quale interlocutore dei gestori e di questi con gli erogatori
• 3.  la consapevolezza delle ASST nel ruolo di relazione professionale, gestionale e organizzativa con i MMG;
• 4.    la formazione continua ad ogni livello, per valorizzare le competenze professionali degli attori del sistema.

Per incrementare le adesioni saranno individuate e implementate nuove modalità di reclutamento dei pazienti che non sono stati arruolati con le lettere. In particolare l’arruolamento potrà avvenire mediante:

Arruolamento pro-attivo sulla base dei dati regionali

La possibilità che i pazienti possano aderire al nuovo modello passa inevitabilmente dal rapporto con i Medici di Medicina Generale e le Strutture sanitarie. A tal fine il sistema, anche attraverso le Strutture sanitarie, dovrà essere proattivo nella modalità di reclutamento del paziente, consentendo in ogni occasione utile (scelta MMG, visite presso MMG, accesso PS, ricovero, visita specialistica).

Completamento del nuovo modello di PiC. Rinnovo dei PAI e disarruolamento in caso di mancato rinnovo.

Nel 2019 verranno rinnovati i PAI per i cittadini presi in carico nel 2018 che confermeranno l’adesione alla PiC con il gestore che inviterà il cittadino per confermare la PiC: per il rinnovo dei PAI in scadenza nel 2019 il gestore avrà 30 gg (solari) prima della scadenza fino a 30 giorni successivi a tale data.

FUNZIONI DELLA ATS

L’elenco dei pazienti cronici sarà riverificato dall’ATS previa comunicazione da parte dei MMG/PLS dei soggetti non cronici inclusi (definiti tali solo per l’uso sporadico di farmaci per malattie croniche) e dei cronici esclusi dalla stratificazione.

E’ necessario che, all’interno di ogni azienda/struttura sia attribuita ad un unico dirigente la responsabilità della funzione di presa in carico della cronicità. Il responsabile dovrà sviluppare l’analisi dei dati sanitari in ottica strategica e di indirizzo direzionale controllando l’esistenza dei PAI di riferimento, la loro utilità, l’effettiva disponibilità e la loro condivisione lungo le filiere professionali intra ed extra aziendali.

L’ATS territorialmente competente verifica che le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, sulla base dell’analisi dei dati, garantiscano le funzioni di accompagnamento secondo standard di qualità per il paziente.

In caso di numero esiguo di manifestazioni di interesse e/o di patti di cura attivi, i gestori hanno la facoltà di recedere anticipatamente dal percorso previa comunicazione all’ATS.

FARMACI

Il MMG/PLS può rilasciare la prescrizione farmaceutica anche in assenza del paziente quando, a suo giudizio, ritenga non necessaria la visita del paziente; il MMG/PLS, qualora conosca il paziente ed il tipo di patologia di cui lo stesso è affetto (ad esempio, una malattia cronica) può rilasciare la ricetta senza la necessità di visitarlo ad ogni prescrizione.

Obiettivo del 2019 sarà la stampa del promemoria cartaceo direttamente in farmacia, senza necessità per il paziente di recarsi dal medico di famiglia o dallo specialista ospedaliero per ritirare la ricetta in formato cartaceo.

Sono in fase di definizione le nuove modalità di integrazione tra il MMG/PLS e lo specialista ospedaliero in merito alla prescrizione dei farmaci, al fine di agevolare l’erogazione diretta dei farmaci previsti nel PAI presso le farmacie del territorio, anche solo inserendo la tessera sanitaria.

Nel 2019 dovrà proseguire la massimo la semplificazione della prescrizione dei farmaci, per i clinici ed i loro pazienti, anche mediante l’utilizzo degli applicativi informatici già implementati ed in fase di implementazione.

RUOLO DEL MMG E DEL GESTORE

Il MMG/PLS è il clinical manager, cioè il referente clinico, per il proprio assistito, svolgendo anche un’attività di integrazione con gli specialisti delle strutture sanitarie presso le quali il paziente si rivolge per fruire delle prestazioni previste dal PAI.

A tal fine dovranno essere apportati gli opportuni adeguamenti informatici al PAI per semplificarne la stesura e per soddisfare l’imprescindibile esigenza di integrazione fra MMG/PLS e specialisti, fondamentale per una corretta gestione della cronicità.

Il Gestore effettua il monitoraggio della aderenza dei pazienti al percorso stabilito e l’integrazione dei vari attori che si alternano alla gestione del paziente.

RINNOVO E COMPILAZIONE DEL PAI E DEL PATTO

Le regole di sistema 2019 ribadiscono che Patto di Cura ha durata annuale e non è tacitamente rinnovabile. Al termine della validità del PAI, qualora non venga rinnovato entro i successivi 30 giorni per volontà dell’assistito, il gestore dovrà disarruolare il cittadino.

Si conferma che il PAI ha validità annuale e che nel 2019, sia alla prima compilazione che al rinnovo, dovrà prevedere anche la sezione relativa agli stili di vita ed ai fattori di rischio; i centri servizi dei gestori proporranno ai cittadini appartenenti alle categorie a rischio, già arruolati nella PIC, l’adesione alla campagna vaccinale anti influenzale.

I PAI rinnovati nel 2019 dovranno come minimo comprendere le seguenti sezioni:
1) stili di vita, fattori di rischio;
2) attività di specialistica ambulatoriale e di laboratorio analisi;
3) terapie farmacologiche.

Nei PAI del 2019 le tre componenti sopra definite dovranno essere presenti fin dalla prima redazione.

ESECUZIONE DI TEST DIAGNOSTICI

Entro il 31 dicembre 2018 sarà emanata una circolare applicativa sulle modalità operative per l’esecuzione di esami diagnostici da parte dei medici aderenti alla PiC. Le modalità di implementazione di queste attività, secondo le tariffe previste nel nomenclatore regionale di specialistica ambulatoriale, saranno stabilite con specifico AIR entro il 31 gennaio 2019, in accordo con il vigente ACN e con i contenuti normativi del nuovo ACN. Sono previste le seguenti tipologie di test.

Prestazioni diagnostiche:
1) ECG;
2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
3) Spirometria Semplice;
4) Ecografia addome superiore;
5) Ecografia addome inferiore;
6) Ecografia addome completo;
7) Eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
8) Eco(color)dopplergrafia TSA;
9) Esame del Fundus oculi.

Esami ematochimici eseguiti con metodologia POCT (Point Of Care Testing)

1.Colesterolo HDL;
2. Colesterolo Totale;
3. Creatinina;
4. Glucosio;
5. Hb - Emoglobina Glicata;

6. Potassio;
7. Sodio;
8. Trigliceridi;
9. Urato;
10. Tempo di Protrombina (PT);
11. Tempo di Trombina (TT);
12. Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT);
13. Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT);
14. Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT).

MONITORAGGIO

Verrà istituito con specifico atto della Direzione Generale Welfare, entro il 31 gennaio 2019, un gruppo di lavoro per il monitoraggio delle modalità di gestione della PIC al quale parteciperanno rappresentanti della Direzione Generale Welfare, delle ATS, degli Ordini Provinciali dei Medici e di Lispa.

Il monitoraggio viene effettuato per gli ambiti e le funzioni di competenza, dal gestore, dalla ATS e dalla Direzione Generale Welfare. Entro il 28 di febbraio 2019 la Direzione Generale Welfare definirà, con specifico atto, i contenuti e le modalità di svolgimento delle attività di controllo.

COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE

Anche per il 2019 l’attività di informazione e comunicazione si conferma fattore prioritario attraverso il quale garantire ai cittadini la conoscenza dei servizi sanitari e sociosanitari disponibili. Diventa quindi fondamentale rafforzare le sinergie operative tra gli enti del Sistema Socio Sanitario Lombardo e Regione Lombardia, così che i messaggi diffusi siano univoci ed uniformi su tutto il territorio regionale.

Dovrà quindi essere cura di ogni realtà (ATS, ASST, IRCCS) garantire uno stretto raccordo con la Direzione Generale Welfare sui temi da comunicare e sulle modalità di trasmissione all’utenza, con particolare attenzione all’obiettivo di condividere le strategie di diffusione e valorizzazione delle notizie di rilievo che traggono spunto da fatti e accadimenti locali per i quali è richiesto un chiarimento informativo.

I fatti oggetto di attenzione dovranno essere tempestivamente segnalati al Direttore Generale Welfare e, contestualmente, all’ufficio Comunicazione della Direzione Generale Welfare. In riferimento all’attivazione della PiC dovrà essere rafforzata l’attività di comunicazione interna ed esterna per supportare e facilitare il processo di arruolamento dei pazienti.