Le novità del Disegno di legge sulle liste d'attesa: dalle dichiarazioni programmatiche ai fatti (pochi)

Nel maggio 2024 l’annuncio del varo del DL sulle liste d’attesa ha riacceso il dibattito sul tema dell’inappropriatezza prescrittiva e della medicina difensiva. L’iniziativa annunciata dal Ministro della Salute era rivolta ad elaborare:

«nuove linee guida per aiutare i medici, con l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%, [che] dovranno indicare nella ricetta il quesito diagnostico legato alla prestazione (secondo lo standard internazionale ICD-9-CM) in modo da tracciare bene tutte le prestazioni per aree diagnostiche grazie all’ampia disponibilità dei dati già oggi raccolti, ma che risultano spesso incompleti».

Per risolvere il problema dell’inappropriatezza il Ministro proponeva la seguente soluzione:

«per ogni medico prescrittore si calcoleranno le ricette potenzialmente attese e nel caso di superamento di questo “tetto” di prescrizioni si accenderà una “spia rossa” che consentirà a ogni Regione di intervenire in una determinata area raggiungendo anche il singolo camice bianco per capire le ragioni delle troppe ricette e rimettendo cosi in linea i gruppi di medici o i dottori che prescrivono in modo anomalo».

Il DL approvato all’inizio di giugno e convertito in legge alla fine di luglio, contiene solo le disposizioni generali per l’istituzione della Piattaforma nazionale delle liste di attesa, mentre le parti stralciate dalla prima versione del DL liste d'attesa sono entrate nel DDL collegato, il cui testo è ora disponibile (si veda il link). E' quindi possibile verificare in che misura le dichiarazioni programmatiche si sono concretizzate nel nuovo dispositivo normativo che consta di due sezioni: la prima su Misure per la garanzia dei tempi di erogazione delle prestazioni sanitarie per la riduzione delle liste di attesa e la seconda su Ulteriori misure in materia sanitaria.

I primi articoli contengono le nuove norme sulla "prescrizione ed erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale" e sulla "funzionalità del Sistema Nazionale di Governo delle liste di attesa e dell’Osservatorio".  Ecco i principali contenuti degli articoli 1 e 2, depurati dalle ridondanze del burocratese:

• viene ribadito l’obbligo per il medico di attribuire l’appropriata classe di priorità e di indicare il sospetto diagnostico, sia al primo accesso che ai successivi, sulla ricetta dematerializzata del STS, per il monitoraggio delle prestazioni;
• un successivo DM provvederà alla definizione omogenea del quesito diagnostico, al fine di attribuire un codice unico di classificazione internazionale delle malattie;
• le regioni promuovono misure organizzative per consentire allo specialista, che ritiene necessari ulteriori accertamenti per rispondere al sospetto diagnostico, la presa in carico dell’assistito, direttamente o attraverso la struttura sanitaria, fino alla completa conclusione dell'iter diagnostico, all’uopo implementando i percorsi diagnostici;
  
• vengono confermate le classi di priorità già vigenti (LEA 2017):
  a) classe U (URGENTE): entro settantadue ore dalla richiesta di prestazione;
  b) classe B (BREVE ATTESA): entro dieci giorni dalla prenotazione;
  c) classe D (DIFFERITA): entro trenta giorni per le visite ovvero sessanta giorni per gli accertamenti diagnostici dalla prenotazione;
  d) classe P (PROGRAMMABILE): entro centoventi giorni dalla prenotazione secondo indicazione del medico prescrittore;
  
• vine confermata l’attivazione della diagnostica di primo livello negli studi dei MMG e l’offerta degli erogatori privati accreditati;
• i DG elaborano piani strategici annuali per l’analisi e la previsione della domanda di prestazioni e la corrispondente offerta aziendale;
• le Aziende sanitarie garantiscono l’utilizzo della telemedicina, tra cui il teleconsulto, anche ai fini dell’appropriatezza prescrittiva;
• viene istituito il «Sistema Nazionale di Governo delle Liste di Attesa» (SINGLA) per le seguenti funzioni:
  a) governare la domanda delle prestazioni, anche tramite il collegamento tra i sistemi di prenotazione con il FSE, con il «Sistema nazionale delle linee guida» (SNLG) e con il programma «Buone pratiche cliniche» di ISS e AGENAS;                                                                                      b) analizzare il fabbisogno delle prestazioni attese nelle diverse regioni, mediante il «Modello
  nazionale di classificazione e stratificazione della popolazione» (MCS);
  c) identificare e quantificare il sistema dell’offerta dei servizi sanitari per garantire una risposta adeguata ai bisogni nonché l'integrazione delle reti di offerta anche attraverso la piattaforma di telemedicina:                                                                                                                                     d) monitorare il rispetto dell'offerta dei servizi, dei tempi di attesa e dell’equilibrio tra offerta istituzionale e attività libero professionale intramoenia (ALPI);
  e) integrare il modello di governance SSN basato sul Nuovo sistema di garanzia (NSG) con gli indicatori di monitoraggio delle liste di attesa;
  f) definire, con il Piano nazionale di Governo delle liste di attesa (PNGLA), le Linee di indirizzo per l’allineamento della domanda, definendo standard nazionali organizzativi, tecnologici e infrastrutturali, anche per l'aggiornamento degli standard dell’assistenza ospedaliera e territoriale, individuando in particolare:
  1) le vigenti articolazioni dell’assistenza territoriale;
  2) i canali di prenotazione innovativi;
  3) la ridefinizione dei percorsi di tutela;
  4) il potenziamento e individuazione delle vigenti articolazioni dell’assistenza territoriale;
  5) i criteri e indirizzi in merito al corretto adempimento degli obblighi di pubblicità e trasparenza, nonché alla funzionalità dei siti web;
  6) il piano di formazione dei professionisti sanitari e di tutti gli operatori del SSN coinvolti.
• Il SINGLA è governato da una Cabina di Regia, (CdR), presieduta dal Ministro e composta dai rappresentanti degli organismi ministeriali e delle regioni, che elabora il Piano nazionale di Governo delle liste di attesa e vigila sull’attuazione delle misure previste.
  

Non è agevole districarsi nel gergo ministeriale per capire le intenzioni del legislatore, gli obiettivi pratici e le ricadute delle norme astratte, che spesso rimandano alla definizione di altre regole, criteri, indirizzi, percorsi, piani e standard, e quindi mi scuso per eventuali omissioni o qui pro quo. Ad esempio non è impresa facile prevedere gli effetti pratici delle "Linee di indirizzo [..] dirette all’allineamento della domanda di assistenza sanitaria, definendo standard nazionali [..] rilevanti anche per la revisione e l’aggiornamento degli standard assistenziali relativi all’assistenza ospedaliera e territoriale". L'inedita "definizione di standard per la revisione di altri standard" potrebbe indurre una vaga sensazione vertiginosa. 

Dopo questa doverosa premessa sembrerebbe che non vi siano nel testo diffuso dal Quotidiano Sanità riscontri normativi riguardo alla dichiarazioni programmatiche ministeriali della scorsa primavera, ovvero circa l'introduzione di "nuove linee guida per aiutare i medici, con l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%", al fine di "tracciare bene tutte le prestazioni per aree diagnostiche", sulla base del "quesito diagnostico legato alla prestazione (secondo lo standard internazionale ICD-9-CM)", onde calcolare "le ricette potenzialmente attese" per ogni medico; nel caso di superamento di questo “tetto” di prescrizioni si accenderà una “spia rossa” [..] "per per capire le ragioni delle troppe ricette e rimettendo cosi in linea i gruppi di medici o i dottori che prescrivono in modo anomalo".

 

Il DL ribadisce disposizioni note da tempo, come la necessità di indicare sulla richiesta di prestazioni ambulatoriali il quesito diagnostico e i codici di priorità, mentre non vi sono riferimenti alle annunciate nuove Linee Guida e nemmeno ai sistemi di tracciamento delle prescrizioni individuali per individuare i medici che superano i tetti attesi. Questi propositi, dal vago retrogusto inquisitorio e sanzionatorio, avevano subito destato le maggiori perplessità miste a timori di nuove ingerenze nell'autonomia decisionale del medico, già condizionato da provvedimenti regolatori nazionali e regionali della "medicina amministrata" e burocratizzata. 

Le nuove Linee Guida "per aiutare i medici, con l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%" si sarebbero aggiunte a quelle già elaborate e disponibili - dal «Sistema nazionale delle linee guida» al programma «Buone pratiche cliniche» -  richiamate dallo stesso DL, che invece curiosamente non fa alcun riferimento alle Note sugli accertamenti introdotte con i LEA 2017, a base di lasche indicazioni di appropriatezza prescrittiva e di vincolanti condizioni di erogabilità, analoghe alle Note AIFA sui farmaci ed indispensabili per l'esecuzione dell'esame nei centri convenzionati. Oltre tutto i criteri dei LEA sono specifici per le diverse tecniche per immagine mentre le Linee Guida del SNLG e le Buone Pratiche sono più orientate alla gestione diagnostico-terapeutica della singola patologia.

Se fossero state varate le nuove Linee Guida annunciate si sarebbe concretizzata una stratificazione top down su tre livelli normativi - nuovi criteri + LEA 2027 + SNLG e Buone Pratiche -  con intuibili problemi sia di interpretazione dei criteri prescrittivi che della loro applicazione pratica sul campo ai casi concreti (senza dimenticare le specifiche Linee Guida sulla diagnostica per immagine della SIRM, la società di radiologia medica, ancor più dettagliate).

 

Insomma, a dispetto dei propositi contenuti negli annunci apparsi sulla stampa, la versione del DDL attualmente all'esame del parlamento sembra fare un significativo passo indietro se non una vera e propria inversione ad U, mettendo di fatto da parte le buone intenzioni - di cui è lastricata anche la strada della perdizione - dopo un bagno di sano realismo.

I contratti di specializzazione assegnati accentuano la crisi occupazionale del SSN

Ecco i dati dei contratti di specializzazione banditi e assegnati nel 2024 (dati ANAAO giovani) confrontati con quelli del 2023, in calce al post. 

• Totale contratti assegnati 11392 su 15256 vale a dire il 75% (percentuale di poco superiore ai 2/3 del 2023)
  
• Le specializzazioni più gettonate - con posti assegnati al 100% mentre nel 2023 solo 7 superavano il 90% senza arrivare saturare i posti banditi - riguardano 10 discipline mentre altre 18 superano il 90%: dermatologia, cardiologia, chirurgia plastica, pediatria, oftalmologia, gastroenterologia, endocrinologia, medicina termale, oftalmologia, pediatria, radiodiagnostica.  
• Al polo opposto, con meno del 50% di posti assegnati, troviamo 12 specializzazioni rispetto alle 19 nel 2023 (tra parentesi la percentuale del 2023) vale a dire:
• chirurgia toracica 48% (37)
• nefrologia 48% (45)
• anatomia patologica 47% (28)
• medicina d'urgenza 30% (24)
• medicina nucleare 27% (30)
  
• statistica medica 26% (31)
• cure palliative 22% (28)
• medicina di comunità e cure primarie 21% (8)
  
• radioterapia 18% (13)
• farmacologia 17% (12)
  
• biochimica 15% (14)
•  microbiologia e virologia 11% (11)

Nel 2024 si accentua il trend già emerso con i contratti assegnati nel 2023: le specializzazioni opzionate sono quelle cliniche più specifiche e settoriali mentre quelle generaliste e quelle non cliniche, incardinate nell'organizzazione ospedaliera, sono le meno appetite (farmacologia, statistica, patologia clinica, microbiologia e virologia, radioterapia, cure palliative, medicina di comunità, emergenza sanitaria  etc..). Il cambiamento in atto è ancor più rilevante rispetto alle percentuali del 2022, quando solo 6 discipline erano sotto il 50% di contratti assegnati ovvero: il 26% di Microbiologia, il 37% di Patologia Clinica, il 38% di Radioterapia, il 45% di Farmacologia, il 46% di Medicina di Comunità e cure primarie e il 50% di medicina d'Emergenza specialità, che nel triennio 2022-2024 hanno subito un crollo del 50% circa, con i record di farmacologia scesa dal 45% al 17% e di microbiologia dal 26 all'11%. Da queste preferenze emerge un chiaro segnale che asseconda la tendenza alla privatizzazione di fatto per il divario tra offerta di prestazioni pubbliche e domanda non soddisfatta, che confluisce nella libera professione mediata dai centri polispecialistici sorti ovunque assieme all'incremento delle polizze sanitarie integrative. 

 

I dati del 2024 sono ancor più sbilanciati sulle specializzazioni maggiormente differenziate: oltre la metà registrano tra il 90 e il 100% di contratti assegnati. Questa polarizzazione non è casuale ed è confermata dal dato speculare: le discipline meno attrattive, con meno del 50% di assegnazioni, sono quelle generaliste a diretto contatto con gli utenti senza filtri all'accesso e/o prive di sbocchi sul mercato, come la medicina di comunità e l'emergenza/urgenza. Invece le più gettonate sono quelle cliniche in cui la professione viene esercitata sia in ambiente organizzativo con un rapporto di subordinazione sia in un contesto libero-professione (ALPI) oppure in forma totalmente libero-professionale privata come dermatologia, oftalmologia, chirurgia plastica etc..

Le preferenze dei neo-laureati possono essere interpretate come una sorta di indice di fiducia nella futura carriera per la possibilità di intercettare la domanda emergente che non trova una sufficiente offerta da parte del SSN. Per il terzo anno consecutivo le opzioni degli specializzanti lanciano un segnale di disaffezione verso il SSN che asseconda la tendenza alla privatizzazione e accentua la crisi della sanità pubblica, difficilmente reversibile sul medio periodo; a mio parere il loro significato non è stato ancora ben compreso e valutato dai decisori pubblici nei i suoi potenziali effetti sulla tenuta di un sistema già in affanno. 

 

Insomma nuvole minacciose si addensano all’orizzonte annunciando per i prossimi anni una “tempesta” organizzativa perfetta, che è peraltro già in atto nell'Emergenza Sanitaria e in minor misura nella Medicina Generale. Nonostante l'aumento dei contratti offerti e un certo miglioramento nelle assegnazioni - passate in un anno dal 24 al 30% - la situazione nell'ES resta estremamente critica per una annosa sottovalutazione del perverso circolo vizioso che stringe il PS in una morsa tra 

1. dimissioni degli operatori stremati da ritmi di lavoro e rischi d’incolumità personale come testimoniano le cronache quotidianamente;
2. scuola di specializzazione e concorsi deserti per un ricambio generazionale mal gestito a livello programmatorio;
3. cronico sovraffollamento per carenza sia di posti letto ospedalieri sia di prestazioni ambulatoriali che costringono molti assistiti ad eccessi in PS da "ultima spiaggia";
4. esasperazione della gente con conflittualità tra assistiti e operatori sanitari identificati come responsabili delle lunghe attese.
   

Da queste concause, strutturali di lungo periodo e contingenti post-covid-19, emerge un quadro di crisi permanente sia in PS che sul territorio, dove si concentrano le contraddizioni senza apparenti vie d'uscita che trasformano i professionisti in comodi parafulmine delle disfunzioni sistemiche. Resta solo da verificare in che misura i dati della partecipazione al Concorso per l'accesso al Corso regionale di MG saranno allineati a questo trend generale.