A distanza di quasi vent'anni dall'introduzione dei DRG nella legislazione nazionale la Regione Lombardia, a partire dalla seconda decade del nuovo secolo, ha avviato una sperimentazione per trasferire il modello dei DRG sul territorio alla gestione delle patologie croniche ad elevata prevalenza, segnatamente cardiovascolari (ipertensione, vasculopatie, scompenso cardiaco) metaboliche (diabete mellito e dislipidemie) e respiratorie (BPCO ed asma bronchiale). Sono stati così varati i CReG, ovvero Cronic Related Group, dapprima in alcune ASL in modo sperimentale e poi via via al resto della regione ( http://tinyurl.com/hxk95vp, http://tinyurl.com/gvlo5oz ).
Vediamo innanzi tutto quali sono le differenze tra DRG ospedaliero e CReG territoriale. Il DRG nasce, per importazione dagli USA, all'inizio degli anni novanta, per superare il precedente pagamento per giornate di degenza; il modello gestionale si è subito adattato al contesto organizzativo ospedaliero, in particolare a tutte le branche chirurgiche che si prestano ad un'organizzazione a tipo catena di montaggio fordista, con un uso intensivo dei posti letto e delle sale chirurgiche (vedi l'imponente offerta chirurgica protesica, cardiovascolare ed ortopedica, del privato accreditato, a ciclo continuo: pre-ricovero, ricovero ed intervento, dimissione precoce e visita di controllo).
In chirurgia infatti è possibile attuare una concentrazione spazio-temporale dei processi organizzativi, delle risoree umane, professionali e tecnologiche e quindi garantire la programmazione del turn-over dei pazienti ed esiti clinici prevedibili, che è alla base della convenienza economica del DRG per l’attore privato. La prevedibilità organizzativa è più aleatoria nei reparti di medicina, dove prevalgono le polipatologie e la complessità clinica, seppur filtrata dalla condizione acuta o di scompenso d'organo; nei reparti medici è meno garantita la prevedibilità dei tempi di ospedalizzazione per la variabilità dell'evoluzione dei quadri sindromici complessi (complicazioni, infezioni nosocomiali, tempi di attesa degli esami, dimissioni protette etc..) e dell'incertezza circa gli esiti clinici della degenza.
Per le patologie croniche sul territorio vale lo stesso discorso, ma con un'ulteriore dose di variabilità e sfaccettatura epidemiologica, per l'ampio ventaglio del casemix ambulatoriale, ma soprattutto perchè alla concentrazione spazio-temporale dei processi clinico-organizzativi nosocomiali si sostituisce una rete assistenziale dispersa, composta da una pluralità di attori, distribuita a vari livelli e "diluita" nello spazio e nel tempo.
Questa differenza infrastrutturale e spazio-temporale si riflette sui processi assistenziali (concentrazione ospedaliera versus dispersione territoriale) e sull'aspetto economico: il rimborso del DRG, in presenza di esiti abbastanza certi come quelli chirurgici di routine (la tariffa prefissata, dall'appendicectomia alla protesi d'anca, senza complicazioni) copre abbastanza bene le risorse impiegate; al contrario la cifra media prevista dal CReG per il diabetico deve essere spalmata su una gamma di casi ampia e differenziata, in termini di intensità clinico-assistenziale e di consumi, che nel diabete spazia dal tipo II ben compensato con dieta ed attività fisica fino a quello in politerapia con complicanze, disabilità, seguito dal centro antidiabetico e/o in ADI infermieristica.
Ergo il budget del diabetico complicato in CReG non può essere addebitato al singolo MMG ma va distribuito nella rete assistenziale nel suo insieme, in quanto le decisioni prescrittive e di spesa per farmaci e/o accertamenti sono riconducibili e a carico dei diversi decisori che si alternano all'assistenza del paziente, specie se complesso (ad esempio, il diabetico in terapia con incretine, prescritte dal diabetologo del centro, e/o seguito dall'oculista per retinopatia, con controlli frequenti di FAG e/o OCT, o in terapia con un NAO per una FA etc..).
Ergo l'apparato statistico, contabile e finanziario – finalizzato alla verifica di quanto è effettivamente costato il diabetico rispetto al budget medio attribuito - è prevalente rispetto alla valutazione economica, nel senso della verifica dei risultati conseguiti in termini di processi ed esiti assistenziali a fronte delle risorse attribuite (previste ed effettivamente impiegate nel singolo caso e soprattutto nella popolazione), che è invece il valore aggiunto e distintivo del del GC rispetto ai CreG, in particolare riguardo aglii esiti nell'intera coorte di diabetici.
Perchè la sfera finanziaria non è equivalente a quella economica, come erroneamente si tende a credere. Questa differenza è rilevante ed attiene alla distinzione tra approccio amministrativo/contabile come nei CReG - bilancio tra entrate e uscite, spesa prevista e realizzata per i consumi di farmaci ed esami - versus l'accountability economica correlata al confronto tra spesa effettuata e esiti di salute dedotti dagli i indicatori di processo/esito a livello di report individuali e soprattutto collettivi. La sfera economica attiene al miglior uso delle risorse disponibili, non su base meramente finanziaria, ma in rapporto agli obiettivi attesi ed ai risultati pratci conseguiti, previa valutazione di obiettivi alternativi (rapporto costo/opportunità).
Insomma, non basta un'accurata lista della spesa per ogni malato cronico, nella logica del budget, ma servono valutazioni ben più complesse e sfaccettate, per salvaguardare e gestire al meglio il budget di salute individuale e di popolazione.
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