Fallacia ecologica, medie statistiche e appropriatezza prescrittiva

Il recente rapproto OSMED ha masso in evidenza la grande variabilità delle ptescrizioni di farmaci tra le regioni italiane, a cui ho dedicato un post di commeno. Il problema può essere anlizzato facendo riferimento al concetto di fallacia ecologica, applicato sia al singolo paziente ma anche al singolo medico, in rapproto alle medie prescrittive del distretto o dell'ASL. 

Appropriatezza: istruzioni per l'uso

• L'appropriatezza/inappropriatezza prescrittiva, diagnostica o terapeutica, è uno dei parametri della qualità dell'assistenza sanitaria e rientra nello schema generale di valutazione dell'overuse e dell'underuse di prestazioni sanitarie.
• Esiste quindi un'inappropriatezza per eccesso, un'inappropriatezza per difetto di prescrizioni e una per eccessiva variabilità geografica o tra strutture/organizzazioni sanitarie (definizione RAND in calce), anche in relazione alla scarsa aderenza dei malati cronici ai percorsi sanitari, ai controlli periodici, più che a singoli accertamenti, e ad alcune terapie.
• I risparmi ottenuti con la riduzione dell'inappropriatezza in eccesso dovrebbero essere destinati a migliorare l'inappropriatezza per difetto, che ha un impatto negativo sugli esiti di salute (Cartabellotta 2015) 
• L'appropriatezza viene definita come la procedura corretta, al paziente giusto, nei modi e nei tempi giusti, tale da garantire efficacia alle cure ed ottimizzare il rapporto benefici/rischi

Incentivi sull'appropriatezza diagnostica. Il controverso caso dell'accordo aziendale di Modena

L’accordo tra ASL modenese e sindacati dei MMG per migliorare l’appropriatezza prescrittiva nella diagnostica ambulatoriale ha sollevato l’immancabile vespaio polemico. L’annoso problema dell’inappropriatezza può essere affrontato partendo da due premesse cognitive opposte, due pre-condizioni culturali antitetiche.

Farmaci, quale appropriatezza prescrittiva?

Periodicamente le cronache sanitarie informano di iniziative locali contro MMG accusati di iperprescrizione inappropriata di farmaci, per lo scostamento della spesa individuale rispetto alle medie statistiche della zona. La valutazione dell’appropriatezza/inappropriatezza è formulabile in alcuni quesiti pratici, sui quali a mio avviso si dovrebbe fare chiarezza con una sorta di consenus conference tra gli stakholder coinvolti:

•       Con quali strumenti individuare le deviazioni statistiche dalla media, che indicano in modo attendibile un eccesso inappropriato e difensivo di  farmaci o di accertamenti?
•       Qual è la soglia tra variabilità accettabile e indesiderate e a quali attori dovrebbe essere “imputata” la devianza dalla “normalità)?
•        Con quali strumenti e interventi si può ricondurre la devianza “patologica” entro la variabilità fisiologica?