Covid-19: dati settimanali al 16 dicembre

  1- Andamento settimanale e mensile

I parametri monitorati dalla PC si dividono in due gruppi: statici, come il numero di nuovi casi, i decessi o i dimessi/guariti, e dinamici, come i degenti in terapia intensiva o nei reparti ordinari. Il dati delle presenze registrati quotidianamente in questo secondo gruppo sono la risultante dei flussi in entrata e in uscita, che però non sono mai stati precisati, mentre le "uscite" possono essere dovute sia ai decessi sia al ritorno del paziente in un'unità sub-intensiva. Per quanto riguarda le "uscite" i dati dei ricoveri e delle TI nelle prime due settimane di dicembre sono in negativo proprio per la prevalenza dei malati dimessi rispetto ai nuovi ingressi.

Dal mese di dicembre sono cambiati alcuni parametri del prospetto giornaliero della protezione civile: sono stati eliminati i dati dei nuovi casi suddivisi tra positivi individuati per sospetto clinico (sintomatici) e per screening (asintomatici), che erano stati introdotti a giugno, e sono comparsi i nuovi ingressi giornalieri nelle terapie intensive, accanto al numero totale dei ricoverati. Peraltro la suddivisione dei positivi nei due gruppi è stata disomogenea da una regione all'altra: ad esempio nelle Marche e nelle provincia di Bolzano spesso non veniva segnalato giornalmente alcun caso positivo per screening.

La scorsa settimana tutti gli indicatori dimostrano una sostanziale stabilità dell'andamento della pandemia, in particolare la percentuale di positivi e il numero dei decessi mentre continua il calo di ricoverati, dei degenti in terapia intensiva e dei soggetti in isolamento domiciliare.

3-Report della Protezione Civile: dati mensili e a 30 giorni

Falsi negativi ed approccio a soglia nella diagnosi di Covid-19

Il dibattito sul significato e sull’uso appropriato dei test antigenici, cosiddetti rapidi è sempre vivace e induce ad alcune considerazioni metodologiche a partire dal contenuto delle linee guida ministeriali. Ad esempio nel contesto clinico, ovvero di fronte ad un “caso sospetto sintomatico con o senza link epidemiologico” o in un “soggetto in quarantena se compare sintomatologia (es. contatto stretto di caso confermato)” il documento del ministero raccomanda:

·       Prima scelta: Test molecolare su tampone oro/naso faringeo (**)

·       Alternativa: Test rapido antigenico su tampone oro-naso faringeo o nasale + conferma con test molecolare per i casi positivi (*)

·       Commento. Anche se in questo caso il test rapido potrebbe avere una affidabilità maggiore perché il soggetto è sintomatico (con una minore probabilità di falsi negativi), tuttavia il tampone molecolare rimane la prima scelta (si veda anche il PS).

Come già sottolineato mancano indicazioni pratiche sulle decisioni da prendere nel sospetto di un falso negativo. Questo fatto è abbastanza comprensibile in un documento che detta regole generali ed astratte rispetto alle situazioni contingenti e alle circostanze particolari, ovvero di fronte allo spettro di varietà/unicità dei casi clinici reali. Alcuni colleghi hanno giustamente posto il problema pratico così sintetizzabile: quando dobbiamo sospettare un falso negativo?

La questione ha risvolti cognitivi ed epistemici non indifferenti e un po' paradossali, perchè bisogna sospettare un "inganno", si deve smascherare un dato falso, si deve in chiave popperiana distinguere una falsificazione autentica da una ingannevole e "fasulla". Posto che per questioni economiche ed organizzative non si può chiedere a tappeto il test molecolare agli esiti negativi dei tamponi rapidi, che risolverebbe alla radice il dubbio, a quali criteri/indicatori si può ricorrere per orientare la decisione? La questione attiene ad una specifica situazione non rara in clinica, che pone il decisore di fronte ad un dilemma allorquando emerge una discrepanza tra il giudizio clinico e gli accertamenti, ovvero quando una diagnosi data per certa viene smentita dall'esito negativo di un test.

Tamponi negativi e approccio di sanità pubblica

Lo schema proposto dal documento ministeriale è tarato sui diversi contesti decisionali che spaziano dai casi clinici individuali alla dimensione sovraindividuale dell’igiene/prevenzione pubblica per il controllo dell’infezione. La differenza è dirimente in quanto un conto è decidere quale test è più appropriato per una classe di soggetti, ad esempio per lo screening di una categoria di lavoratori asintomatici, e altra cosa è l’obiettivo di arrivare alla diagnosi in un soggetto sintomatico. Vi sono poi le situazioni intermedie in cui l’obiettivo diagnostico individuale si sovrappone a quello collettivo di salute pubblica, come nel caso dei contatti stretti con un caso positivo. Il rischio di incappare in un falso positivo o negativo, con le potenziali e speculari conseguenze, varia in funzione della tipologia del paziente/categoria e dell’obbiettivo che ci si pone con il test diagnostico.

Come sopra accennato le indicazioni ministeriali per i diversi scenari risentono inevitabilmente della priorità preventiva pubblica, di matrice igienico-epidemiologica, anche se si rivolgono inevitabilmente ad attori clinici, ai quali peraltro non sono concessi margini decisionali sulla scelta del test più appropriato, tranne ai MMG e ai medici del PS che possono eseguite i tamponi antigenici.

Ad esempio i probabili falsi negativi presenti in una popolazione generale sottoposta a screening antigenico hanno ben altro significato e conseguenze di quelli ipotizzabili in un gruppo professionale, come quello degli operatori socio-sanitari. Nella valutazione di appropriatezza del test oltre alle caratteristiche di sensibilità/specificità, rientrano anche le diverse probabilità a priori di malattia, la finalità del test, la presenza o meno di sintomi, le diverse fasi dell’infezione e le potenziali conseguenze di un test “falso”, in un senso e nell’altro.

Le conseguenze del falso negativo dei test rapidi utilizzati nello screening dei lavoratori ad alto rischio di contatto attivo o passivo con il Sars-Cov2 (operatori socio-sanitari), sono tali da sconsigliarne l’utilizzo o di adottare provvedimenti cautelativi, come la ripetizione in caso di sospetto falso negativo.

Diagnosi di Covid-19, falsi negativi e approccio a soglia

Come si può immaginare lo spettro del falso negativo condiziona in generale il procedimento diagnostico. Il grande assente nel documento ministeriale è il giudizio clinico dei singoli casi che spetta ai medici pratici quando sorge il sospetto di Covid-19; l'unico accenno alla valutazione clinica si ha nelle note sui test rapidi dove si riporta la raccomandazione dei produttori, secondo i quali "la negatività del campione, a fronte di forte sospetto di COVID-19, dovrebbe essere confermata mediante test molecolare" (si veda anche il PS). Questa carenza è probabilmente inevitabile e l’incertezza diagnostica deve essere gestita dai medici di fronte ad un “caso sospetto sintomatico con o senza link epidemiologico”. Come scongiurare quindi lo spettro del falso negativo e con le sue deleterie conseguenze?

Per affrontare il problema ci viene in aiuto la logica bayesiana applicata alla valutazione probabilistica soggettiva del cosiddetto approccio a soglia di diagnosi e terapia; si tratta di un modo semplice ed elegante di trasferire la complicata formula di Bayes alla pratica clinica. Il treshold approach risale agli anni ottanta ed ipotizza due soglie decisionali collocate lungo un continuum di probabilità soggettiva, che va dalla massima incertezza a priori fino alla “certezza” diagnostica della probabilità a posteriori del 100% (si veda anche la figura). L'incremento della probabilità soggettiva è la risultante delle probabilità condizionali correlate alla sensibilità/specificità dei test diagnostici prescritti.

Le informazioni anamnestiche abbinate a quelle cliniche incrementano progressivamente la probabilità di malattia che in due punti del continuum può superare altrettante soglie decisionali

• quella diagnostica, quando oltrepassa un valore minimo di probabilità che fa scattare la prescrizione di test diagnostici con l’obiettivo di confermare o smentire l’ipotesi formulata (la probabilità condizionale del test)
• quella terapeutica, quando i dati raccolti hanno un significativo "peso" informativo tanto da superare la seconda soglia che sfocia nella prescrizione della terapia appropriata saltando la conferma diagnostica.

Il modello può essere applicato anche alla diagnosi del Covid-19 con alcune precauzioni in rapporto alla significatività e alla gran varietà dei sintomi dell’infezione. Ad esempio la rilevazione del sintomo più specifico del Covid-19, ovvero l’abbinamento anosmia + ageusia, consente di superare di slancio sia la soglia diagnostica sia quella terapeutica, sebbene manchi una cura specifica ed efficace; anche dopo l'osservazione del binomio polmonite interstiziale bilaterale+ipossemia arteriosa si supera abbondantemente la soglia terapeutica, con la conseguente messa in atto di tutti i provvedimenti del caso fino al ricovero e all’intubazione.

Al polo opposto si colloca la gamma di sintomi minori e aspecifici che si sono aggiunti nella seconda fase della pandemia a quelli simil influenzali codificati nella prima ondata primaverile: cefalea, mialgie, artralgie, spossatezza, disturbi gastrici, febbre<37,5° etc.. Essendo poco specifici sono anche fonte di incertezza ed in presenza di un’elevata circolazione del virus nelle zone ad elevata prevalenza di Covid-19 faranno comunque superare la soglia diagnostica imponendo di fatto la prescrizione del tampone molecolare o di quello antigenico per discriminare, ad esempio, una sindrome influenza dal Covid-19. Al contrario la tipica triade sintomatologica influenzale (febbre>37,5°, tosse e rinorrea) imporranno la prescrizione a tutti dell'indagine eziologica, molecolare o antigenica.

In caso di "dissonanza cognitiva" tra il test antigenico negativo (nel dubbio di un "falso") e il sospetto diagnostico si possono configurare tre casi

• quando si prescrive il test antigenico per sintomi aspecifici al limite della soglia diagnostica, l’esito negativo smentisce l'ipotesi di Covid-19 e prevale sul giudizio clinico
• di fronte ai quadri più specifici, come anosmia/ageusia o polmonite interstiziale, che superano la soglia terapeutica prevale invece il giudizio clinico su quello negativo del laboratorio, a conferma della diagnosi di Covid-19
• nella zona intermedia tra le due soglie l’incertezza potrà essere risolta, in caso di forte sospetto clinico, solo da un secondo test più affidabile, ad esempio il molecolare, oppure dalla ripetizione dell'antigenico. Questa, ad esempio, è la linea di condotta suggerita dalle disposizioni aziendali in alcuni PS, in caso di esito negativo di un tampone antigenico sospetto per essere un "falso".

CONCLUSIONI. Se nel contesto clinico la dissonanza cognitiva tra l'esito del test e la convinzione maturata al termine del processo diagnostico può essere di aiuto per sospettare ed eventualmente smascherare un falso negativo, questa risorsa manca totalmente nell'uso del test come screening in soggetti asintomatici, con conseguenze facilmente intuibili. In tal caso il falso negativo esonda dalla dimensione individuale per straripare in quella epidemica pubblica, moltiplicando a dismisura le catene del contagio con un effetto perverso e paradosso, dato che lo screening aveva proprio l'obiettivo opposto ovvero di spezzare la catena del contagio facendo emergere i positivi asintomatici da isolare.

P.S. OGGETTO: Test di laboratorio per SARS-CoV-2 e loro uso in sanità pubblica (documento ministeriale aggiornato al 23 ottobre 2020)- 

Test antigenico rapido

Il test può risultare negativo se la concentrazione degli antigeni è inferiore al limite di rilevamento del

test (es. se il prelievo è stato eseguito troppo precocemente rispetto all’ipotetico momento di esposizione) o se il campione è stato prelevato, trasportato o conservato impropriamente. Per questo, i produttori di tali kit evidenziano che un risultato negativo del test non esclude la possibilità di un’infezione da SARS-CoV-2 e la negatività del campione, a fronte di forte sospetto di COVID-19, dovrebbe essere confermata mediante test molecolare. 

I test molecolari sembrano avere una maggiore sensibilità prima della comparsa dei sintomi, mentre nella fase iniziale immediatamente successiva all’inizio dell’infezione i test rapidi antigenici e quelli molecolari hanno una sensibilità simile, rendendo utile l’uso anche dei primi (2). Inoltre, il test rapido antigenico può essere utilizzato per l’identificazione dei contatti asintomatici dei casi, anche se questo tipo di test non è specificamente autorizzato per questa destinazione d’uso, poiché è stato dimostrato che i casi sintomatici hanno cariche virali simili ai casi sintomatici (10).

DOCUMENTO AGENAS DI REVISIONE DEL SSR LOMBARDO: Analisi dei risultati raggiunti a cinque anni dall'avvio della LR 23/2015

La riforma del Sistema Sociosanitario Lombardo (LR 23/2015)

Analisi del modello e risultati raggiunti a cinque anni dall'avvio

Al Link il documento completo

https://app.box.com/file/755471091626?s=2o7a2und7hdvs85sbe1wnjroyr29fni3

Conclusioni

La proposta di riorganizzazione del sistema sociosanitario lombardo, scaturita da una analisi quali-quantitativa delle dimensioni sociosanitarie ad oggetto di una organizzazione regionale, nonché dall’analisi delle criticità rilevate a seguito dell’introduzione del d.lg n. 23/2015, focalizza taluni cambiamenti obbligatori e necessari per armonizzare questo stesso, nonché per allinearlo alle disposizioni normative nazionali (in particolare, il d.lgs. 502/1992).

Il fine è quello di garantire al sistema una capacità di risposta efficiente e coerente con le esigenze socio sanitarie della popolazione di riferimento.

In particolare si rende necessario porre in atto le seguenti prescrizioni:

• Istituire i Dipartimenti di Prevenzione, costituiti quali articolazioni delle ASST, con funzioni di governo ed erogazione delle prestazioni per la tutela della salute della popolazione.
• Istituire i Distretti, costituiti quali articolazioni delle ASST, con funzioni di governo ed erogazione delle prestazioni distrettuali, prevedendo un adeguato coinvolgimento dei sindaci.
• Istituire i Dipartimenti di Salute Mentale, costituiti quali articolazioni delle ASST, con il compito di gestire la domanda legata alla cura, all'assistenza e alla tutela della salute mentale nell'ambito del territorio di riferimento.
• Istituire la figura del Direttore di Distretto, selezionato ai sensi della normativa vigente.
• Assegnare alle ASST l’attuazione degli atti di indirizzo, di pianificazione e di programmazione regionali con le connesse attività di programmazione ed organizzazione dei servizi a livello locale, sulla base della popolazione di riferimento.
• Attribuire alla Regione la funzione di accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche, private e dei professionisti che ne facciano richiesta.
• Assegnare alla Regione (tramite l’Agenzia di controllo), oppure all’ATS unica, funzioni di vigilanza e controllo degli erogatori privati accreditati di valenza regionale o extraregionale con cui ha stipulato gli Accordi Contrattuali e assegnare alle ASST la funzione di controllo degli erogatori privati accreditati: ospedalieri, ambulatoriali e sociosanitari, con valenza locale, con cui hanno stipulato gli Accordi Contrattuali. Vi sono poi talune indicazioni che rappresentano un suggerimento migliorativo utile per coadiuvare al nuovo modello organizzativo del Sistema Sociosanitario Lombardo, tra le quali:
• Costituire un'ATS unica con funzioni tecnico amministrative specialistiche a livello accentrato, con il compito di coordinamento delle ASST e supporto nel miglioramento dei processi tecnico amministrativi e di organizzazione sanitaria e sociosanitaria ed infine con l’incarico tecnico di supporto alla programmazione regionale (valutazione epidemiologica, analisi, dati, informazioni, supporto tecnico per l'adozione di provvedimenti regionali).
• Assegnare all’ATS unica, o in alternativa alla Regione secondo il modello rappresentato, la negoziazione e la contrattazione con gli erogatori privati di profilo regionale e extraregionale.
• Assegnare all’ATS unica, o in alternativa alla Regione secondo il modello rappresentato, le attività di controllo sul rispetto degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati di valenza regionale o extraregionale, ferme restando le attività di controllo sul rispetto degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati di valenza locale alle ASST.
• Assegnare alla Regione, oppure all’ATS unica, l’incarico di stipula degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati per attività di ambito regionale o extraregionale, ed assegnare alle ASST, previa valutazione del fabbisogno locale, l’incarico di stipula degli Accordi Contrattuali con gli erogatori privati accreditati di prestazioni ospedaliere, ambulatoriali e sociosanitarie per attività in ambito locale.
• Attribuire all’Agenzia di controllo (quale organismo regionale terzo tecnico scientifico) compiti di programmazione, analisi, vigilanza e supervisione dell’attività di controllo svolta sul sistema di erogazione delle prestazioni da parte di aziende pubbliche ed erogatori privati accreditati.
• Attribuire alla Agenzia di Controllo la competenza all'emanazione di direttive, di analisi sui risultati dell'attività di controllo, di risoluzione delle contestazioni sorte a seguito dei controlli svolti.
• Valutare la possibilità di ridefinire le dimensioni delle ASST al fine di renderle maggiormente funzionali all’organizzazione dei servizi sanitari della popolazione di riferimento ed efficienti nell’erogazione delle prestazioni ai cittadini.
• Sarebbe opportuno porre in atto tali interventi con tempestività al fine di rendere operative le indicazioni fornite, scaturite dall’analisi quali-quantitativa rappresentata, con diretta incidenza sulla modifica della legge regionale n. 23 dell’11 agosto 2015.

La lettera di accompagnamento del ministro Speranza al Governatore Fontana detta i tempi dell'allineamento del SSR lombardo alle norme nazionali, da attuare entro 120 giorni con "l'impegno di iniziare il percorso di riforma entro 30 giorni". 

https://app.box.com/file/755452869739?s=fns860i6rb2g4agmxypymbgu7rzzzkzy

Sui rischi epidemiologici dei test antigenici falsamente negativi

L'orientamento delle prossime linee guida ministeriali sui tamponi rapidi- che rivedono quelle precedenti come anticipa un esperto dell'ISS nell'intervista a La Repubblica al PS - è di eliminare la raccomandazione del tampone molecolare in caso di test rapido positivo in sintomatici o asintomatici. 

Tuttavia ancora non si modifica l'omissione più rilevante della versione ancora in vigore, in cui non si raccomandava DI VERIFICARE SEMPRE CON IL TEST MOLECOLARE i tamponi rapidi risultati negativi, come indica chiaramente il documento dell’ECDC europeo, onde evitare i potenziali rischi dei falsi negativi. La situazione è assai delicata se si pensa che in certe regioni come il Veneto si fanno più tamponi rapidi che molecolari, dove peraltro da 2 settimane si registra un picco anomalo di contagi che ha destato non pochi sospetti. Dalla seconda metà di novembre il Veneto ha fatto una media di 25mila test antigenici al giorno a fronte di 16mila tamponi molecolari ( https://www.ilpost.it/2020/12/17/veneto-coronavirus-zona-gialla/?fbclid=IwAR26vQSdaxt_GSrwQ1uAVuYPx4co2Hy2dW6lwgmuvAUkeY9AZbf6gf7bd9g )

D’altra parte era stato il Professor Crisanti alla fine di ottobre a mettere in guardia le autorità dai rischi della bassa sensibilità di alcuni tamponi antigenici, poi confermata da una specifica ricerca valutativa condotta dallo Spallanzani per validare il test di un’azienda coreana acquistato dal Commissario per l’emergenza e distribuito a tutte le regioni (https://www.open.online/2020/10/24/coronavirus-crisanti-test-rapidi-hanno-problemi-giganteschi/). Crisanti aveva commentato"vanno bene solo per quelli che hanno carica virale alta, utili per gli screening di massa ma non per il tracciamento dei contatti. Sarà un boomerang".

Anche uno studente del 6° anno di medicina dovrebbe sapere che l’esito falsamente negativo di un test è una trappola dagli esiti potenzialmente nefasti. Le conseguenze pratiche dei due falsi sono opposte e speculari: il soggetto falsamente positivo al test inizierà una terapia inutile o potenzialmente a rischio di effetti collaterali mentre l'esito falsamente negativo comporterà un ritardo diagnostico o una omissione della diagnosi e della terapia e, nel caso del Covid, il mancato isolamento di un portatore con ulteriore diffusione del virus tra la popolazione, come forse è accaduto in Veneto, per giunta tra gli operatori sanitari e sociosanitari sottoposti al tampone rapido invece che al molecolare, come denunciato dal sindacato ANAAO ( http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=89884 ). Peraltro nelle stesse attuali linee guida ministeriali si ricorda che "i produttori di tali  kit evidenziano che un risultato negativo del test non esclude la possibilità di un’infezione da SARS-CoV-2 e la negatività del campione, a fronte di forte sospetto di COVID-19, dovrebbe essere confermata mediante test molecolare". Inoltre già a metà novembre il CTS del veneto aveva chiesto un parere all'ISS circa la validità dei test antigenici, introdotti autonomamente nella regione, e richiesto di eseguire solo il tampone molecolare al personale sanitario ( http://www.regioni.it/sanita/2020/11/19/covid-zaia-su-test-rapidi-veneto-ha-chiesto-parere-a-cts-622911/ )

Ciononostante le linee guida ministeriali in vigore ignorano i rischi dei falsi negativi; ma non è detto che nelle nuove linee guida, di prossima pubblicazione, sia prevista la RACCOMANDAZIONE di FARE SEMPRE il test molecolare in caso di tampone rapido NEGATIVO, come consiglia esplicitamente anche l'ECDC (si veda il PS) e come è prassi comune in alcuni PS. Com'è possibile che tra gli esperti del CTS manchi la competenza clinica per valutare RAZIONALMENTE i potenziali rischi del falsi negativi per la diffusione della pandemia? 

La vicenda ha dell’incredibile e supera anche l’immaginabile. Al Link il commento del prof. Crisanti sul boom di contagi in Veneto dall'inizio di dicembre mentre nelle altre regioni diminuiscono:

https://www.ilfattoquotidiano.it/2020/12/17/crisanti-in-veneto-uso-inappropriato-dei-test-rapidi-non-da-barriera-ma-da-gruviera-natale-si-a-zona-rossa-in-tutta-italia-ma-con-negozi-aperti/6040232/?utm_content=fattoquotidiano&utm_medium=social&utm_campaign=Echobox2021&utm_source=Facebook&fbclid=IwAR1bFx_QkqafZ40YAPzxpyWiqUQA7haxrW9Rjc-s3MHLqE32dGJfls5ysg4#Echobox=1608216039

Per approfondire si veda anche

nota tecnica del Ministero della salute n. 0035324-30/10/2020-DGPRE-DGPRE-P

http://curprim.blogspot.com/2020/11/sensibilita-dei-test-rapidi-antigenici.html

http://curprim.blogspot.com/2020/11/tamponi-rapidi-affidabilita-sicurezza-e.htm

Al link la ricerca sulla validazione del test rapido coreano, condotta allo Spallanzani, bocciato già ad ottobre dal prof. Crisanti: https://app.box.com/s/5fvi85p76wgyfpjxht5e4iklxpkbq2rc

P.S. Stralcio dell''intervista a La Repubblica del 15 dicembre di Paolo D’Ancona dell’Istituto superiore di sanità.

Quando è meglio fare questi test?

Di nuovo l’Ecdc, suggerisce di usarli entro 5 giorni dall’inizio dei sintomi o 7 giorni dall’esposizione, cioè del contatto a rischio. «Se il momento dell’esposizione non è noto, vanno realizzati il prima possibile», scrivono gli esperti del Centro europeo, anche se il risultato ovviamente non è ottimale.

A chi vengono fatti oggi?

Possono essere usati sia come screening su casi asintomatici che su casi sintomatici, spiega D’Ancona. Bisogna però tenere conto delle loro caratteristiche. Se una persona ha la febbre o altri sintomi del Covid, fa il tampone rapido e risulta positiva, c’è un’altissima possibilità che lo sia davvero. Se invece viene negativa sarebbe meglio cercare la conferma del molecolare. Lo dice anche l’Ecdc: in una situazione di alta prevalenza della malattia come quella attuale da noi, se qualcuno ha i sintomi è meglio non fidarsi del risultato negativo. Se invece una persona è asintomatica e fa il test rapido, è meglio non fidarsi del risultato positivo e cercare una conferma con il molecolare.

Che novità introdurrà la circolare del ministero?

Dovrebbe semplificare quanto riportato nei tanti documenti sugli strumenti diagnostici. L’idea è di togliere l’obbligo di fare il tampone molecolare di conferma quando c’è un test rapido positivo, sia nei sintomatici che negli asintomatici (anche se sui secondi bisogna ancora valutare bene il da farsi). L’atto porterà al conteggio anche dei test rapidi, che finirebbero nel report quotidiano della Protezione civile. L’aumento degli esami potrebbe provocare una riduzione della percentuale dei positivi rispetto ai test. La circolare dovrebbe anche mettere ordine sulla sorveglianza e la fine del periodo di malattia, anche se in quel caso cambierebbe le disposizioni di un decreto. Un problema di fonti legislative che deve essere risolto.

Covid-19: dati settimanali al 9 dicembre e mensili

 1- Andamento settimanale e mensile

I parametri monitorati dalla PC si dividono in due gruppi: statici, come il numero di nuovi casi, i decessi o i dimessi/guariti, e dinamici, come i degenti in terapia intensiva o nei reparti ordinari. Il dati delle presenze registrati quotidianamente in questo secondo gruppo sono la risultante dei flussi in entrata e in uscita, che però non sono mai stati precisati, mentre le "uscite" possono essere dovute sia ai decessi sia al ritorno del paziente in un'unità sub-intensiva. Per quanto riguarda le "uscite" i dati dei ricoveri e delle TI nelle prime due settimane di dicembre sono in negativo proprio per la prevalenza dei malati dimessi rispetto ai nuovi ingressi.

Dal mese di dicembre sono cambiati alcuni parametri del prospetto giornaliero della protezione civile: sono stati eliminati i dati dei nuovi casi suddivisi tra positivi individuati per sospetto clinico (sintomatici) e per screening (asintomatici), che erano stati introdotti a giugno, e sono comparsi i nuovi ingressi giornalieri nelle terapie intensive, accanto al numero totale dei ricoverati. Peraltro la suddivisione dei positivi nei due gruppi è stata disomogenea da una regione all'altra: ad esempio nelle Marche e nelle provincia di Bolzano spesso non veniva segnalato giornalmente alcun caso positivo per screening.

La scorsa settimana i dati giornalieri dei nuovi casi hanno avuto variazioni variazioni significative in relazione alla presenza della festività infrasettimanale dell'8 dicembre e comunque la percentuale dei positivi sul totale si è assestata attorno al 10% mentre i decessi sono stati mediamente superiori al 500 casi/die.

Evoluzione settimanale dei decessi e dei dimessi/guariti da ottobre al 9 dicembre

Nuovi casi settimanali e percentuale di tamponi positivi da ottobre a dicembre

Evoluzione clinica in rapporto ai nuovi casi settimanali da ottobre al 9 dicembre

3-Report della Protezione Civile: dati mensili e a 30 giorni

La gestione del Covid-19 sul territorio e le (presunte) carenze della MG

TEMPI E MODALITA' DI GESTIONE DEI CASI DI COVID-19 SUL TERRITORIO

Si sente dire che la medicina del territorio si è dimostrata impreparata a fronteggiare la pandemia, che i MMG non fanno abbastanza sul fronte del Coronavirus, che la medicina territoriale è arretrata e sostanzialmente fallimentare. Questa ipotesi viene ripetuta con enfasi da settimane sui media, tanto da aver fatto breccia presso l'opinione pubblica ed essere diventata atto di accusa pubblico verso la MG. La pistola fumante che inchioderebbe i MMG alle loro responsabilità è l'impossibilità di essere contattati telefonicamente dai pazienti, rilanciata sui media da autorevoli esponenti dell'accademia e dei vertici della sanità pubblica, come prova provata delle "colpe" della MG. Le cose stanno proprio così? Quali sono le responsabilità del territorio nella presunta mala gestione del Covid-19? Proviamo a descrivere la situazione con qualche dato empirico sulle modalità di gestione dei casi sul territorio.

Per quanto riguarda le supposte carenze della medicina del territorio è bene ricordare alcuni dati di fatto relativi al contesto assistenziale e professionale del territorio. Dal mese di marzo i MMG hanno continuato a seguire i malati cronici e i nuovi casi extra-Covid-19, sia in studio che in assistenza domiciliare, e contemporaneamente hanno risposto a decine di telefonate di gente spaventata e disorientata per il Covid-19, dando informazioni, appuntamenti, prescrivendo farmaci ed accertamenti mentre per mesi è stato praticamente impossibile contattare, comunicare, avere prestazioni ed accedere a molte strutture sanitarie. Per di più molti poliambulatori e distretti sanitari sono rimasti chiusi al pubblico per mesi, mentre ricoveri, visite specialistiche ed accertamenti diagnostici già programmati venivano rinviati sine die, anche nel periodo estivo quando il coronavirus era in "letargo". 

Basta fare quattro conti per valutare, seppur "a spanne", quanto tempo, quanti contatti e quanto impegno servano per diagnosticare, denunciare, prescrivere farmaci o accertamenti, mantenersi in contatto, monitorare, certificare e ricontrollare al termine della quarantena con i tamponi le centinaia di migliaia di nuovi casi e dei relativi contatti stretti che settimanalmente si sono aggiunti da ottobre a metà dicembre.

Questi sono i dati tratti dai report giornalieri della PC, riferiti al periodo 1 ottobre-9 dicembre (si veda il grafico per l'andamento settimanale)

• nuovi casi: 1455288 con una media settimanale di 145528
• ricoverati: 26606 con un media settimanale di 2665 (da dicembre sono diminuiti di 4924 unità) 
• in terapia intensiva: 3040 con una media settimanale di 303 (da dicembre sono diminuiti di 496 unità)
• deceduti: 31845 con una media settimanale di 2586
• guariti/dimessi: 770191 con una media settimanale 76083

Evoluzione epidemiologica e clinica da ottobre al 9 dicembre.

Mediamente ogni nuovo caso di Covid viene gestito con questi tempi, procedure e modalità di contatto. Per arrivare alla diagnosi di Covid-19 con il tampone molecolare naso-faringeo servono da 3 a 5 giorni per portare a termine il seguente percorso 

• primo contatto telefonico con il MMG dopo l'insorgenza dei sintomi 
• denuncia del sospetto Covid-19 e prescrizione del test molecolare 
• esecuzione del tampone e ricezione del referto. 

Anche i contatti stretti, probabilmente in numero non inferiore ai nuovi casi, comportano alcune azioni analoghe entro le 2 settimane (dalla segnalazione fino al tampone di fine quarantena al 10° giorno). Se il percorso diagnostico inizia a ridosso del fine settimana i tempi si dilatano e la stessa cosa può avvenire nelle aree a più elevata incidenza, che comporta un allungamento dei tempi d'attesa, di esecuzione e refertazione del tampone. 

Dopo un lasso di tempo variabile da 3 a 5 giorni e con altrettanti contatti telefonici tra MMG e paziente è possibile impostare un programma di cura e di monitoraggio della patologia, ad esempio attivando le USCA per una diagnosi più circostanziata, con eventuale ecografia polmonare ambulatoriale o domiciliare. Anche per portare a termine questo intervento servono altri 1-3 giorni nei contesti organizzativi più efficienti. Terminata la fase diagnostica si apre quella di monitoraggio dell'evoluzione clinica, che va da una decina di giorni a 3-4 settimane, con numerosi contatti telefonici, verso e dal paziente al MMG, per seguire l'andamento clinico, prescrivere farmaci, tamponi di follow-up, certificare la malattia etc.. 

Rispetto alla primavera la dotazione di strumenti di auto-controllo da parte del paziente, dal banale termometro fino alla misurazione della saturazione dell'ossigeno e alla frequenza e/o pressione arteriosa, ha migliorato e semplificato il compito di seguire l'andamento dell'infezione, che si basa spesso sull'autonoma valutazione del malato e nei casi paucisintomatici non richiede il contatto telefonico quotidiano tra MMG e assistito.

Bisogna precisare che nella seconda fase pandemica l'efficacia diagnostica sul territorio (sospetto clinico, denuncia della malattia, diagnosi molecolare, segnalazione dei contatti, follow-up etc..) è incomparabile rispetto alla prima ondata per tre motivi: in autunno a differenza della primavera il MMG può prescrivere il tampone naso-faringeo diagnostico e di controllo/guarigione, il sistema di denuncia, segnalazione e monitoraggio dei casi è più efficace in termini di informazioni ed efficiente ed infine lo spettro clinico del Covid-19 si è attenuato con una gran maggioranza di casi paucisintomatici con sintomi minori e asintomatici. Agli atti quotidiani per la gestione dei casi si aggiungono quelli per la segnalazione, il monitoraggio, la certificazione e la prescrizione del tampone di fine quarantena dei contatti stretti di un caso clinico, che non di rado diventa a sua volta sintomatico e richiede quindi l'attivazione del percorso per un nuovo caso di contagio.

Gli indicatore più affidabili della gestione dei casi sul territorio sono, al 14 dicembre, i seguenti

1. soggetti in isolamento domiciliare: 644 mila
2. attualmente positivi: 675 mila
3. dimessi o guariti: 1115617

E' difficile immaginare che la cura e il monitoraggio dei nuovi casi e dei relativi contatti stretti, con questi numeri e con i conseguenti volumi di prestazioni, sia stata condotta dai MMG senza rispondere al telefono, ovvero delegando tutti i compiti ai servizi di igiene e prevenzione, notoriamente sotto-organico! Ma questa è la narrazione che sembra prevalere sui media, a dimostrazione di quanto la rappresentazione della realtà possa prevalere e offuscare la realtà stessa.

Peraltro il MMG fino a metà ottobre fa aveva il mandato di evitare i contatti con i pazienti sospetti o affetti, onde evitare i decessi avvenuti in primavera (quasi un centinaio di colleghi) ed in minor misura anche in autunno. La terapia e la gestione domiciliare dei pazienti Covid-19 più impegnativi da marzo è garantita dalle USCA, appositamente create e formate per queste specifiche funzioni, dotate di idonei DPI e formate per tali compiti, compresi tamponi a domicilio ed ecografie polmonari. Con le USCA si è scelta la strada della "specializzazione" funzionale di matrice ospedaliera, estranea alla cultura e alle pratiche territoriale, perchè risponde alle nuove esigenze epidemiche con una gestione di tipo nosocomiale. 

Per seguire questi malati a domicilio i medici di famiglia dovrebbero distogliere tempo ed energia indirizzate alle cure di tutti gli assistiti con problematiche croniche ed acute, che continuano ad afferenti agli studi sul territorio rimasti sempre aperti e disponibili, per focalizzare il proprio intervento esclusivamente sulla gestione dell'emergenza infettiva. A nessuno viene in mente, ad esempio, di chiedere ai colleghi della USCA di gestire anche gli altri  problemi di salute dei pazienti polipatologici che visitano a domicilio: il loro mandato è chiaro e ben delimitato! 

Alla MG invece si chiede di fare l'uno e l'altro, ovvero continuare seguire tutti i pazienti acuti e cronici in studio come sempre, con visite ambulatoriali e domiciliari, portare a temine la campagna vaccinale più lunga e tormentata degli ultimi 30 anni, e contemporaneamente gestire diagnosi e contatti telefonici con i sospetti Covid ed i loro contatti stretti, con le annesse procedure informatiche, prescrittive e certificative, visitare e gestire i pazienti Covid a domicilio, fare tamponi rapidi etc.. Il tutto con le stesse risorse organizzative ed umane che già prima della pandemia erano deficitarie, in particolare in alcuni contesti socioeconomici.

P.S.  In realtà da una indagine sociologica pubblicata a giugno 2020 sembra emergere un'opinione degli italiani per nulla critica verso la "sanità di base", seppur con variegate sfumature regionali.

https://inapp.org/it/inapp-comunica/sala-stampa/comunicati-stampa/fase-3-inapp-“6-italiani-su-10-promuovono-ssn-ora-rilanciare-i-servizi-territoriali”

La crociata contro la MG: analisi cognitiva della comunicazione pubblica

Quello esternato dallo psichiatra padovano nel post del 7 dicembre nel gruppo FB dell'AIP (si veda in calce) è solo l’ultimo e più eclatante episodio della campagna di squalifica professionale e delegittimazione pubblica del MMG; i post ospitati dalla pagina dell'AIP sono stati preceduti da interventi analoghi, orchestrati da ambienti accademici e politici a partire dalla la seconda ondata pandemica, con il pretesto della reperibilità telefonica e con l'intento di liquidare la MG convenzionata per passare alla dipendenza.

Le strategia comunicativa per additare all’opinione pubblica il MMG come colpevole di tutto ciò che non funziona - occultando le carenze di sistema come la mancanza di un piano pandemico - ha il carattere di un crociata ed i contorni della mission. Due sono le possibili chiavi di letture per decodificare i messaggi: lo schema analitico delle politiche pubbliche e l'utilizzo di euristiche/bias cognitivi per far passare in modo subliminare la narrazione sulle "colpe" dei MMG. Lo schema retorico utilizzato, in occasione di analoghi attacchi alla MG, combina in modo stereotipato tre ingredienti di uno stesso copione messo in scena da diversi attori negli ultimi due mesi

• generiche denunce di presunta mala gestione, mai circostanziate, mai concretizzatesi in formali esposti per specifiche violazione delle norme vigenti presso gli enti competenti a vigilare
• interpretazioni indebite delle norme stesse, che peraltro sono vecchie di oltre 10 anni, a dimostrazione della presunta mala gestione
• volte alla delegittimazione pubblica della categoria per convincere i decisori ad inserire nell’agenda politica la soluzione del “problema” medicina generale, ovvero il passaggio alla dipendenza, probabilmente contando sulle risorse finanziarie del ricovery found

L'obiettivo del copione innescato dalla presunta indisponibilità telefonica, secondo l'analisi delle politiche pubbliche, è quello di creare una cornice cognitiva (frame) in grado di attirare l'attenzione dell'opinione pubblica e dei decisori pubblici in relazione ad un evento critico contingente di interesse collettivo; i promotori sfruttano la finestra di opportunità che ha portato alla ribalta il problema per proporre la propria rappresentazione (problem setting) dalla quale deriva la proposta di soluzione, a condizione che la narrazione proposta riesca ad entrare ufficialmente nell'agenda politica per iniziare l'iter decisionale.  

Tecnicamente parlando, cioè utilizzando la chiave di lettura della psicologia cognitiva e relazionale, la campagna di denigrazione pubblica fa leva sul bias di rappresentatività e di generalizzazione mentre l'ultimo post fa un salto di qualità, ricorrendo al bias di conferma a riprova del pregiudizio negativo, dopo aver rispolverato uno dei giochi relazionali descritti da Berne a suo tempo: "ti ho beccato figlio di puttana" (si veda il PS).

Naturalmente in una popolazione di 50 mila medici qualche mela marcia ci può essere, come del resto accade in ogni gruppo professionale, e per risolvere la quesione basta indirizzare la documentata denuncia delle inadempienze agli enti competenti oppure più semplicemente cambiare medico. Tuttavia l’utilizzo manipolatorio e strumentale di presunte irregolarità od omissioni per costruire un’immagine diffamante dell’intera categoria è palese e scomposto; la generalizzazione della strategia comunicativa è funzionale al disegno politico di fondo, del tutto legittimo naturalmente, di regolare i conti con la liquidazione la medicina convenzionata e il suo passaggio alla dipendenza. 

Se si usano toni da crociata a commento della presunta indisponibilità telefonica di un medico quale dovrebbe essere la reazione verso strutture sanitarie con telefoni che squillano a vuoto per settimane, che rinviano sine dire prestazioni, non sono in grado di prenotare visite, accertamenti e screening, abbandonando a se stessi pazienti cronici e con problemi acuti? Non risulta che i censori dei MMG abbiano mai orchestrato una campagna di stampa per denunciare con tale acredine le omissioni delle strutture sanitarie: due pesi e due misure?

L’escalation della crociata anti MG ha toccato il parossismo con il post del 7 dicembre, dopo quelli più soft delle settimane precedenti, che evidentemente non avevano sortito gli esiti attesi sui decisori politici a cui erano rivolti. Evidentemente il cambiamento proposto, basato sulla teoria (indimostrata) che il passaggio alla dipendenza avrebbe risolto alla radice il problema, non è ancora riuscito ad entrare nell'agenda politica. Il motivo è noto: l’ipotesi del passaggio alla dipendenza è sul tavolo dei ministeri interessati da decenni e non ha mai retto all’esame finanziario. Le analisi tecniche hanno documentato una lievitazione dei costi insostenibile per le casse pubbliche, probabilmente anche in questa fase e nonostante l’apporto delle risorse UE grazie al recovery found.

Al link la risposta del Presidente dell’Ordine dei medici di Brescia dott. Ottavio di Stefano:

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=3755850144466771&id=1073241716060974

P.S. Dal un punto di vista logico-cognitivo il post contiene elementi riconducibili ad alcune euristiche/bias.

1. esprime un'opinione personale su un singolo rappresentante elevato a prototipo dell'intera categoria  (euristica della rappresentatività) in un gruppo FB pubblico coinvolgendo tutta la comunità dei geriatri senza considerare l'importanza del contesto comunicativo:  https://www.igorvitale.org/euristica-della-rappresentativita-definizione/

2. generalizza il biasimo espresso per il comportamento di un singolo - peraltro in linea con le norme vigenti - confermato dal resoconto del post, estendendo a tutta la categoria le presunte irregolarità (bias di conferma e di generalizzazione) 

https://ancoraimparo.it/l-istinto-di-generalizzazione-il-bias-che-rende-tutto-uguale/ 

https://www.pensierocritico.eu/pregiudizio-di-conferma.html

3- pretende da un gruppo di libero-professionisti una disponibilità H24 e festiva, improponibile per gli stessi dipendenti, pena la delegittimazione coram populo dei social.

Insomma un incidente comunicativo solo apparente perchè forse voluto ad arte. Il vecchio Karl Popper ha intitolato il suo libro-testamento "tutta la vita è risolvere problemi"; di fronte al compito che l'esistenza pone loro i viventi si dividono in due categorie epistemico-pragmatiche, quelli che cercano un colpevole per le cose che non funzionano e quelli che cercano soluzioni ai problemi. Il regno vegetale e animale sceglie la seconda strategia mentre gli umani si distribuiscono in entrambe.

COVID-19: Confronto tra 2 e 3 dicembre, settimanale e mensile

Confronto tra 2 e 3 dicembre

	Numero	Giorno prima
Totale nuovi casi	23225 (10,2%)	20609 (9,9%)
Dimessi guariti	23474	38740
Tamponi	226729	207143
Ricoverati	-682	-357
Terapia intensiva	-19	-52
Deceduti	+993	+684

• Casi totali 1.664.829
• Deceduti 58038 
• Rispetto ai giorni precedenti il prospetto della PC fa un passo indietro nella completezza dei dati: sono state eliminate le voci che suddividevano i nuovi casi nelle categorie di positivi per sospetto diagnostico (sintomatici) e per screening (asintomatici). Non sarà quindi più possibile stabilire la percentuale delle due categorie sul numero complessivo di nuovi casi.
• I dati della settimana confermano la svolta della curva pandemica iniziata a novembre: calano i nuovi casi, i ricoveri ordinari e anche quelli in TI ma purtroppo restano sempre elevati i decessi. Anche i dimessi guariti aumentano in modo significativo a dimostrazione della prevalenza di  forme cliniche che non richiedono lunghe degenze o paucisintomatiche. Tutti gli indicatori convergono a dimostrare gli effetti positivi dell'ultimo DPCM.
• I dati del mese di novembre sono impressionanti, rispetto all'andamento estivo e della primavera: nel mese di novembre si sono registrati più casi che nel periodo marzo-ottobre e sono elevati sia degli indicatori dinamici (ricoverati) che quelli cumulativi (nuovi casi e in minor misura decessi). In particolare da marzo a fine ottobre erano stati registrati 679430 mentre in novembre hanno superato i 900 mila, i decessi sono passati da 38618 a oltre 55 mila, i dimessi guariti sono 757507.
• I dati odierni confermano la tendenza degli ultimi giorni: i tamponi positivi sul totale si attestano al 10%, i degenti e i guariti continuano a diminuire, ma i decessi sfiorano il migliaio.
• I dati delle regioni sono in linea con il trend degli ultimi giorni: Lombardia e Veneto superano i 3mila casi, seguita da Campania e Piemonte con oltre 2mila (nessuna regione a 0 casi); in 11 regioni si registrano meno di 1000 nuovi casi e in 2 meno di 100.

2-Andamento settimanale e mensile

3-Report della Protezione Civile: dati mensili e a 30 giorni