DM 77 e riforma della presa in carico in Lombardia

Tra le novità della Legge 22/2021 di revisione del SSR lombardo vi è la commissione per le cure primarie, costituita per“predisporre annualmente linee guida, da sottoporre all’approvazione della Giunta regionale, relative alla presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche”.

     Con una DGR di fine aprile 2022 la Giunta lombarda ha nominato i componenti della commissione, con il compito di formulare proposte di revisione della PiC, arenatasi per il combinato disposto dei suoi limiti e per l'impatto della pandemia. La sinergia tra cambiamenti nazionali del PNRR e regionali, con i relativi strumenti normativi e logistici, apre una finestra di opportunità per una profonda revisione della PiC in Lombardia.

In questo quadro evolutivo si inserisce il DM 77 "modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale" (si veda il PS) entrato in vigore a luglio, che concretizza le indicazioni generali della Misura 6 del PNRR per la funzionalità delle strutture finanziate. Nel documento sono presenti numerosi riferimenti alla gestione della cronicità, a partire dallo schema del PNC e all’offerta di servizi e prestazioni delle Case ed Ospedali di comunica, COT e telemedicina. 

Di seguito sono riportati i passaggi principali del DM77 rigurdanti la PiC della cronicità, di cui la commissione delle cure primarie dovrà tener conto, in particolare per il ruolo dalle Case della Comunità come sede fisica di gestione del percorso, che supera la figura del Gestore ospedaliero e la Coop di MMG.

 ·       Analisi del bisogno. In tale ottica, particolare attenzione deve essere posta nei riguardi dei soggetti con patologie croniche, oggi sempre più diffuse in termini di incidenza e prevalenza, e per le quali il Piano Nazionale della Cronicità ha individuato le diverse fasi principali del percorso assistenziale:

•   valutazione del profilo epidemiologico della popolazione di riferimento (stratificazione del rischio);
•     valutazione delle priorità d’intervento;
•     definizione del profilo d’offerta più appropriata di servizi socioassistenziali;
•     promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce;
•     presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura;
•     erogazione di interventi personalizzati;
•    valutazione della qualità delle cure erogate.(pag. 16)

·       Governance. Un sistema di governance territoriale così impostato consente di individuare priorità di intervento, con particolare riferimento alla continuità delle cure a favore di individui in condizioni di cronicità/fragilità e disabilità che comportano il rischio di non autosufficienza, anche attraverso l’integrazione tra il sistema sociale e quello sanitario (pag.17).

·    Compiti dello specialista. Assume un ruolo di rilevanza strategica in relazione alla complessità diagnostica e terapeutica che caratterizza le fasi della malattia. In caso di cronicità multipla il ruolo potrà essere assunto dallo specialista che segue la cronicità prevalente per gravità/instabilità sulle altre e quindi questa figura potrà variare nel corso del processo. La figura dello specialista ha un ruolo di spicco in alcune fasi centrali del processo, dove le sue competenze fanno si che assuma un ruolo di guida nella decisione clinica. (p.18)

·       Compiti e funzioni della CdC hub.

ü  La presa in carico della cronicità e fragilità secondo il modello della sanità di iniziativa;

ü  Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione, ecc.).

ü Servizi di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC), ambulatori infermieristici per la gestione integrata della cronicità e per la risposta ai bisogni occasionali; (p. 28)

·     Funzioni dell’OdC: E’ una struttura sanitaria territoriale, rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale e/o familiare).

·       Compiti delle COT: raccolta, gestione e monitoraggio dei dati di salute, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei percorsi integrati di cronicità (PIC), dei pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno (p. 35).

·       I servizi di telemedicina.

ü  Costituiscono un’opportunità e un fattore abilitante la strutturazione di modelli di gestione integrata dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria a rilevanza sanitaria, in grado di rispondere sia alle necessità dei sistemi sanitari, con particolare riferimento alla gestione della cronicità, sia, in un’ottica di medicina personalizzata, a quelle individuali del singolo assistito, così come previsto anche dal “Patto per la Salute 2019-2021

ü  L’importanza del ruolo della sanità digitale e della telemedicina nel favorire i processi di presa in carico del paziente cronico, consentendo una migliore gestione domiciliare della persona, è riconosciuta anche nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016. (p. 53)

·      Standard tecnologici e strutturali. Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro) anche attraverso strumenti di telemedicina. (p. 61)

·       Rete delle cure palliative. Le cure palliative sono rivolte a malati di qualunque età e non sono prerogativa della fase terminale della malattia. Possono infatti affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del declino funzionale. (p. 67).

P.S. DECRETO 23 maggio 2022 , n. 77.

Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale.

Art. 1. Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale

1. Il modello per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario nazionale e gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico sono individuati, rispettivamente, negli Allegati 1, avente valore descrittivo, e 2, avente valore prescrittivo, che costituiscono parte integrante del presente decreto. L’allegato 3, costituente altresì parte integrante del presente decreto, reca, a fini definitori, il glossario degli acronimi impiegati.
2. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento ad adottare il provvedimento generale di programmazione dell’Assistenza territoriale ai sensi del presente provvedimento.
3. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono ad adeguare l’organizzazione dell’assistenza territoriale e del sistema di prevenzione sulla base degli standard di cui al presente decreto, in coerenza anche con gli investimenti previsti dalla Missione 6 Component 1 del PNRR.

Art. 2. Monitoraggio

1. Il monitoraggio semestrale degli standard previsti dal presente Regolamento è assicurato dal Ministero della salute per il tramite dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas).
2. L’Agenas, procederà ad elaborare una relazione, che invierà al Ministero della salute semestralmente sullo stato di implementazione, in ogni singola regione e provincia autonoma di Trento e di Bolzano, degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico.
3. Ai fini del monitoraggio degli standard dell’assistenza territoriale, relativamente ai livelli essenziali di assistenza, si rinvia all’Allegato I del decreto del Ministro della salute e del Ministro dell’economia e delle finanze concernente il «Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria» del 12 marzo 2019, ai sensi dell’articolo 5 del medesimo decreto.
4. La verifica di attuazione del presente Regolamento costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del servizio sanitario nazionale ai fine per gli effetti dell’articolo 2, comma 68, lettera c), della legge 23 dicembre 2009, n. 191, prorogato a decorrere dal 2013 dall’articolo 15, comma 24, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed è effettuata nell’ambito del Comitato permanete per la verifica dell’erogazione dei LEA di cui all’articolo 9 dell’intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sancita in data 23 marzo 2005.

Art. 3.Regioni a statuto speciale e province autonome

1. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e, per le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano, che provvedono autonomamente al finanziamento del Servizio sanitario regionale esclusivamente con fondi delproprio bilancio, compatibilmente con le peculiarità demografiche e territoriali di riferimento nell’ambito della loro autonomia organizzativa.
2. Con riferimento ai progetti di investimento della Missione 6 le stesse regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono anche con le risorse del Piano nazionale di Ripresa e resilienza loro assegnate.

Art. 4. Clausola di invarianza finanziaria

1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano attuano il presente decreto senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e nell’ambito della cornice finanziaria programmata per il Servizio sanitario nazionale ivi ricomprendendo le risorse del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.

Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare.