DGR 6760: gestione delle Case e degli Ospedali di Comunità in Lombardia (II)

 LA CASA DI COMUNITÀ

La Casa di Comunità (CdC) rappresenta il modello organizzativo e di servizio che
rende concreta l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento e
l’attivazione di logiche e processi di sanità di iniziativa, con attenzione specifica alla
prevenzione e all’offerta di servizi sanitari e socio-sanitari con condizioni cliniche che
non richiedono gestione esclusivamente ospedaliera, ma sono gestibili a livello
territoriale. La CdC dipende gerarchicamente dal distretto e costituisce una
piattaforma erogativa per tutti i dipartimenti e le UO della ASST. In coerenza con le
altre missioni del PNRR, l’assistenza verrà erogata con una componente rilevante di
domiciliarità, di attività ambulatoriale e con strumenti che consentano la gestione
a distanza (telemedicina e servizi digitalizzati). L’erogazione dei servizi è in favore di
tutte le fasce di popolazione, così come classificate dal DM 77/2022: cittadini sani
(per attività di promozione della salute), assistiti con bisogni occasionali ed episodici,
pazienti affetti da patologie croniche, afferenti all’area della fragilità e non
autosufficienza, pazienti in condizione di fine vita.

La CdC si basa su un modello di servizio che ha i suoi cardini logici nei processi coordinati di:

• accesso multicanale ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali disponibili ed erogazione delle prestazioni clinico-diagnostiche di I livello ed in particolare a quelle previste nei percorsi diagnostici terapeutici delle patologie croniche prevalenti;
• reclutamento proattivo dei pazienti con patologie croniche grazie all’analisi dei dati di popolazione trasferiti dalla regione o dalla ASST al distretto e alla CdC e/o su segnalazione del medico di medicina generale, sia per la promozione di modelli preventivi per la popolazione generale, sia per la gestione dei pazienti affetti da patologie croniche o afferenti all’area della fragilità;
• gestione dei processi di reclutamento proattivo, di promozione di salute e di case management da parte dell’IFeC, di cui al punto precedente;
• prevenzione e promozione della salute, anche attraverso interventi realizzati dall’equipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione;
• erogazione di servizi presso la CdC da parte di tutte le UO o dipartimenti specialistici della ASST, selezionati dai piani e dai programmi delle ASST (es. specialistica ambulatoriale, attività di follow up o monitoraggio, somministrazione di farmaci e terapie, ecc).

 La CdC si configura quale evoluzione dei Centri di Medicina Territoriale, già sviluppati e variamente definiti, quali le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (Accordo Collettivo Nazionale–- ACN 2005), le Case della Salute (Piano Sanitario Nazionale–- PSN 2006-2008), le Unità Complesse di Cure Primarie–- UCCP (ACN 2009, Legge “Balduzzi” 189/2012 e ACN 2016-2018) e i PreSST attivati da Regione Lombardia. Le funzioni della CdC sono riconducibili a 4 macroaree, che seppur distinte devono interagire tra loro:

• area di accesso e dei servizi amministrativi, che comprende gli sportelli informativi polifunzionali, il PUA, il CUP, il servizio di scelta e revoca MMG/PLS e i servizi di accettazione, ecc.;
• area dell’assistenza primaria, che comprende le attività di MMG/PLS, Medici di Continuità Assistenziale, ADI e IFeC. La realizzazione delle CdC deve costituire stimolo ad uno sviluppo dei modelli associativi ed erogativi  della medicina di famiglia e dell’interazione e integrazione dei diversi professionisti coinvolti nell’Assistenza Primaria.
• area della specialistica ambulatoriale e della diagnostica di base, rivolta a tutti i cittadini, prevalentemente residenti nel territorio servito dalla CdC che necessitano di prestazioni sanitarie di primo livello;
• area della prevenzione e promozione della salute, anche attraverso interventi realizzati dall'equipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione, con particolare riferimento ai programmi di screening, all’attività di profilassi vaccinale e di sorveglianza delle malattie infettive;
• area dell’integrazione con i servizi sociali e con la comunità, che si esplicita attraverso il Punto Unico di Accesso (PUA), l’integrazione di servizi sanitari e sociosanitari con quelli socioassistenziali dei comuni e degli ambiti sociali, attraverso la valorizzazione delle reti sociali (reti informali, reti di volontariato, terzo settore, associazioni di pazienti, ecc.).

La presenza nella CdC di altri servizi, tra cui quelli per la salute mentale, le dipendenze patologiche e la neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza, le cure palliative, la medicina dello sport, le attività consultoriali, i programmi di screening e le vaccinazioni, trova la sua collocazione in aree dedicate. Relativamente agli standard strutturali e organizzativi, ogni singolo servizio fa riferimento a quelli specificatamente previsti per esso dalla normativa, fermo restando la possibilità di usufruire di spazi comuni, quali le sale d’attesa, avuto conto di organizzare l’attività in modo tale da rispettarne la capienza prevista.

Area dell’accesso e dei servizi amministrativi

L’area dei servizi amministrativi concorre a garantire l’obiettivo di accesso unitario e integrato all’assistenza sanitaria e sociosanitaria proprio della CdC. Gli sportelli mono o polifunzionali presenti nella CdC forniscono all’utenza:

• informazione e orientamento sui servizi e gli interventi del sistema sanitario, sociosanitario e sociale, compresi i servizi territoriali non direttamente erogati dalla CdC, anche attraverso: o consegna di materiale informativo cartaceo; o invio al servizio specifico (es. PUA, CA, consultorio ecc.);
• raccolta della documentazione per: o richieste rimborso (es. trasporto dialisi); o richieste di fornitura per il servizio di protesica e integrativa (es. alimenti speciali, presidi incontinenza a raccolta e stomie, presidi per incontinenza ad assorbenza, presidi per diabetici); o richieste di fornitura per il servizio di assistenza farmaceutica (es. ossigenoterapia domiciliare, farmaci non reperibili in commercio e fornitura di farmaci, presidi e prodotti per la cura di malattie rare).
• servizi CUP: informazione, prenotazione e accettazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica e ritiro referti;
• servizi Scelta e Revoca: iscrizione (anche temporanea) al SSR, scelta e revoca del MMG/PLS, mantenimento PLS dopo i 14 anni, richiesta nuova tessera sanitaria, esenzioni da ticket;
• altri servizi di area amministrativa utili al completamento dell’offerta al cittadino (es. commissione patenti, invalidità).

A tendere questi servizi potranno essere accessibili con unica sede di accesso a multifunzione: piattaforme da remoto (Web, call center, APP, ecc.), servizi fisici, totem nei luoghi erogativi e di accesso, cercando di promuovere la cultura di servizio “digital first”.

L’OSPEDALE DI COMUNITÀ

L’Ospedale di Comunità (OdC) è una struttura sanitaria di ricovero che svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero e si rivolge prioritariamente al bisogno degli assistiti del Distretto in cui è situato. Può agire in funzione di step down ossia di sostegno alle dimissioni ospedalieri o di step up, ossia di prevenzione di ricoveri ospedalieri potenzialmente inappropriati. Le sue finalità possono quindi essere di: 

1. stabilizzazione del paziente ospedaliero dimesso (lungodegenza); 
2. recupero funzionale e insegnamento di procedure di autocura complesse; 
3. inizio di ricovero socio-sanitario per non autosufficienti, in attesa di trovare una collocazione stabile.

L’accesso dei pazienti avviene su segnalazione del reparto di dimissione, del PS per prevenire ricoveri inappropriati o su segnalazione del medico curante o dell’UCA, in tutti i casi mediata dalla COT.
Pertanto possono accedere all'OdC pazienti con patologia acuta minore che non necessitano di ricovero in ospedale o con patologie croniche riacutizzate che devono completare il processo di stabilizzazione clinica, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve termine, provenienti dal domicilio (su indicazione del MMG o UCA), dal Pronto Soccorso o da presidi ospedalieri per acuti (dimissione), quando per il paziente non sia possibile tornare immediatamente al domicilio. Gli OdC dovranno avere una conduzione infermieristica h24 con funzione di gestione assistenziale con un mix di personale (IP, OSS, riabilitatori).
 

La partecipazione della medicina generale alla attività degli OdC si può configurare, allo stato attuale della normativa, come una attività clinica che si esercita in continuità con l’assistenza assicurata dal medico a livello domiciliare al singolo paziente. In relazione alla evoluzione dell’ACN e dell’AIR potranno essere introdotte forme diverse di partecipazione dei MMG.
Nelle fase attuativa, la responsabilità clinica dei posti letto dell’ODC e la garanzia della copertura della turnistica medica è in capo all’unità Operativa di Medicina Interna della ASST di riferimento, secondo un’organizzazione che preveda all’interno dell’Unità Operativa stessa una SS “subacuti” con la responsabilità di tale attività. I posti letto degli OdC dovranno essere a disposizione di tutte le Unità operative con reparto di degenza dell’ASST.

Le ASST che hanno già attiva una SS/SSD relativa alla gestione dei posti letto subacuti possono mantenere tale organizzazione includendo anche la gestione dei posti letto degli Odc. Dal punto di vista informatico e digitale, gli OdC saranno supportati dalla piattaforma di gestione digitale per una serie di funzioni previste nel framework su cui si basa lo sviluppo della stessa piattaforma (si rimanda alla già citata DGR XI/5872/2022 “Determinazioni relative al nuovo sistema per la gestione digitale del territorio”), in particolare:

• la valutazione multidimensionale: il sistema renderà disponibili ai diversi punti di accesso agli OdC gli strumenti e le scale di valutazione individuati per l’accesso. L’OdC a sua volta potrà consultare gli esiti delle valutazioni;
• tramite l’integrazione degli strumenti aziendali di gestione dell’attività di ricovero (es. cartella clinica elettronica), deve essere previsto un modulo per la pianificazione delle attività sul paziente;
• programmazione e gestione della capacity: l’OdC rende visibile la disponibilità di posti letto, al fine di consentire il lavoro delle COT.

Tra gli obiettivi primari del ricovero in OdC vi è il coinvolgimento attivo e l'aumento
di consapevolezza, nonché la capacità di auto-cura dei pazienti e del familiare, attraverso la formazione e l'addestramento alla gestione delle nuove condizioni cliniche e terapeutiche e al riconoscimento precoce di eventuali sintomi di instabilità. L’obiettivo del ricovero presso l’OdC deve essere chiaro e formalizzato nel piano di assistenza individuale e condiviso con il paziente e il famigliare. L’obiettivo è altresì condiviso tra il proponente del ricovero e il responsabile dell’OdC. Esso deve essere coerente con le finalità generali dell’OdC e perseguibile nelle tempistiche previste dalla durata del ricovero (massimo 30 giorni).

LA CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE

Ogni ASST si dota di una piattaforma di servizio unitaria le cui funzionalità si articolano a livello aziendale e distrettuale, attraverso il sistema delle Centrali Operative Territoriali. 

Le principali funzioni sono le seguenti:

• transitional care dei pazienti dell’area della fragilità e dei non autosufficienti tra i nodi delle cure intermedie, ADI e strutture socio-sanitarie e le reti ospedaliere;
• servizi per il reclutamento attivo e la gestione dei pazienti affetti da patologie croniche;
• organizzazione, governo e messa a disposizione delle centrali di telemedicina (televisita, teleconsulto, teleassistenza, telemonitoraggio).
  

Si tratta di funzioni differenti che richiedono quindi diverse figure professionali, modelli organizzativi e sistemi informativi. Secondo il DM 77/2022, la Centrale Operativa Territoriale (COT) svolge una funzione di supporto in back office e di raccordo tra i professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali attraverso:

• la gestione delle segnalazioni che arrivano dai diversi servizi/professionisti (dimissioni ospedaliere, strutture intermedie, strutture residenziali, riabilitazione, MMG...) sui casi complessi che necessitano supporto nella transizione tra i vari livelli e setting assistenziali (sia nel flusso step-down dall’ospedale verso le strutture territoriali o il domicilio sia nel flusso step-up dal territorio verso le strutture intermedie o l’ospedale), eventualmente valutandone l’appropriatezza o identificando il bisogno;
• il supporto nell’identificazione del setting più adatto per ciascun caso, attiva il percorso di transizione e monitora l’offerta disponibile (ospedale, cure intermedie, ADI) prenotando o attivando direttamente il servizio;
• la garanzia del rispetto dei tempi massimi di permanenza nei setting a tempo definito (es. cure intermedie e riabilitazione) facilitando agli erogatori la dimissione per tempo, grazie alla transizione programmata verso altri servizi (es. ADI o RSA).

La COT ha essenzialmente un ruolo di facilitatore nella transizione dei pazienti da un setting di cura e assistenza all’altro, che potrà essere tanto più efficace quanto più leve avrà modo di governare, sia sul lato della domanda sia sul lato dell’offerta.
Trattandosi dell’aspetto più innovativo del processo di revisione della sanità e del welfare territoriale, il governo della progettualità della COT sarà successivamente definito con atti della Direzione Generale Welfare, secondo uno sviluppo progressivo delle sue funzioni come meglio delineato per sommi capi di seguito.

1. Le COT nella fase iniziale di introduzione

La COT svolge la propria attività a livello distrettuale. Nella prima fase di attuazione del PNRR la COT può essere operativamente collocata presso la CdC attiva presso il Distretto. Nell’ottica di sviluppo graduale delle sue funzioni, nelle fasi di prima implementazione, la COT deve gestire per tutti gli assistiti del Distretto di competenza:

• il percorso di dimissione dei pazienti che non sono nelle condizioni di rientrare direttamente al domicilio, gestendo il passaggio del paziente dall’ospedale per acuti al territorio, qualora questo richieda un ricovero in struttura riabilitativa, delle cure intermedie o sociosanitaria, l’attivazione di ADI, l’attivazione della Rete Locale di Cure Palliative, l’attivazione dell’IFeC della CdC di riferimento, il rinvio al MMG/PLS. In caso di dimissione, il reparto dimettente o la funzione demandata a tale processo attiva la COT del territorio di residenza dell’assistito, che a sua volta attiverà gli interventi necessari in una logica di prossimità al domicilio;
• il percorso di attivazione degli interventi previsti alla dimissione stesi dall’équipe di VMD per i pazienti con bisogno complesso; in questo caso la COT ha il compito di interfacciarsi con i servizi necessari sulla base della disponibilità di offerta presente sul territorio e di monitorare l’effettivo attuarsi del processo. 

Nel modello a tendere la COT acquisirà capacità di valutazione dell’appropriatezza delle richieste e potrà rivalutare gli interventi sulla base di parametri di appropriatezza clinica e organizzativa;

• la prenotazione delle prestazioni dell’attività specialistica ambulatoriale;
• il monitoraggio dei pazienti affetti da patologia cronica, secondo il modello che sarà definito con successivo provvedimento;
• il monitoraggio dei pazienti con bisogni di cure palliative in fase precoce.

Per svolgere queste ultime due funzioni (prenotazioni, telemonitoraggio) le COT
possono attivare collaborazioni con soggetti esterni, fra cui i centri servizi delle
cooperative di MMG.
La COT eroga le funzioni descritte in modalità back office: è sempre attivata dagli
operatori che si trovano nei diversi nodi della rete, che a loro volta fungono da
terminale con l’utente.
Dal punto di vista informatico, le COT saranno supportate dalla piattaforma di
gestione digitale (si rimanda alla DGR XI/5872/2022 “Determinazioni relative al
nuovo sistema per la gestione digitale del territorio”); in particolare, sin da questa
prima fase, la COT deve poter disporre di strumenti che consentano l’integrazione
informativa e l’interazione sincrona e asincrona con tutti gli attori coinvolti nel
percorso di diagnosi, cura e riabilitazione del bisogno del cittadino. Per l’attivazione
sarà necessario disporre di:

• accesso alla disponibilità di posti letto attivabili presso le strutture delle cure intermedie, sociosanitarie e di riabilitazione aggiornata quotidianamente, mediante l’utilizzo di strumenti informativi già in uso nonché di una loro evoluzione (es. Priamo, CSM, ecc…);
• un quadro aggiornato del budget ADI disponibile nei diversi territori;
• slot ambulatoriali dedicati affetti da patologie croniche e gestiti presso la CdC.

A questi scopi le ATS allocheranno alle ASST di riferimento le capacity annualmente
contrattualizzate con la rete degli erogatori delle cure intermedie, del sociosanitario e dell’ADI, che le ASST distribuiranno ai distretti in funzione dei loro bisogni.

2. Il modello a tendere per la COT

A tendere, per poter svolgere pienamente la sua funzione di integrazione tra i diversi setting, la COT dovrebbe essere in grado di:

• gestire la transizione da e verso tutti i setting assistenziali e di cura, comprese le cure intermedie, la riabilitazione1, le cure palliative, l’assistenza sociosanitaria, per garantire l’incontro tra la domanda di assistenza espressa dai cittadini attraverso i nodi della rete che la intercettano (reparto di dimissione, PUA della CdC, MMG, ecc…) e l’offerta di servizi. Questo grazie alla possibilità di programmare i ricoveri negli enti contrattualizzati per una quota non inferiore al 70% dei posti letto a contratto;
• in presenza di distribuzione geograficamente disomogenea dell’offerta, offrire ai pazienti soluzioni adeguate al bisogno di cura indipendentemente dal territorio di residenza;
• supportare la valutazione delle richieste di transizione tra setting di cura provenienti dai nodi della rete al fine di definire delle priorità di accesso in caso di domanda in eccesso. 

 La COT dovrà operare tali attività sulla base di parametri e criteri condivisi e omogenei, che garantiscano equità di accesso e appropriatezza;

• monitorare i percorsi attivati ed implementare azioni correttive in caso di attivazione mancata, tardiva o inefficace;
• totale gestione dei pazienti affetti da patologia cronica

Per potersi configurare come descritto, la COT deve disporre, oltre a quanto già previsto per la fase iniziale, di adeguate leve di governance, che possano forzare gli attori della rete a lavorare in filiera. Tra queste, la COT dovrebbe divenire l’unico canale per accesso ad alcune tipologie di strutture di ricovero. É possibile che almeno in fase iniziale percorsi di riabilitazione intensiva e specialistica continuino ad essere gestiti tramite rapporti dedicati e gestiti dalle UUOO specialistiche.