sabato 13 febbraio 2016

Basta(va) poco per migliorare il decreto appropriatezza....(I)

Il Decreto Appropriatezza ha avuto un impatto destabilizzante sulla pratica professionale poiché è stato calato nel contesto delle cure primarie senza tenere conto della cornice normativa già esistente, relativa alla prescrizione di accertamenti clinici. Due sono i livelli  sistemici di cui si doveva tenere conto nell'elaborazione del decreto per evitare effetti perversi e contro-intuitivi
  • la dimensione "macro" delle regole sistemiche codificate che vincolano le prescrizioni a livello nazionale;
  • il carattere situato e contestuale "micro" delle decisioni pratiche adottate nei singoli casi clinici, che non sempre nè necessariamente rientrano o sono consonanti con criteri di appropriatezza codificati a priori.
Negli anni infatti si è sedimentata una serie di norme regolatorie di cui deve tenere conto il prescrittore nel momento in cui decide di richiedere alcuni esami, specie ematici, e che sono stata via via implementate nei programmi informatici di gestione della cartella clinica, senza i quali la redazione pratica di un “ricetta” di sarebbe una vera impresa. Può capitare, ad esempio, che la prescrizione di pochi esami del sangue venga distribuita su tre 2 o tre diverse ricette in virtù di altrettanti codici di esenzione quando l'assistito è portatore di più patologie croniche, come diabete, ipertensione, insufficienza renale, cardiopatia etc...
Non tenere conto di tale costellazione normativa stratificata ha portato ad conflitto tra le neonate Note per l'appropriatezza e i contenuti regolatori di quella sorta di “note” già vigenti, vale a dire le esenzioni dalla compartecipazione alla spesa per patologie croniche. Così il tentativo di calare nella pratica ambulatoriale criteri stringenti di appropriatezza, relativi ad un contesto normativo, organizzativo e relazionale di per sé complesso, ha fatto emergere le discrasie e le contraddizioni che hanno condotto al blocco degli effetti del Decreto Lorenzin e all'ipotesi di una sua revisione radicale. Sono perlomeno due le categorie di assisti esenti per le quali le Note per l'appropriatezza del decreto non si dovrebbero applicare, stante il fatto che gli accertamenti previsti dalle esenzioni sono già stati ritenuti dal ministero appropriati a priori in relazione alle specifiche patologie.
1- Ad un primo livello troviamo le esenzioni per malattia comprese nell'elenco ministeriale attualmente in vigore - http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_1017_listaFile_itemName_0_file.pdf - ai protocolli per la tutela della gravidanza e della maternità, gli esami propedeutici all'uso del mezzo di contrasto, gli accertamenti per adozioni o altre forme di idoneità, la prevenzione del rischio infettivologico etc… L'esenzione per patologia viene attribuita dopo l'accertamento della diagnosi da parte dello specialista e in casi limitati dal MMG (diabete mellito ed ipertensione arteriosa in alcune regioni) previa compilazione di un modulo, che specifica anche il codice informatico della patologia. All'assistito viene quindi rilasciato il cosiddetto “cartellino” di esenzione, comprendente l'elenco dettagliato delle prestazioni esenti dalla compartecipazione alla spesa, relative ad ogni singola patologia.
Va da se che tali accertamenti sono stati ritenuti a priori appropriati dai tecnici ministeriali che hanno compilato gli elenchi, in quanto assolvono ad alcune funzioni: il monitoraggio della patologia, la sorveglianza e l'individuazione precoce delle complicanze e di eventuali effetti collaterali o avversi delle terapie messe in atto. A questa regola generale fanno eccezione alcune patologie in cui, per la loro intrinseca complessità evolutiva o varietà degli organi od apparati interessati, non è possibile definire a priori una lista di accertamenti appropriati e esenti dal tickett: ad esempio nel caso di un'esenzione per tumore, trapianto d'organo, infezione da HIV, sclerosi multipla, gravi deficit neuropsichici o malattia rara (Decreto Ministeriale 18 maggio 2001 n. 279) la prescrizione è demandata alla discrezionalità medico, ma solo per gli accertamenti correlati alla specifica situazione clinica e alle complicanze nel singolo assistito.
Il conflitto più stridente tra Note per l'appropriatezza e gli esami esenti per patologia riguarda la prescrizione delle transaminasi, erogabili secondo le Nota N. 47 e 53 solo in caso di “sospetta patologia epatica”, e non per il monitoraggio di numerose condizioni cliniche esenti che prevedono espressamente entrambi i test, oltre alle patologie del fegato: epatiti croniche, epatocirrosi, malattie rare, trapiantati d'organo, tumori e metastasi epatiche, tutti i soggetti in terapia con farmaci potenzialmente epatotossici (antiepiletici, immunosoppressori, antipsicotici etc..).  In un terzo circa delle 56 esenzioni per patologia, a parte le malattie rare come la celiachia, sono previste le transaminasi tra gli esami esenti. Analoghe problematiche riguardano il monitoraggio di esami in condizioni cliniche specifiche non contemplato dalle Note per l'appropriatezza di LDH, CPK, Lipasi, calcio, fosforo, albumina, proteine, urato, sodio, potassio, PT, PTT etc..
2-Oltre alle esenzioni per patologia nel settore della compartecipazione alla spesa esistono anche gli esenti per status, vale a dire invalidi civili al 100%, quelli con indennità di accompagnamento, gli esenti per infortunio sul lavoro o malattia professionale, i disabili, gli ipovedenti, gli invalidi di guerra o per servizio etc.. Anche per queste tipologie di esenzione non è previsto un ben definito elenco di accertamenti diagnostici esenti e quindi la prescrizione appropriata è delegata al medico curante nelle singole situazioni o in presenza di evoluzione del quadro clinico. 
Giova ricordare che la categoria degli invalidi civili, numericamente più rilevante, è composta da soggetti generalmente affetti da una molteplicità di patologie, che possono interagire e condurre a quel lento deterioramento funzionale ed organico tipico della cosiddetta comorbilità che richiede interventi sanitari e prescrizioni non definibili appropriati a priori. Per queste categorie, particolarmente protette e "tutelate" dalle norme vigenti, dovrebbe valere la prescrivibilità degli esami nel caso in cui la prestazione non rientrasse tra i criteri di erogabilità previsti dalla nota e quindi l'onere dell'esame fosse a carico del cittadino esente per status.
3-Infine vi è la galassia delle esenzioni per status socio-economico od anagrafico che comprendono: bassi redditi, pensionati e ultra 65enni, minori, disoccupati a cassintegrati etc.. Per queste categorie tuttavia mancano le condizioni per un esonero dalle Note sull'appropriatezza essendo lo status di esente non correlato ad una patologia specifica e/o condizione di deterioramento complessivo dello stato di salute, come nel caso dell'invalidità, ma a parametri extra clinici.
Per ovviare alle discrasie del Decreto ministeriale basta quindi inserire nel dispositivo di accompagnamento dell'elenco degli accertamenti soggetti a Note la clausola che le limitazioni prescrittive non valgono nel caso in cui un esame sia compreso tra quelli previsti da un'esenzione per patologia o per status.
La competenza professionale - come pure l'apprendimento/formazione e il lavoro in generale - viene sempre più   connotata dalla qualità situata, in contrapposizione al sapere tecnico e decontestualizzato. L'aggettivo situato indica l'esigenza di contestualizzare la competenza rispetto all' "ecologia", alle relazioni, all'organizzazione e alle tecnologie necessarie per risolvere i problemi e prendere decisioni competenti nelle situazioni specifiche. Nel caso della    cure primarie è richiesta al medico competente una doppia contestualizzazione professionale: rispetto all'epidemiologia territoriale (un mix di problemi acuti a bassa intensità assistenziale e di polipatologie croniche da monitorare) e alle regole formali e informali (esenzioni, LEA, linee guida, percorsi diagnostico-terapeutici etc..) che vincolano le prescrizioni. 
Ma la contestualizzazione richiama anche personalizzazione delle cure perchè un intervento sia autenticamente appropriato, cioè adatto per QUEL singolo paziente, nei tempi e nei modi richiesti dalla particolare situazione-problema dato. All'opposto gli estensori del decreto sull'appropriatezza hanno portato a termine un'operazione regolatoria astratta, decontestualizzata,a priori rispetto alla situazione e avulsa dal setting clinico-organizzativo in cui si devono calare le Note per l'appropriatezza, certificando un'incompetenza da (pseudo)esperti senza esperienza pratica in situ.

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