Cronaca di una dis-integrazione sistemica

C'era una volta una sanità “felice”, dove tutto funzionava in modo apparentemente naturale ed armonico, senza troppi intoppi, norme, vincoli burocratici, linee guida, protocolli, percorsi, budget, report etc… Una specie di età dell'oro della medicina in cui i medici potevano esprimere la loro “dominanza” professionale, come dicono i sociologi, senza lacci, laccioli, controlli e controllori. Dentro e fuori dall'ospedale si ragionava e si agiva più o meno allo stesso modo, tant'è che l'assistente ospedaliero poteva avere anche un certo numero di “mutuati”. Era apunto l'epoca delle “mutue” e il sistema nel suo complesso era abbastanza semplice, anche se piuttosto frammentato e disomogeneo e proprio per questo lasciava ampi margini d'azione e di “libertà” ai medici.

Alla fine degli anni settanta è arrivata la riforma sanitaria a mettere ordine e razionalizzare il sistema, come si iniziò a dire all'epoca, anche se per un decennio ancora le cose non cambiarono in modo radicale. Poi all'inizio degli anni novanta, con la cosiddetta aziendalizzazione, ha preso l'avvio un lungo processo di differenziazione e di ristrutturazione del SSN, che ha avuto importanti riflessi nei rapporti e negli equilibri tra ospedale e territorio, tra cure tecno-specialistiche e cure primarie. Se un sistema vuole funzionare in modo armonico e coerente deve necessariamente associare alla differenziazione funzionale in sotto-sistemi specializzati un corrispettivo tasso di integrazione, vale a dire di coordinamento, armonizzazione e sinergia tra le sue sotto-componenti, pena il rischio di indurre contraddizioni, duplicazioni di intervento, disarmonie normative, dissonanze e sovrapposizioni, discrasie e paradossi sistemici. 

E' ciò che è avvenuto al SSN negli ultimi 25 anni, fino all'attuale situazione di “schizofrenia” normativa, di crisi nei rapporti tra ospedale e territorio per una palese divaricazione tra i due comparti. La dissociazione normativa tra medicina specialistica, ad alta densità tecnologica, e cure primarie, tecnologicamente soft, ha conseguenze perturbative sia a livello micro (la triade relazionale assistito-MMG-Specialista) sia sugli equilibri macro (l'assetto organizzativo dei servizi). Tre sono le tappe del processo di dis-integrazione sistemica che, pur tra alti e bassi, ha portato all'attuale scissione tra le due medicine e disarmonia tra i due comparti sanitari, sull'orlo di una incomunicabilità di cui entrambi pagano le conseguenze.

1-Tutto è iniziato il primo gennaio 1993 con la pubblicazione della prima sfornata di Note da parte della neonata CUF. L'impatto delle note fù enorme e in chiaroscuro, benefico da un lato per l'espulsione dal prontuario di molecole di dubbia efficacia ma ,dall'altro, problematico per le contraddizioni generate dai nuovi vincoli prescrittivi. Per la prima volta si distingueva nettamente l'area dei farmaci “coperti” dal SSN dal mercato farmaceutico “libero”, una distinzione destinata a creare non pochi problemi per la collocazione “ambigua” proprio dei farmaci soggetti alle Note CUF, rimborsabili in presenza di alcuni criteri clinici e “a pagamento” per il resto.

Oltre alle prevedibili difficoltà interpretative, le neonate Note CUF hanno avuto impattato negativo sui rapporti tra medici dipendenti e convenzionati con il SSN. L’esperienza ultraventennale delle Note CUF/AIFA sui farmaci ha fatto emergere il primo episodio di “dis-integrazione” sistemica del SSN, per via dei due diversi regimi prescrittivi, da una parte quello ospedaliero, libero da vincoli, e dall'altra quello territoriale condizionato dalle Note CUF/AIFA.

La scarsa propensione al rispetto delle Note da parte degli specialisti ambulatoriali ed ospedalieri, alla dimissione o dopo una visita ambulatoriale, ha fatto il resto, con la tendenza a “delegare” la prescrizione al medico di MG, il più delle volte senza la preventiva informazione del cittadino circa la concedibilità o meno del farmaco sul territorio. Sono passati più di 5 anni prima che si affermasse l'elementare principio, affermato dalla cosiddetta riforma ter del 1999, che le Note CUF/AIFA valevano per tutti gli operatori del SSN, parimenti tenuti all'osservanza delle medesime e all'obbligo d informare preventivamente gli assistiti sulla rimborsabilità dei farmaci “consigliati”, con intuibili incomprensioni e dissapori tra MMG e assistito. Tuttavia l'obbligo di appropriatezza alla dimissione è rimasto sostanzialmente lettera morta e solo l'opera di sfoltimento delle “famigerate” Note, per iniziativa dell'ex ministro Veronesi, ha allentato un po' le inevitabili tensioni tra MMG ed assistiti, dovute alla dis-integrazione tra i due regimi prescrittivi e normativi.

2-La seconda tappa del processo di dis-intagrazione sistemica del SSN ha il suo epicentro nel PS. Annotava un collega in una discussione in rete che "i Medici di Famiglia sono rimasti gli unici clinici capaci di " arrangiarsi" con l'uso della parola, dell' esame obiettivo e della poca tecnologia presente nei nostri ambulatori". Tutto sommato questo approccio accomunava fino agli anni ottanta i medici del territorio e quelli dell'emergenza, ma il contesto è radicalmente cambiato per effetto della ristrutturazione funzionale in chiave tecnologica subita dal PS a partire dalla seconda metà degli anni novanta. In precedenza la medicina territoriale si adattava alla propria condizione professionale "a mani nude", ovvero tollerando l'incertezza decisionale insita nei propri scarsi mezzi diagnostici tecnologici, mentre quella ospedaliera veniva "in soccorso" del MMG quando la situazione era critica con il ricovero, mentre l'accesso in PS era poco più che un rituale passaggio burocratico-amministrativo.

Non è più così da almeno 15 anni a questa parte: il PS si è trasformato da luogo di cure per traumatizzati o smistamento verso la degenza, ad un vero e proprio reparto multifunzionale che eroga prestazioni di ogni tipo in tempi rapidi e con consistente utilizzo di tecnologia e diagnostica specialistica; a causa della riduzione dei posti letto il PS è stato riconvertito da posto di transito verso la corsia a trincea di prima linea per arginare l'assalto degli "esterni" ed evitare il ricovero, a causa dei cronici limiti di accoglienza dei reparti. Grazie al dispiegamento di mezzi diagnostici in tempo reale è possibile evitare il ricovero e nel contempo rispondere alla domanda di prestazioni necessaria per lo screening dei codici bianco/verdi.

Per via del riassetto organizzativo del sistema, si è ipertrofizzato il ruolo dei servizi di urgenza-emergenza in un modo inedito, per cui ogni situazione acuta o potenzialmente tale non può che finire presto o tardi in PS, laddove l'offerta di tecnologia ospedaliera è pronta, varia e facilmente accessibile. In questo modo gli stessi assistiti che il MMG gestisce con scarsi mezzi, facendo ricorso alla parola, all'EO e pochi ausili diagnostici, vengono sottoposti ad un inedito fuoco di fila di esami e visite specialistiche nel momento in cui accedono al PS. Questo doppio binario trasforma il tradizionale approccio clinico, facendo la differenza rispetto al recente passato nei rapporti funzionali tra ospedale e territorio.

Il diverso approccio ai casi non gravi in PS - i codici bianco/verdi un tempo di pertinenza del MMG - si deve al fatto che buona parte dei servizi ospedalieri si è fisicamente spostata sul confine dell'ospedale per difendere il proprio "nucleo tecnico" dalle perturbazioni dell'ambiente esterno. Questa difesa ha avuto alcuni effetti collaterali ed inattesi: la massiccia offerta tecnologica del PS provoca una divaricazione sempre più “drammatica” tra clinica territoriale ed ospedaliera, attirando verso il PS un sempre maggior numero di codici bianco/verdi, anche per la lunghezza delle liste d'attesa delle prestazioni ambulatoriali ordinarie e i costi dei relativi ticket. Può capitare, ad esempio, che lo stesso assistito, affetto da una sintomatologia febbrile, venga semplicemente visitato dal MMG si veda prescrivere esami ematici, radiografici e consulenze specialistiche in PS. Una discrasia che contribuisce non poco al processo di differenziazione e di potenziale dis-integrazione sistemica, avviato con le note CUF/AIFA e che prosegue con il successivo episodio.

3-L'ultima tappa, in ordine di tempo, del ventennale ed apparentemente inarrestabile processo di dis-integrazione sistemica del SSN si è realizzata tra l'estate del 2015 e l'inverno 2016, con la gestazione e il parto del decreto appropriatezza, avvenuto ufficialmente il 20 gennaio del nuovo anno. E’ facile prevedere che l'esperienza delle Note CUF/AUFA si replicherà con le nuove Note per l'appropriatezza diagnostica, nonostante siano esplicitamente rivolte alla medicina specialistica, visto che buona parte delle prescrizioni suggerite dagli specialisti convenzionati o dipendenti confluisce sul MMG. Si riproporrà quindi il gioco delle parti già emerso con le limitazioni prescrittive dei farmaci, ovvero la divisione dei ruoli tra lo specialista “buono”, prodigo di accertamenti specie se libero-professionisita, e quello “cattivo” (il MMG) che costringe il cittadino a mettere mano al portafoglio per ottenere l'esame “a pagamento” nelle strutture private.

Oltre ai problemi applicativi, correlati ai contenuti tecnici e ai limiti regolatori delle note analizzati in precedenti post, non è difficile immaginare i potenziali effetti collaterali sistemici e contro-intuitivi delle nuove norme, peraltro già emersi sporadicamente dopo le prime settimane dall'entrata in vigore del decreto appropriatezza

• nuovo impulso ai contrasti e alla conflittualità tra medici e assistiti per il diniego di prescrizioni diagnostiche suggerite, in violazione delle norme che obbligano lo specialista all'utilizzo del ricettario del SSN per la richiesta di accertamenti;
• rimpallo delle prescrizioni di dubbia appropriatezza tra MMG e specialisti, con aumento delle richieste di visite specialistiche ed ulteriore allungamento delle liste d'attesa;
• negazione di accertamenti, anche appropriati, da parte del MMG per dubbi interpretativi delle Note e per il timore di incorrere in sanzioni e censure;
• delega degli accertamenti inappropriati al MMG da parte dello specialista privato;
• incentivo per la deviazione di prestazioni diagnostiche dalla medicina pubblica/convenzionata verso quella privata;
• rischio che le distorsioni sistemiche sopra delineate si riverberino sul PS, con incremento degli accessi impropri per aggirare i limiti delle note per l'appropriatezza.

I tre processi analizzati sommariamente (Note CUF/AIFA, ristrutturazione tecnologica del PS e introduzione delle note per l'appropriatezza specialistica) configurano una sempre più accentuata divaricazione tra due medicine, quella territoriale e quella tecno-specialistica, che ha raggiunto ormai livelli di allarme e di rischio per la dis-integrazione dell'intero sistema. Gli estensori del decreto Lorenzin non hanno tenuto in debito conto gli effetti macro-sistemici nel momento in cui hanno emanato norme di dubbia appropriatezza tecnica e regolatoria, destinate ad avere anche un impatto destabilizzate sugli equilibri relazionali micro-sistemici a livello territoriale, testimoniati dalla reazione di rigetto della MG.