L'irresistibile differenziazione normativa ed organizzativa del SSN (I° parte)

Tutti i sistemi devono fare i conti con il proprio ambiente, che pone loro richieste, sfide, domande, bisogni, aspetttive ed esigenze da soddisfare o concreti problemi da risolvere, che non di rado comportano tensioni e squilibri di varia entità per il sistema stesso, specie se organizzativo. Per far fronte a tali “perturbazioni” il sistema ricorre ad una sorta di legge ferrea, enunciata dal neurologo e cibernetico inglese Ron Ashby negli anni Cinquanta: la legge della varietà necessaria o richiesta. Essa afferma che i meccanismi regolatori interni di un sistema devono essere tanto variegati quanto lo è l’ambiente a cui si rivolgono. Infatti, soltanto sviluppando la varietà dei propri sistemi di controllo, un'organizzazione è in grado di gestire con successo la varietà e le sfide che provengono dall'ambiente.

Afferma testualmente Ashby: “Solo la molteplicità può distruggere la molteplicità”, mentre un altro cibernetico (Stafford Beer) così sintetizza il problema pratico: “Spesso un ottimista ci chiede: datemi un sistema di regolazione semplice, un sistema che non possa sbagliare. Il guaio, con queste regolazioni semplici, è che esse hanno una varietà insufficiente per far fronte alla varietà dell’ambiente. Così, ben lungi dal non sbagliare, non possono andar bene. Solo una grande varietà del meccanismo di regolazione può affrontare con successo la grande varietà che si trova nel sistema regolato”.

Un esempio tipico di regolazione dei rapporti con l'ambiente, in ambito sanitario, è quello codici cromatici di accesso/filtro al P.S., che seleziona e regola il contatto con l'offerta di prestazioni in base ad una preliminare valutazione di potenziale gravità delle condizioni cliniche del soggetto, il cosiddetto triage infermieristico. In MG la legge di Ashby si manifesta con la diversificazione organizzativa dei contatti: ambulatorio ad accesso libero, su appuntamento, ambulatori per problemi, assistenza domiciliare programmata e ADI, contatti tra assistiti e personale di segretaria, infermieristico etc..

La legge della varietà necessaria riguarda non solo singoli servizi, ospedalieri o territoriali, ma anche il sistema sanitario nel complesso e in particolare il SSN nelle sue varie articolazioni organizzative e soprattutto normativo/regolatorie. Il sistema sanitario fronteggia le sfide ambientali ricorrendo a due processi: una progressiva differenziazione funzionale al suo interno, per una sempre maggiore specificità della risposta alle richieste poste dall'ambiente. La vicenda storica della medicina interna testimonia l'irreversibile tendenza alla differenziazione: dal tronco comune internistico si sono via via separati all'inizio del novecento i diversi rami specialistici, dalla gastroenterologia alla pneumologia, dalla nefrologia all'ematologia etc.., a loro volta investiti da tendenze alla sub-specializzazione parcellare. Tuttavia per un buon equilibrio organizzativo i processi di differenziazione, per certi versi spontanei e autonomi, devono essere accompagnati da complementari interventi di integrazione e coordinamento dei diversi sotto-sistemi, a cura dei vertici aziendali.

Oltre alla differenziazione specialistica classica, di stampo ospedaliero ed organico, il sistema sanitario è andato incontro ad un'ulteriore processo di differenziazione complessiva, in cui prevalgono le componenti organizzative e normativo-regolatorie. Mi riferisco alla suddivisione, da un lato, tra medicina specialistico/ospedaliera e cure primarie/MG e, dall'altro, alla distinzione tra SSN e libero mercato sanitario. La progressiva separazione tra le tre sfere (libero mercato, ospedale e territorio) è iniziata nei primi anni novanta del secolo scorso, a partire dalla farmaceutica, per poi investire la specialistica ambulatoriale, in un lento processo di sovrapposizione di norme regolatorie, in certa misura inintenzionale ma dagli esiti spesso contraddittori o disfunzionali, fino al rischio di “dis-integrazione” del sistema (I continua nel prossimo post).