mercoledì 8 marzo 2017

Delibera cronicità: corrispondenza tra livelli di presa in carico e casistica del MMG

Per valutare l’impatto sul medico di MG della Delibera lombarda per la presa in carico dei "cronici", tramite la compilazione del PAI, è stata condotta un’indagine epidemiologica a campione per verificare l’entità delle tre classi individuate dalla regione e la loro corrispondenza rispetto alle informazioni presenti nei data base clinici dei medici. Hanno partecipato 8 medici di MG dell’ATS, per un totale di 11500 assisti circa (https://reteunire.wordpress.com/2017/03/07/confronto-tra-livelli-di-cronicita-della-delibera-sulla-presa-in-carico-e-data-base-dei-medici-di-mg/ )
Confrontando i dati dell’indagine con quelli previsti dalla delibera, emerge una significativa discrepanza per la
  • sottostima del livello 1 - assistiti almeno 3 patologie - che comprende il 14,9% dei cronici rispetto al 4,5% della delibera, a cui corrisponde
  • la sovrastima del livello 2 - pazienti con due patologie - che comprende il 23,1% rispetto al 39% della delibera
mentre il livello 3 (1 sola patologia) è allineato al dato regionale. La differenza può essere dovuta in parte sia all'entità del campione sia ai differenti criteri utilizzati nell’indagine per estrarre i portatori di una o più condizioni croniche dal Data Base dei medici, rispetto a quelli della Delibera della sulla presa in carico.
CONSIDERAZIONI E COMMENTO
Per quanto riguarda i tre livelli di complessità individuati dalla delibera appare riduttivo il criterio puramente statistico-quantitativo dell'associazione tra patologie, individuate nei data base amministrativi. La semplice somma aritmetica appare schematica e per completezza dovrebbe essere affiancata da una valutazione qualitativa e clinico-funzionale che tenga conto dell'impatto delle comorbilità sul singolo assistito. Bisogna inoltre considerare che le 11 patologie inserite nella delibera non esauriscono tutte le possibili comorbilità o combinazioni tra condizioni croniche. Le possibili varianti sono numerose; i casi più frequenti di discrasia tra valutazione quantitativa e qualitativa sono due e riguardano i due estremi dello spettro:
  • da una lato anche il portatore di una sola condizioni cronica può richiedere un numero elevato di contatti ambulatoriali o domiciliari, per una complessità assistenziale e una fragilità sociosanitaria di grado medio-alto;
  • dall'altro non è affatto detto che l'assistito affetto da tre patologie appartenga necessariamente alla classe 1 e debba essere seguito a domicilio o dai servizi in alternativa al MMG.
E' paradigmatico il caso del diabetico non insulinodipendente di mezza età, iperteso e portatore di una o più complicanze d'organo in fase iniziale come nefro, cardio o arteriopatia, che svolge una normale vita lavorativa e di relazione ed accede abitualmente all'ambulatorio del MMG. Le riclassificazione qualitativa dei cronici, rispetto allo schema quantitativo della delibera, può avvenire in due direzioni: verso l'alto, passando dal livello 1 o 2 al terzo, oppure verso il basso, cioè con la retrocessione dal 3 al secondo. 
In sostanza la corretta compilazione del PAI non può non prevedere la personalizzazione e una valutazione globale clinico-funzionale che potrebbe comportare la ricategorizzazione di una consistente quota di assistiti, collocati impropriamente in una delle tre classi. In pratica il PAI per assolvere efficacemente la sua funzione non presuppone la mera presa d'atto della collocazione del singolo assistito in uno dei tre livelli di presa in carico, ma deve poter rivalutare la situazione alla luce delle informazioni in possesso del MMG, che possono anche suggerire una diversa classificazione del soggetto.
In pratica non è tanto la sommatoria delle patologie a determinare il grado di complessità clinica e di fragilità ma la ponderata valutazione qualitativa dell'interazione tra le comorbilità e la situazione complessiva, anche tenendo conto delle problematiche e delle risorse psicosociali. 

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