Primi dati sull'arruolamento dei pazienti cronici lombardi nella Presa in Carico

Per poter valutare in modo oggettivo e ponderato i primi dati sul coinvolgimento dei pazienti cronici nella Presa in Carico (da ora PiC) è necessario partire dai dati relativi alla popolazione di cittadini lombardi coinvolti nel processo, dei MMG aderenti alla PiC, delle strutture sanitarie coinvolte e soprattutto delle lettere inviate ai pazienti potenzialmente “arruolabili” a partire dal gennaio 2018.

•        N. di MMG che partecipano alla PiC come Gestori o Co-gestori: 2575 su circa 6300 MMG in attività, pari a 36,4% Gestori e 4,5% Co-gestori
•        N. di Cooperative di MMG accreditate come Gestori: 41
•        N. di organizzazioni (ASST, ospedali, cliniche etc..) accreditate come Gestori: 253

Stratificazione della popolazione lombarda affetta da una o più patologie croniche, composta da 3.350.000 cittadini lombardi:

•         Livello 1. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150000 assistiti). 
•         Livello 2. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato (1.300.000 cittadini). 
•         Livello 3. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000). 

Patologie croniche individuate nella prima fase della PiC (2018) secondo la delibera del gennaio 2017:

Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa, vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica.

La delibera attuativa della PiC, n. 7655 del 28 dicembre 2017, ha previsto: 

•         Durata del periodo di arruolamento alla PiC: primi 6 mesi del 2018
•         Inizio della fase di arruolamento con l’invio delle lettere di proposta di adesione alla PiC: 15 gennaio 2018
•     Tappe dell'arruolamento: manifestazione di interesse telefonico, appuntamento per la sottoscrizione del Patto di Cura, secondo appuntamento per la compilazione del PAI e la sottoscrizione dei consensi (1 ora circa).

 Cronoprogramma dell’invio delle lettere di proposta per la PiC: 

•         Pazienti già arruolati con il modello CReG, appartenenti a tutti i tre livelli della PiC (180000 circa, concentrati nella ATS di Milano, Bergamo, Como, Lecco e Varese).
•         Pazienti appartenenti al livello 3 in cura presso MMG idonei come Gestori/Cogestori.
•          Pazienti appartenenti ai livelli 1 e 2, in cura presso MMG Gestori/Cogestori qualificati idonei alla PiC
•      Pazienti appartenenti ai livelli 1, 2 e 3 classificati come “super frequent sers” e “elevato frequent users” delle strutture sanitarie accreditate
•          Pazienti per i quali non è possibile individuare una o più strutture di riferimento, con MMG non aderente. 

Sulla base di questi dati e delle prevalenze delle principali patologie croniche è possibile un primo bilancio dell’arruolamento alla PiC a tre mesi dall’inizio dell’operazione, ovvero a metà aprile 2018. Secondo il segretario della società italiana dell’ipertensione arteriosa i pazienti affetti da ipertensione arteriosa e/o diabete mellito sono il 90% circa dell’intera coorte di cronici (80% ipertesi e 30% diabetici). Se a queste due categorie nosologiche si aggiungono le altre 9 patologie previste nella prima fase di arruolamento della PiC (DGR N. 6164 del gennaio 2017 ) non è irrealistico quantificare nel 90% dei cronici lombardi la percentuale di coloro che sono stati coinvolti nella fase di arruolamento iniziata il 15 gennaio, vale a dire 3 milioni circa di cittadini su 3.350.000 cronici.

Non è dato sapere con precisione quante siano le lettere inviate a livello regionale; è pero possibile, a partire dai dati resi noti dll’ATS di Brescia (1.177.000 abitanti) una prima sommaria stima. Al mese di marzo infatti sono state recapitatele le lettere alle prime categorie di cronici bresciani (ovvero a 224000 cronici sul totale di 350000 interessati) mentre da aprile è iniziato l’invio ai restanti 126000 assistiti dell'ultimo gruppo previsto dalla delibera di fine 2017. In sostanza a livello regionale dovrebbero aver ricevuto le lettere i 2/3 circa dei 3.000.000 di cronici lombardi, vale a dire 2 milioni circa di assistiti.

Dati ufficiali sui pazienti arruolati nei prime tre mesi non sono disponibili. Le uniche cifre rese pubbliche sono quelle presentate dalla segretaria regionale della FIMMG lombarda, dott.ssa Levato (si veda il PS), in un convegno tenutosi a Milano lo scorso 10 maggio ( https://goo.gl/AfFfMG, https://goo.gl/WgSsyt ).

Si tratta di informazioni frammentarie e soprattutto incomplete. Ecco comunque le cifre “ufficiose” in sintesi schematica:

•         pazienti che si sono rivolti al proprio MMG dopo aver ricevuto la lettera con la proposta di PiC: 20%
•         pazienti arruolati complessivamente da tutti i Gestori nei primi 4 mesi dell’anno: 103.000
•         pazienti arruolati dai MMG nello stesso periodo: 99.900

Partendo da questi dati, rapportati al numero di cronici che verosimilmente hanno già ricevuto la lettera (2.000.000), è possibile dedurre le seguenti cifre, relative ed assolute:

•         Percentuale di arruolamenti al mese di aprile: 5,15%, di cui il 4,99% da parte dei MMG, ovvero il 97% degli arruolati nei primi 4 mesi del 2018
•         N. medio di assistiti arruolati dalle 41 Coop di MMG: 2437
•         N. medio di assisti arruolati dai MMG Gestori o Co-gestori: 39
•         N. medio di assistiti arruolati dai Clinical Manager delle strutture organizzative: 12

COMMENTO

La schiacciante prevalenza degli arruolamenti da parte della MG (il 97% dei cronici ha scelto come gestore il proprio MMG mentre solo 1 su 30 ha optato per una struttura organizzativa come Gestore) si spiega con l'invio prioritario delle lettere a 2 categorie di destinatari: quelli già arruolati a suo tempo nel progetto CReG (180000 cronici, concentrati nelle ATS dell'ovest lombardo) e quelli seguiti da MMG/Gestori soci di una Coop o come Co-gestori.

E' verosimile che una quota consistente degli arruolati siano proprio i cronici ex-CReG, che hanno goduto di una sorta di corsia preferenziale rispetto agli altri assistiti, grazie ad un passaggio al nuovo modello senza soluzione di continuità rispetto al rinnovo del PAI del CReG, in scadenza a fine 2017. Con l'arrivo delle lettere all'ultimo scaglione di assistiti, vale a dire a pazienti il cui medico non partecipa alla PiC, dovrebbe aumentare anche la quota di cronici che sceglieranno come Gestore una struttura sanitaria pubblica o privata accreditata. 

Infine, tenendo conto che restano ancora meno di 2 mesi allo scadere del semestre di arruolamento      (dopo di che con la stagione estiva il processo si arresterà) e che nei prossimi 45 giorni arriveranno a destinazione un altro milione di lettere, è possibile ipotizzare che l’arruolamento finale nel primo semestre del 2018 sarà compreso tra l’8 e il 12% dei potenziali 3 milioni di cittadini lombardi interessati alla PiC.

P.S.Gabriella Levato segretario Fimmg: «In Lombardia ci sono 3,3 milioni di pazienti con una o più cronicità, noi abbiamo sempre sostenuto la centralità del ruolo dei mmg, e difatti su 103 mila arruolamenti nei piani cronicità quasi 100 mila riguardano medici di famiglia; il "clinical manager" di estrazione ospedaliera che prende in carico i pazienti è residuale e ne abbiamo chiesto l'abolizione. Non si deve pensare più a strutture specialistiche che vanno sul territorio, ma come consulenti nella presa in carico fatta dal mmg».

Davide Lauri presidente della Coop CMMG a Milano «A fronte di 12240 milanesi prenotati da gennaio al 28 aprile, da quando hanno ricevuto il volantino che li informava della novità, l'80% è finito in carico al suo medico di famiglia gestore; è redatto nell'ente gestore dei mmg l'83% dei patti di cura, dal medico curante il 93% dei piani assistenziali individuali». Più in generale la sperimentazione in pochi mesi ha raggiunto la metà dei pazienti raccolti in quattro anni di sperimentazione Chronic related groups.