Medicina di gruppo: è consentita la presenza del MMG in studi secondari?

Può un medico che aderisce ad una medicina di gruppo gestire anche uno o più studi secondario e, in caso affermativo, quante ore di presenza può dedicarvi rispetto alla sede principale del gruppo stesso? Oppure deve garantire tutto lo standard individuale di 15 ore ambulatoriali settimanali presso la sede del gruppo? 

In proposito l’ACN del 2009, all’art.54 sulla medicina di gruppo, non risolve questo problema in quanto recita testualmente: "La medicina di gruppo si caratterizza per la sede unica del gruppo articolata in più studi medici, ferma restando la possibilità che singoli medici possano operare in altri studi del medesimo ambito territoriale ma in ORARI AGGIUNTIVI A QUELLI PREVISTI, NELLA SEDE PRINCIPALE, PER L'ISTITUTO DELLA MEDICINA DI GRUPPO". 

Appare evidente che l’aggettivo "AGGIUNTIVI" non si riferisce allo STANDARD ORARIO INDIVIDUALE di 15 ORE PREVISTO dall'ACN per il singolo medico convenzionato, ma bensì allo STANDARD ORARIO DELLA SEDE DEL GRUPPO stesso (ad esempio 6 ore di presenza dei medici nella sede del gruppo). Partanto, sebbene in modo non esplicito, l’art. 54 ammette indirettamente che un MMG della medicina di gruppo possa legittimamente dedicare un numero di ore dello standard individuale allo studio secondario, mentre non si deduce dal testo che debba riservare tutte le 15 ore ambulatoriali alla sede del gruppo.

In buona sostanza è come se l’ACN dicesse ai medici: il vostro gruppo, ad esempio composto da tre membri, deve garantire nella sede principale almeno 6 ore di apertura al giorno; tuttavia un singolo componente del gruppo stesso ne può riservare altre ad un secondo o terzo studio, che non conteranno per adempiere allo standard orario previsto per il gruppo, ma concorreranno solo allo standard individuale di 15 ore complessive di disponibilità richieste al singolo medico convenzionato.

Ecco due esempi pratici: un MMG potrebbe garantire 2 ore die nella sede del gruppo e 1 ora die in uno studio in altro comune, dove risiedono 500 o più assistiti, come di fatto accade in molte medicine di gruppo. Altro esempio, ancor più emblematico e paradossale, è quello di un collega neoinserito con obbligo di apertura in un paese con carenza assistenziale, che aderisce anche alla medicina di gruppo con sede in un paese limitrofo, ma con un numero inferiore di ore rispetto a quelle che dedica allo studio secondario, dove ha iniziato a lavorare proprio su esplicita imposizione ATS per una mancata copertura delle cure primarie nella zona. In pratica delle due l'una: o assolve all' "obbligo di apertura" dello studio o si aggrega ad una medicina di gruppo.

Il buon senso vuole che in caso di più studi gli orari siano distribuiti in modo proporzionale alla concentrazione geografica degli assistiti, per garantire l'accessibilità e la fruibilità degli studi stessi, come peraltro sottolinea in diversi passaggi l’ACN stesso, al fine di assicurare la continuità delle cure sul territorio (si veda il PS 2). l'ACN stesso all'articolo 35 precisa che l'orario complessivo "può essere frazionato, previo parere del Comitato aziendale, fra tutti gli studi". 

Se tale facoltà è espressamente prevista per il singolo medico che esercita in due o più studi individuali è logico che la regola valga anche nel caso in cui uno degli studi sia la sede di un gruppo; nella fattispecie il medici di un gruppo con un secondo ambulatorio diverso dalla sede sono un sotto-insieme o una sotto-categoria dell'insieme dei medici singoli con due o più studi, a cui fa riferimento esplicito l'articolo 35 dell'ACN. Infine alcuni AIR adottano esplicitamente un analogo criterio - come in Veneto e Toscana (si veda il PS 1) - nel prevedere che un numero prevalente di ore dello standard individuale siano riservate alla sede del gruppo (ad esempio 8 su 15) rispetto a quelle dedicate allo studio secondario (cioè 7).

In sostanza il combinato disposto dell'Art. 54 e 35 dell’ACN prevede esplicitamente che il singolo medico possa adempiere in più studi allo standard individuale di 15 ore settimanali, in funzione del numero di assistiti che afferiscono allo studio secondario. Viceversa un medico che esercitasse in due o più studi secondari – evenienza non rara in zone montane o disagiate – dovendo garantire una presenza di 15 ore nella sede del gruppo non potrebbe di fatto mai farvi parte.

Ricordo che nei precedenti ACN lo standard individuale era di un'ora di presenza ambulatoriale ogni 100 assistiti in carico, criterio che si adattava meglio sia all'incremento progressivo delle scelte del singolo medico sia alla distribuzione territoriale degli assistiti (il numero di ore di ambulatorio dovrebbe essere commisurato ai pazienti che gravitano su ogni studio, che sia la sede della medicina di gruppo o uno studio secondario). 

Il problema sta nel fatto che i due standard orari - quello del gruppo e quello individuale - non sono l'uno subordinato all'altro ma normativamente indipendenti e complementari; d'altro canto nessuna norma di ACN stabilisce esplicitamente che lo standard individuale debba essere garantito PER INTERO nella sede del gruppo, potendo essere "spalmato" su due o più studi, in modo razionale, per garantirne accessibilità e fruibilità, come recita esplicitamente l'ACN (PS 2).

Quella sovra esposta pare un’interpretazione ragionevole delle norme ACN - peraltro fatta propria da alcuni AIR - in quanto aderente alle pratiche assistenziali consolidate sul territorio e finalizzata a conciliare standard orario del gruppo e standard individuale del medico, in funzione della collocazione degli studi e della distribuzione geografica degli assistiti. 

P.S. 1. AIR Toscana del 2005 (http://www.fimmgpisa.org/downloads/ACCORDO_REGIONALE_2005.pdf )
”la sede unica del gruppo articolata in più studi medici, ferma restando la possibilità che singoli medici possano operare in altri studi del medesimo ambito territoriale di scelta, ma in orari aggiuntivi a quelli previsti nella sede principale per l’istituto della medicina di gruppo, con parte maggioritaria dell’orario di ambulatorio riservata alla sede unica (art. 35 comma 14 del Preaccordo regionale) e per 7 ore di apertura al giorno dal lunedì al venerdì"....

ACN articolo 35, comma 14. Nel caso di esercizio dell’attività convenzionata in più studi, l’orario di studio complessivo, come determinato sulla base di quanto disposto dall’articolo 36 del presente Accordo, può essere frazionato, previo parere del Comitato aziendale, fra tutti gli studi, fatta salva la erogazione dell’attività ambulatoriale, nel suo insieme, per almeno 5 giorni la settimana.

P.S. 2.In diversi articoli l’ACN vigente sottolinea l’importanza che il MMG svolga la sua attività professionale con modalità tali da venire incontro ed adattarsi alle necessità e alle esigenze degli assistiti, ottimizzando il rapporto con i pazienti, la fruibilità e accessibilità degli studi, anche tenendo conto delle condizioni geografiche per favorire la continuità dell’assistenza ambulatoriale presso gli studi medici. 

·         Art. 36. Punto 5. L’orario di studio è definito dal medico anche in relazione alle necessità degli assistiti iscritti nel suo elenco e alla esigenza di assicurare una prestazione medica corretta ed efficace e comunque in maniera tale che sia assicurato il migliore funzionamento dell'assistenza.

·         Art. 54. Punto 2. Al fine (a) di facilitare il rapporto tra cittadino e medico di libera scelta (c) realizzare adeguate forme di continuità dell'assistenza e delle cure anche attraverso modalità di integrazione professionale tra medici (d) realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità, da parte dei cittadini, dei servizi e delle attività dei medici di medicina generale, anche prevedendo la presenza di almeno uno studio nel quale i medici associati svolgono a rotazione attività concordate.

·      Punto 4. (j). gli orari dei singoli studi devono essere coordinati tra di loro in modo da garantire complessivamente una disponibilità all’accesso per un arco di almeno 6 ore giornaliere, distribuite equamente nel mattino e nel pomeriggio, secondo un congruo orario determinato dai medici in rapporto alle esigenze della popolazione assistita e alla effettiva accessibilità degli studi, anche tenendo conto delle condizioni geografiche....