Nella prima parte del documento si inquadrano le Linee di sviluppo nel contesto dei principi generali della legislazione sanitaria lombarda, in relazione alle valutazioni critiche del documento Agenas del dicembre 2020 e ai contenuti del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, approvato a fine aprile 2020.
Nel secondo capitolo vengono riaffermati i principi generali della libertà di scelta del cittadino e del rapporto fra pubblico e privato, all'interno dell’approccio One Health in particolare nelle aree della prevenzione e della veterinaria.
Le principali novità riguardano la Governance e sono così riassumibili:
- le ATS non avranno più compiti erogativi, ad esempio connessi con l’assistenza primaria, ma solo amministrativo-gestionali, in una logica di separazione delle funzioni (programmazione, acquisto, controllo, erogazione): indirizzo, autorizzazione, coordinamento, accreditamento, negoziazione, acquisizione del personale etc.;
- le ASST, a cui afferiranno i dipartimenti Cure Primarie, Salute mentale e prevenzione, saranno operativamente suddivise in un polo territoriale articolato in Distretti ed un polo ospedaliero in Dipartimenti;
- gli ospedali di grandi dimensioni saranno scorporati dalle attuali ASST per diventare Aziende Ospedaliere, dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica;
- la rete territoriale è composta da un Distretto ogni 100mila abitanti e dalle strutture previste dal PNRR (Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali per l'assistenza domiciliare, Ospedali di Comunità e telemedicina) e sarà la sede di valutazione del bisogno locale, della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari;
- per quanto riguarda la PiC sono scomparsi i riferimenti ai Gestori ospedalieri mentre le relative funzioni vengono collocate nei distretti, quali sede dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti);
- a livello distrettuale si prevede il coinvolgimento dei sindaci al fine di rendere effettiva la programmazione locale;
- per quanto riguarda Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali per l'assistenza domiciliare, Ospedali di Comunità e telemedicina la DGR recepisce le indicazioni generali del PNRR.
Rispetto alla Legge 23 si ha la definitiva uscita dell'ATS dall'area di erogazione dei servizi che passa in toto alle ASST, suddivise nei due poli, ospedaliero e territoriale: in pratica gli ospedali di medie dimensioni avranno un nuovo assetto integrato con la medicina territoriale, sul modello della ASL delle altre regioni, mentre quelli provinciali che erogano prestazioni di elevata complessità diventeranno autonomi e non dovranno più rapportarsi al territorio.
GOVERNANCE
Regione Lombardia
L’assetto istituzionale del Sistema accompagnerà il potenziamento della rete territoriale e non comporterà stravolgimenti e, soprattutto, non vedrà modifiche sostanziali delle funzioni in capo a Regione Lombardia – Assessorato al Welfare quanto piuttosto un consolidamento del ruolo di guida del Sistema. In particolare, l’Assessorato al Welfare sarà sempre più connotato da un ruolo di governo anche mediante l’irrobustimento della funzione di indirizzo nei confronti delle Agenzie di Tutela della Salute e degli erogatori pubblici e privati. Le funzioni principali dell’Assessorato e della Direzione Generale Welfare saranno quindi:
- Politiche sanitarie e sociosanitarie, programmazione strategica e produzione normativa
- Piano Socio Sanitario Regionale, Indirizzi programmatici e Regole di Sistema
- Programmazione acquisti e dei fabbisogni relativi alle risorse umane e alle professionalità
- Governo generale dell’ICT, dell'Innovazione tecnologica, Investimenti Strutturali e tecnologici
- Controllo strategico, Comunicazione Esterna, Osservatorio Epidemiologico, Funzione di accreditamento
Le Agenzie di Tutela della Salute
Con la legge regionale n. 23/2015, si è perseguito il principio di separazione delle funzioni (programmazione, acquisto, controllo, erogazione) già statuito con la legge regionale n. 31/1997. A tal fine le precedenti Aziende Sanitarie Locali hanno assunto la configurazione di Agenzie. Tuttavia alcune funzioni erogative, in particolare connesse con l’assistenza primaria, sono rimaste all’interno delle nuove Agenzie che, di fatto, non ha permesso di completare pienamente la separazione delle funzioni.
Obiettivo della riforma dovrà pertanto essere:
- Valenza territoriale delle ATS;
- Programmazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, Gestione sanitaria e flussi relativi;
- Indirizzi in materia contabile alle ASST secondo indicazioni regionali;
- Autorizzazioni sanitarie e istruttoria accreditamento, Negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie, Controlli sanitari ad Enti Pubblici e Privati;
- Programmazione attività di Prevenzione;
- Gestione delle Politiche di investimento HTA e di edilizia sanitaria e ospedaliera e territoriale, in coerenza e su indicazione dell’attività di Programmazione Regionale
- Coordinamento degli approvvigionamenti nella raccolta dei fabbisogni dei servizi logistici, informatici e dei beni e servizi sanitari in raccordo con ARIA;
- Acquisizione del personale con procedure accentrate, ferma restando la possibilità di procedure singole per determinate professionalità e determinate aree più disagiate;
- Governo e gestione del rischio clinico, Centro di gestione del rischio clinico e supporto e coordinamento per le politiche assicurative delle Aziende Pubbliche, Formazione continua;
- Attività in tema di Sanità Animale, Igiene Urbana Veterinaria, Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, Igiene degli alimenti di origine animale, Impianti industriali e supporto dell’export, Programmazione e Coordinamento Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare, Farmaceutica convenzionata.
Le Aziende Socio Sanitarie Territoriali
In coerenza con quanto prescritto dal Ministero della Salute e da Agenas, nell’ambito delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali troveranno collocazione i Distretti e tutte le attività erogative, portando a compimento definitivamente il disegno della legge regionale n. 23/2015.
Alle ASST afferiranno i seguenti Dipartimenti:
- Dipartimento Cure Primarie;
- Dipartimento Salute mentale;
- Dipartimento funzionale di prevenzione
Le ASST continueranno ad essere articolate in due poli:
- Polo Ospedaliero, a sua volta articolato in dipartimenti;
- Polo territoriale, articolato in Distretti, cui afferiscono i presidi territoriali quali punti erogativi delle prestazioni.
In considerazione del ruolo fondamentale ricoperto dal Distretto, l’ASST sarà la sede di rilevazione dei bisogni del territorio di riferimento, in raccordo con:
- la Conferenza dei Sindaci a livello di Direzione Generale
- con i delegati dei sindaci espressione dei rispettivi territori di competenza a livello distrettuale.
Alle ASST spetterà l’erogazione delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie territoriali e quelle inerenti la continuità del percorso assistenziale che saranno garantite dalle strutture, ospedaliere e territoriali, afferenti alle ASST del territorio di riferimento e ai suoi Distretti.
In particolare, la legge dovrà prevedere:
- l’istituzione del Dipartimento di Prevenzione; l’erogazione delle prestazioni di prevenzione individuale (es: profilassi malattie infettive - vaccinazioni), delle dipendenze e dell’integrazione sociosanitaria e sociale;
- la declinazione del polo territoriale in Distretti i cui ambiti coincidono con gli ambiti sociali;
- il governo di tutta l’attività erogativa del Distretto e la collocazione dei Presidi Territoriali all’interno di ogni Distretto per l’erogazione dei LEA territoriali;
- lo sviluppo, il potenziamento e l’integrazione dei servizi territoriali, l’integrazione socio sanitaria con gli enti locali e il rapporto con le rappresentanze dei sindaci; la valutazione dei fabbisogni del territorio;
- il Dipartimento di Salute Mentale e la Neuropsichiatria infantile quale articolazione delle ASST.
Le Aziende Ospedaliere
Al fine di valorizzare i centri di eccellenza lombardi si prevede la possibilità di istituire Aziende Ospedaliere dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnico che concorrono all’erogazione dei LEA e di eventuali livelli aggiuntivi definiti dalla Regione. Tali strutture erogheranno prestazioni sanitarie di elevata complessità, e garantiranno la continuità dei percorsi di cura in integrazione con gli altri erogatori.
In legge saranno inseriti i seguenti criteri per l’istituzione di Aziende Ospedaliere di interesse regionale, nel rispetto dei requisiti previsti dalle normative vigenti (D.lgs.502/1992 art. 4):
- Presenza di almeno tre aree operative di Alta Specialità, di un Dipartimento di Emergenza di Secondo Livello
- Attività di ricovero in degenza ordinaria, nel corso dell’ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse, superiore di almeno il 10% rispetto al valore medio –regionale
- Indice di complessità della casistica dei pazienti tradizionali in ricovero ordinario, nel corso dell’ultimo triennio, superiore di almeno il 20% rispetto al valore medio regionale
- Conformità dei requisiti coerenti alle direttive Europee delle reti ERN
Sarà prevista un’attuazione progressiva delle disposizioni volte all’istituzione delle Aziende
Ospedaliere al fine di realizzare con gradualità gli interventi di maggiore impatto sul sistema, soprattutto in un periodo come quello attuale in cui il sistema è ancora fortemente impegnato nella gestione della pandemia da Covid 19 e nella gestione delle criticità che la stessa ha portato alla luce che con la riforma si intendono superare. La possibile istituzione delle Aziende Ospedaliere dovrà tenere conto dei modelli organizzativi territoriali attraverso un’analisi approfondita che sarà effettuata dall’Assessorato al Welfare entro 24 mesi dall’approvazione della legge regionale e sarà sottoposta al parere preventivo della Commissione consiliare competente.
La Rete Territoriale
Il potenziamento della rete territoriale
Obiettivo prioritario dello sviluppo della legge regionale è il consolidamento della continuità ospedale – territorio a coronamento del percorso iniziato con la l.r. 23 del 2015.
A tal fine si evidenziano i principali obiettivi da realizzare affinchè tutto il percorso di cura del paziente avvenga in un’ottica di accompagnamento dello stesso, non solo focalizzando l’attenzione al solo ricovero ma a tutte le eventuali necessità che dovessero sussistere prima e dopo la dimissione ospedaliera:
- valorizzazione delle professioni sanitarie (infermieri, tecnici sanitari, OSS ecc.) e della figura dell’infermiere di famiglia e continuità all’interno del Polo Territoriale;
- costituzione delle Centrali Operative Territoriali (COT) quali punti di accesso territoriali (fisici e digitali) per facilitare e governare la rete di offerta sociosanitaria all’interno del distretto;
- definizione (sia per erogatori pubblici che privati accreditati e a contratto) di protocolli e percorsi gestiti dalle Centrali Operative Territoriali per le dimissioni dei pazienti fragili e regolamentazione del relativo progetto individuale (con il coinvolgimento di MMG, specialisti e assistenti sociali);
- implementazione del servizio di assistenza domiciliare integrata quale prima scelta del paziente dimesso, che potrà avvenire sia tramite la gestione diretta da parte degli erogatori pubblici che attraverso i consolidati rapporti con i soggetti privati già contrattualizzati;
- rafforzamento tecnologico degli strumenti per l’assistenza domiciliare per il telemonitoraggio di pazienti fragili a domicilio ed integrazione con i Servizi Sociali degli Enti Locali;
- potenziamento del Dipartimento di salute mentale e neuropsichiatria infantile con sviluppo dei servizi territoriali e rete di posti letto ospedalieri
Snodo fondamentale del potenziamento della rete territoriale e luogo privilegiato dell’integrazione tra tutti i professionisti del sistema sarà il Distretto, anche attraverso le componenti previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, che troverà collocazione all’interno della ASST.
La prevenzione
Nell’ambito della Prevenzione la riforma dovrà portare a compimento la separazione dei ruoli delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali nel solco della separazione tra programmazione ed erogazione delle prestazioni. In quest’ottica alle Agenzie di Tutela della Salute competerà l’adozione degli atti di programmazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, individuati quali articolazioni territoriali delle ASST e l’attività programmatoria e operativa del Dipartimento Veterinario, mentre nelle ASST verrà istituito il Dipartimento di Prevenzione che svolgerà attività di prevenzione individuale all’interno del Polo Territoriale (compresa l’attività di Screening e di Promozione della Salute).
La medicina territoriale
Particolare attenzione dovrà essere rivolta alla medicina territoriale che rappresenterà sempre più l’interfaccia privilegiata tra il cittadino e il sistema socio sanitario, anche attraverso una sempre maggiore integrazione tra i MMG/PLS e gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri. Dovranno essere previste forme di facilitazione nelle attività dei medici e, mediante lo sviluppo di sedi fisiche, dovrà realmente realizzarsi un’efficace integrazione professionale.
In particolare la legge dovrà perseguire i seguenti obiettivi nell’ambito dell’assistenza primaria:
- Continuità assistenziale (MMG/PLS) anche in forma associativa;
- Presa in carico delle malattie croniche e utilizzo della telemedicina attraverso il potenziamento dei distretti (grazie all’istituzione delle COT) e l’integrazione professionale tra MMG e specialisti ospedalieri;
- Integrazione nel Distretto del Dipartimento di Cure Primarie e contrattualizzazione di MMG e PLS (D.Lgs. 502/1992);
- Estensione del Sistema di Presa in Carico del paziente cronico e fragile (PIC) attraverso i distretti quali sede dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti);
- Intensificazione del dialogo con la medicina territoriale al fine di rendere centrale il ruolo del MMG/PLS nel percorso di cura dei propri assistiti ed in particolare dei pazienti affetti da malattie croniche;
- Sviluppo di forme complesse di organizzazioni di MMG (cooperative lombarde, medici in associazione, UCCP, AFT);
- Aggregazione dei MMG e PLS prevedendo strumenti (non solo economici) per facilitarne l’attività;
- Semplificazione delle attività della medicina territoriale anche mediante la digitalizzazione.
Il Distretto
Il distretto è la sede fisica, facilmente riconoscibile e accessibile dai cittadini, di valutazione del bisogno locale, della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari (MMG/PLS, specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali, ecc.). Sarà il luogo privilegiato sia per far emergere la centralità del cittadino/paziente attraverso l’uso della medicina digitale (telemedicina, televisita, teleconsulto, telemonitoraggio) sia per il rapporto con i Sindaci del territorio.
Si prevede l’istituzione di un Distretto ogni 100.000 abitanti, con flessibilità in coerenza con la densità demografica, nell’ambito del quale troveranno collocazione le strutture erogative territoriali (poliambulatori, COT, Ospedali di Comunità) e i servizi «amministrativi» rivolti ai cittadini (scelta/revoca, commissioni patenti, prestazioni medicina legale ecc.). All’interno del distretto potrà essere svolta anche l’attività ambulatoriale in libera professione intramuraria.
Nello specifico si prevede di collocare all’interno del distretto:
- Dipartimento di Cure Primarie, Assistenza specialistica ambulatoriale, Prevenzione individuale, - Prevenzione e cura tossicodipendenze;
- Consultori familiari, Attività rivolte a disabili, anziani e adolescenti; Medicina dello Sport;
- Centrale Operativa Territoriale e Assistenza Domiciliare integrata;
- Valutazione Multidisciplinare; Cure palliative; Medicina di comunità – infermiere di famiglia;
- Assistenza farmaceutica e protesica;
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