Quali cambiamenti per l'assistenza primaria? Piccola guida al PNRR

 PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA

UN’OCCASIONE PER IL RILANCIO DELLA MEDICINA TERRITORIALE

Edizioni Il mio libro, giugno 2021

Versione cartacea o ebook al sito:  https://ilmiolibro.kataweb.it/libro/medicina-e-salute/596541/piano-nazionale-di-ripresa-e-resilienza/

Il libro offre una panoramica sulle opportunità di cambiamento del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per il rilancio della medicina del territorio, a partire dall’analisi della situazione attuale e dei suoi possibili sviluppi. La misura 6 del PNRR è volta al rafforzamento del Servizio Sanitario Nazionale con interventi per favorire lo sviluppo delle reti di prossimità e della telemedicina, degli ospedali e delle case della comunità dell'assistenza primaria. Dopo anni di politiche che hanno privilegiato le cure ospedaliere il PNRR promette di invertire tale tendenza a livello regionale a seguito delle carenze emerse con la pandemia da Covid-19, specie nel contesto lombardo, sia per la gestione emergenziale sia per la presa in carico della cronicità e fragilità.

Introduzione

 Nel secondo semestre del 2021 si prospetta per l’assistenza primaria o territoriale una svolta radicale e forse storica nelle policy nazionali e regionali. La pandemia ha slatentizzato alcuni nodi problematici che covavano sotto la cenere di una apparente normalità, in particolare nell’epicentro pandemico lombardo dove la Medicina Generale (MG) è stata messa a dura prova e ha pagato il prezzo umano più doloroso. Entro la fine del 2021 infatti dovrà terminare l’iter legislativo di due provvedimenti paralleli destinati a segnare una cesura a livello nazionale con ricadute locali: da un lato, l’approvazione e la messa in opera del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza o PNRR e, dall’altro, la revisione della Legge Regionale lombarda N. 23 del 215 arrivata al termine del periodo di sperimentazione a fine 2020. In entrambe i casi i provvedimenti hanno a che fare in modo specifico con l’assetto e la gestione delle cure primarie e della MG.

 La revisione della L.23 dovrà fare propri i contenuti del PNRR indirizzati prioritariamente a rafforzare l’assistenza primaria. Anzi le innovazioni del PNRR con i copiosi finanziamenti destinati alla ristrutturazione della rete territoriale (Case della Comunità, potenziamento dell’ADI e degli Ospedali di Comunità) sono già stati recepiti dalla DGR sulle Linee di Sviluppo del SSR lombardo, dopo la stagione del quasi mercato e della concorrenza verticale. Quali saranno le ripercussioni nazionali e locali del PNRR e in che misura il SSR sarà in sintonia con i cambiamenti strutturali prospettati?

 Dalla revisione critica dei risultati ottenuti delle riforme nazionali e lombarde dell'ultimo decennio possono derivare le basi razionali dei provvedimenti applicativi del PNRR, contestuali alla revisione delle LR 23, il cui impulso sarà determinante per il rinnovamento dell’assistenza primaria territoriale. L’attuazione di una riforma, lungi dall’implicare la mera esecuzione top down delle istruzioni previste dal dispositivo normativo, si deve confrontare con un sistema sociale incaricato dell'implementazione delle norme; durante la messa in atto delle politiche pubbliche possono emergere informazioni “sommerse” e caratteristiche sconosciute del contesto che ne condizionano l’esito. Una riforma è una sorta di esperimento che genera nuova conoscenza e occasioni di apprendimento organizzativo, nel momento in cui sottopone alla verifica empirica la teoria causale del programma, le premesse cognitive spesso implicite e i meccanismi del cambiamento atteso. 

 La pandemia da SARS-COV2 ha messo in crisi tutto il sistema slatentizzando una situazione di precarietà che covava sotto la cenere e che ha investito con modalità ed effetti diversificati i comparti della sanità regionale. Il Covid-19 è stato uno stress test per un sistema che, come il paziente fragile, in condizioni ordinarie doveva mobilitare la maggior parte delle sue risorse per mantenere un equilibrio sistemico sufficiente ad affrontare la routine. Si può quindi immaginare quali effetti destabilizzanti possa aver prodotto un picco straordinario di domanda per interventi acuti di natura infettiva, ad elevatissimo rischio, che mai avevano investito le strutture piccole e grandi della rete ospedaliera e territoriale con particolari ripercussioni sull'assistenza alla cronicità.

 La risposta organizzativa del sistema ha accentuato la mission ospedaliera a farsi carico in chiave tecnologica degli eventi acuti ed emergenziali. L’ospedale si è ristrutturato nel segno del “ripiegamento” su se stesso, della chiusura verso l’ambiente, con rinvio di prestazioni, interventi e ricoveri, per fronteggiare la perturbazione pandemica. Una strategia gestionale agli antipodi rispetto al disegno della Presa in Carico che proponeva di trasferire parte della cronicità dal territorio al nosocomio, scelta rivelatasi irrealistica e impraticabile nell’anno in cui la pandemia ha evidenziato i limiti delle policy lombarde.

 Sul piano istituzionale l’agenda del 2021 prevede nel secondo semestre l’intreccio tra PNRR e modifiche della L.R. 23 che dovrebbe inaugurare un lustro di cambiamenti per la medicina territoriale. Le due iniziative vanno nella stessa direzione e possono inaugurare un ciclo virtuoso per la sinergia tra interventi istituzionali e realizzazioni locali, come il rafforzamento del network sociosanitario extra-ospedaliero o la sua ricostruzione dopo un decennio di disinteresse. Il futuro assetto istituzionale del SSR lombardo dovrà confrontarsi con la ristrutturazione della rete di presidi socio-sanitari extra-ospedalieri, che è il piatto forte del PNRR per il prossimo lustro

 Il taglio del volume è quello della Medicina Generale, cioè di uno stakholder direttamente interessato alle problematiche esposte; il punto di osservazione è di chi ha maturato una quarantennale esperienza pratica sul campo, per cui risulta difficile se non impossibile mantenere la postura dell’osservatore oggettivo e distaccato, come si addice ad un approccio scientifico e come peraltro è arduo raggiungere da tutti gli attori coinvolti nelle politiche pubbliche. La trattazione non è ovviamente sistematica nè esente da ridondanze, limiti conoscitivi e teorici, ma si propone di fornire alcuni spunti di riflessione e discussione per il dibattito pubblico sul futuro dell’assistenza primaria.

 Il volume si compone di cinque capitoli e due appendici. Dopo l'introduzione il secondo capitolo è dedicato alla valutazione critica degli esiti della riforma lombarda del 2015, dai quali è possibile trarre insegnamenti utili anche per la complessa implementazione del PNRR, onde evitare che l’insuccesso della PiC si ripeta con le Case della Comunità. Il successivo espone sinteticamente lo stato attuale della medicina del territorio a livello nazionale, riguardo a forme associative ed organizzative dell'assistenza primaria. Infine negli ultimi due capitoli vengono proposti i contenuti ed una lettura critica del PNRR per quanto riguarda la Missione 6 rivota al rilancio del territorio.

INDICE

• Capitolo 1: Introduzione
• Capitolo 2: L’assistenza primaria e la gestione della cronicità 
• Capitolo 3: Situazione attuale e prospettive 
• Capitolo 4: La missione 6 del PNRR 
• Capitolo 5: Discussione e commento 
• Bibliografia       

Appendici          

• Piano nazionale di ripresa e resilienza. pag.124
• DGR 4811 linee di sviluppo del servizio socio sanitario regionale. pag.131