PNRR e risparmi improbabili (1): la spesa farmaceutica

Tratto da: GUIDA ALLA RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO IN LOMBARDIA E AL PNRR  -  Opportunità e rischi per il futuro dell’assistenza primaria.

Pagine 208, luglio 2021 - Link alla versione cartacea, versione ebook 

Il capitolo finale del Dossier di accompagnamento del PNRR a Bruxelles affronta le  problematiche finanziarie, che comprendono due sezioni: i costi per le strutture e il personale e i risparmi di spesa aggiuntivi rispetto al finanziamento comunitario. Queste ultime comprendono:

• aumento del Fondo Sanitario Nazionale di circa 180.000.000 die Euro per l’anno 2027;
• riduzione dei ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza per diabete, BPCO ed ipertensione arteriosa;
• riduzione della spesa farmaceutica per tre classi di farmaci a rischio di inappropriatezza;
• contenimento degli accessi impropri al PS.

Si tratta di ingenti risparmi che destano alcune perplessità per quanto riguarda ricoveri e farmaci. Da un lato grazie alle Case della Comunità (CdC) si ipotizzano risparmi per oltre un 1 miliardo e 300mila annui sui ricoveri per diabete, BPCO e soprattutto ipertensione, vista la sua elevata prevalenza. 

L’ipotesi su cui si basa questo obiettivo è quella di un nesso causale tra un miglioramento delle cure e della compliance alle terapie farmacologiche dei pazienti e un più efficace controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. A sua volta l’abbassamento del rischio dovrebbe favorire una riduzione degli eventi cardiovascolari acuti e quindi delle ospedalizzazioni. E’ infatti noto che gli abbandoni delle terapie farmacologiche condizionano significativamente l’efficacia del controllo pressorio e quindi una terapia più incisiva e continuativa porterà con sé un prevedibile incremento delle prescrizioni.

Questa è la conseguenza logica e fattuale dell’obiettivo previsto, ma il PNRR va oltre e presuppone un ulteriore salto di qualità. Perché nelle altre previsioni di risparmio viene inserita anche la spesa farmaceutica inappropriata. Tra i farmaci che dovrebbero subire un taglio analogo a quello dei ricoveri vi sono quelli prescritti per le malattie cardiovascolari, ovvero in primis per il controllo dell’ipertensione arteriosa, principale fattore di rischio.

Appare evidente il paradosso insito in queste indicazioni speculari: come è possibile ridurre i ricoveri e nel contempo anche la spesa per farci cardiovascolari che hanno proprio l’obiettivo di migliorare la cura della pressione arteriosa per contenere gli eventi e le ospedalizzazioni? Se mai questi farmaci vengono prescritti in modo inappropriato per difetto, come dimostrano le indagini che documentano lo scarso controllo dell’ipertensione in percentuali assai elevate di soggetti. 

Tant’è che i pazienti poco complianti alle cure vanno incontro con più facilità ad eventi acuti con conseguente ricovero. L’eccesso di ospedalizzazioni in campo cardiovascolare è l’effetto di cure inappropriate per difetto e non certo per eccesso! Ergo un miglioramento delle cure per ridurre eventi ed ospedalizzazioni comporterà un incremento della spesa per farmaci anti-ipertensivi.

Le CdC potrebbero in effetti ridurre le ospedalizzazioni in caso di ipertensione arteriosa non ben controllata dalla terapia, ma grazie ad un impatto sul medio periodo e soprattutto attraverso processi di cambiamento basati su specifici meccanismi causali, come ipotizza il processo a tappe della teoria del Cambiamento illustrata nel primo capitolo, e non in modo "automatico".

Considerazioni analoghe possono essere estese agli altri capitoli finanziari previsti dal PNRR, come una consistente riduzione degli accessi in PS. (1-continua)