PNRR e Case della Comunità (1): gli standard

Tratto da: GUIDA ALLA RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO IN LOMBARDIA E AL PNRR  -  Opportunità e rischi per il futuro dell’assistenza primaria.   Pagine 208, luglio 2021 - Link alla versione cartacea, versione ebook  

Riguardo alle Case della Comunità (CdC) il punto critico è lo standard demografico previsto. La normativa ha subito nel primo semestre del 2021 una significativa evoluzione, riassumibile in 4 tappe.

1° VERSIONE (gennaio 2021). La prima versione del PNRR, approvata il 12 gennaio 2021 dal Governo Conte, prevedeva un finanziamento di 4 miliardi di € per la realizzazione entro il 2026 1 CdC ogni 24.500 abitanti, ovvero 2.564 nuovi edifici con l’obiettivo di prendere in carico 8 milioni circa di pazienti cronici mono-patologici e 5 milioni circa di pazienti cronici multi-patologici, con un costo complessivo di 4 miliardi.

2° VERSIONE (aprile 2021). Nella mozione approvata dal parlamento a fine aprile il numero di CdC veniva dimezzato con la previsione di attivare “1.288 Case della Comunità entro la metà del 2026, che potranno utilizzare sia strutture già esistenti sia nuove. Il costo complessivo dell’investimento è stimato in 2,00 miliardi di euro. Entro il primo trimestre del 2022 è prevista la definizione di uno strumento di programmazione negoziata che vedrà il Ministero della Salute”.

Le CdC così dimensionate – ovvero 1 ogni 46mila abitanti - potrebbero essere adatte alle aree urbane ad elevata densità o perlomeno nei comuni con 45-50 mila residenti. Lo saranno meno nelle zone extraurbane, tenuto conto che il 90% degli 8mila comuni italiani ha meno di 15mila abitanti e che il 30% della popolazione abita in località con meno di 10mila residenti. Con questi parametri si è fatto un passo indietro rispetto alla prima bozza; CdC ogni 46mila abitanti aumenteranno le disparità di accesso tra i cittadini in quanto non potranno garantire una buona accessibilità nelle zone disagiate e nei comuni con popolazione sparsa in frazioni dove peraltro è presente in modo capillare solo la MG.

3° VERSIONE (maggio 2021). Il documento ufficiale deliberato dal Parlamento - con la previsione 1288 CdP ovvero 1 ogni 45-50 mila abitanti – contrasta con la descrizione inserita nelle schede di programma inviate alla UE nelle quali si indica “una tipologia di Casa ogni 15.000-25.000 abitanti” con una dotazione di 10-15 sale di consulenza e visita, punto di prelievo, servizi diagnostici di base (es. ecografia, elettrocardiografia, radiologia, spirometria, ecc.), nonché un innovativo sistema di interconnessione dati. Appare evidente che una simile tipologia ripropone il modello di CdC della prima versione con un’altrettanto evidente discrepanza rispetto allo standard previsto dal documento approvato dal Parlamento. Difficilmente con le risorse della II versione del PNRR, dimezzate rispetto alla prima, si potranno realizzare il doppio se non il triplo del numero deliberato dal Parlamento senza contare la questione del personale: con quali finanziamenti verranno assunti e retribuiti tutti gli operatori sanitari che dovranno "riempire" le case e garantire tutti i servizi previsti? 

Agenas: modelli e standard della CdC

4° VERSIONE (Luglio 2021)

Al modello Hub & Spoke fa esplicito riferimento il documento AGENAS sui Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale che supera di fatto le tipologie del PNRR deliberato dal parlamento e quelle delle schede di programma, tornando di fatto alla prima versione del gennaio 2021

La proposta AGENAS indica lo standard di una Casa della Comunità hub per ogni Distretto e almeno 3 CdC spoke

·         1 ogni 30/35.000 nelle aree metropolitane;

·         1 ogni 20/25.000 abitanti nelle aree urbane e sub-urbane;

·         1 ogni 10/15.000 abitanti nelle aree interne e rurali

L’obiettivo delle CdC spoke è quello di favorire la capillarità dei servizi e l’equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali già ora svantaggiate. Alle CdC saranno ricondotte le aggregazioni della Medicina Generale e Pediatria di Libera Scelta, quali le AFT (aggregazioni funzionali territoriali) e UCCP (unità complesse delle cure primarie), medicine di gruppo integrate etc...

Ad una simile integrazione organizzativa e logistica allude Brambilla, direttore dell’ASL modenese, quanto afferma che “le Case della comunità, con le aggregazioni della medicina generale e della pediatria di famiglia (AFT e UCCP) di riferimento rappresentano la garanzia dell’accesso e della presa in carico, nel rispetto della capillarità e della prossimità delle cure ai luoghi di vita delle persone” (Agenas, Monitor, n.45/2021, p. 23).

P.S. Dal documento Agenas su "Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale".

Occorre assicurare il coinvolgimento delle AFT dei MMG e PLS e delle UCCP, sulla definizione e l’assegnazione di obiettivi condivisi dall’équipe multiprofessionale, sulla partecipazione attiva del MMG e PLS e sulla valorizzazione delle competenze delle professioni sanitarie e sociali, insieme alle articolazioni organizzative delle strutture aziendali, aspetti ritenuti fondamentali per la sua effettiva realizzazione.

Le AFT e le UCCP costituiscono il primo anello della rete di assistenza territoriale e sono parte integrante delle CdC, sia quando operano in esse, sia nella loro individualità, nei territori a minore densità abitativa. In tal modo provvedono a garantire l’assistenza in forma di medicina d’iniziativa e di presa in carico della comunità di riferimento, con i servizi h 12, propri della CdC, e, dove possibile, integrandosi con il servizio di continuità assistenziale h 24.

Standard AGENAS delle CdC Hub e Spoke.

I principi che orientano lo sviluppo delle Case della Comunità sono l’equità di accesso e di presa in carico, secondo il modello della medicina d’iniziativa, e secondo il principio della qualità dell’assistenza declinata nelle sue varie dimensioni (es. appropriatezza, sicurezza, coordinamento/continuità, efficienza).

Per rispondere alle differenti esigenze territoriali, garantire equità di accesso, capillarità e prossimità del servizio, si prevede la costituzione di una rete di assistenza territoriale formata secondo il modello hub e spoke.

Sia nell’accezione hub sia in quella spoke, la CdC costituisce l’accesso unitario fisico per la comunità di riferimento ai servizi di assistenza primaria e di integrazione socio-sanitaria. Entrambe, quindi, propongono un’offerta di servizi costituita da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di comunità, presenza di tecnologie diagnostiche di base.