VERSO LA RIFORMA DELLA MEDICINA TERRITORIALE
Il dibattito sul futuro dell’assistenza primaria tra convenzione e dipendenza
Pagine 119 - Disponibile su Amazon, in versione cartacea ed ebook - Introduzione al volume
Il libro del collega Belleri offre varie chiavi interpretative della crisi della Medicina Generale (MG) italiana nonché delle soluzioni suggerite sia dalle istituzioni sanitarie sia da alcuni leader medici. Tra queste emerge la proposta di trasportare nella dipendenza i MMG, il che avrebbe il merito di ridurre la caratteristica che viene bollata come un difetto della MG italiana: la variabilità. Nessuno nega che è auspicabile che si riduca una parte di questa di variabilità, ad es. quella legata ad indicatori clinici o preventivi forti (non molti in medicina).
Ma Belleri ci dimostra che vi è un’importante quota di variabilità che è invece una risorsa, se si vuole non solo applicare la medicina dei campi-cellette da riempire con tanti numeri con virgola, ma perseguire il modello della complessità bio-psico-sociale: si tratta di un metodo che valorizza le relazioni e le strategie personalizzate e locali, in un Paese, l’Italia, dalle 20 diverse realtà regionali e dall’orografia tra le più complesse di Europa.Si pensa altresì di risolvere i problemi della MG mediante l’inglobamento della Scuola di MG dentro il format delle specializzazioni. Belleri ci dimostra che si rischia di creare un ossimoro: un medico generalista e specialista nello stesso tempo. Nessuno nega che la MG meriti un’accademizzazione.
Ma essa deve procedere da una chiara volontà di relazione orizzontale tra Università e Medicina Generale. La MG ha bisogno del riconoscimento universitario. Ma anche l’università, che spesso insiste nel solo modello bio-medico, ha necessità di imparare il metodo della MG europea. Non è un caso che conosco MMG europei che da professori di General Practice sono delle colonne delle loro università, proprio in quanto preparano il curriculum di tutti gli studenti di medicina a partire dal II anno della facoltà. In effetti in quelle nazioni ed in quelle università si è deciso di formare un’ampia base di “generalismo” in tutti i laureati in medicina. Si può pensare alla Specializzazione solo dopo aver dimostrato, negli anni di studi, di avere acquisito i metodi del “generalismo”, che in questa opera ben illustra l’autore.
Tra l’altro sarebbe oggi, nell’era dell’avvento dell’Intelligenza Artificiale, un controsenso comprimere la MG nello stretto garage della dipendenza e della specializzazione. Nel prossimo futuro gli esperti ritengono che alcuni tipi di specialisti potrebbero essere almeno in parte sostituiti, a partire da quelli che si basano sul pattern recognition, sul riconoscimento di immagini: ad es i radiologi e gli anatomo-patologi. Avremo sempre più robot e algoritmi che faranno concorrenza ai saperi medici più tecnici, ma che invece difficilmente potranno sostituire i medici generalisti.
Il Covid ha smascherato non tanto la MG, ma soprattutto chi, dentro un palazzo istituzionale o dentro un’università, ha lasciato sola e incompresa la MG per decenni. In questa solitudine non è improbabile che in certi casi la variabilità possa portare anche all’aberrazione comportamentale. Ricordiamo qui il famoso caso del general practitioner britannico, il dr Shipman. Per anni aveva ammazzato, non scoperto con iniezioni di oppioidi 250 pazienti. Solo dopo che il SSN britannico decise di mettere in campo i massimi esperti di statistica, tra cui il prof David Spiegelhalter, fu messo a punto un modello che monitorava in tempi brevi l’eventuale eccesso di mortalità non spiegabile di un MG rispetto al totale dei MMG, nelle varie aree considerate. Ma questa è un’ennesima prova di un dato di fatto: se si trascura la MG, se le si danno meno risorse del necessario, poi non si avrà nemmeno l’autorità scientifica e morale per controllarla seriamente.
Ma lasciando da parte le polemiche, abbiamo tutti bisogno non di indugiare sul refrain delle solite critiche ai MMG, ma di collaborare per il rilancio della MG e del suo approccio professionale indispensabile. Come suggerisce Belleri, i politici devono evitare di comandare dall’alto la discesa di un modello assoluto, che alla Harry Potter magicamente si imponga alla mezzanotte ed un minuto dopo un articolo di legge. Invece essi possono imparare da esempi stranieri a sperimentare, in pratica e con cauta progressività, diverse modifiche organizzative, in differenti aree del paese. Sono anni ormai che in centri governativi USA stanno applicando ricerche controllate: in uno stato ad esempio provano una certa campagna alimentare o un certo regime di libertà vigilata e in un altro lasciano la situazione di “controllo”. Il grande giurista Sustein per anni ha avuto il ruolo di promotore di queste vaste ricerche, in un ufficio ad hoc che collaborava con il presidente Obama.
Se alla MG vengono risparmiate minacce e concesso un po’ di spazio autonomo, sono convinto che essa troverà dentro di sé il modo di presentare intanto il non poco cammino già percorso e spesso misconosciuto. Faccio solo un esempio: alla fine degli anni ’70 buona parte dei MMG non usava nemmeno le cartelle cartacee. Andava a memoria. Da decenni ormai, tutti i MMG sono computerizzati; e si badi bene: ciò è avvenuto decenni prima dell’avvento della computerizzazione negli ospedali e nelle stesse Usl e regioni. In questi decenni, poi buona parte dei MMG si è adeguato a standard europei: il sistema di appuntamento e la partecipazione ad Audit e progetto-obiettivo.
Qui Belleri acutamente fa notare un paradosso: questi stessi successi possono portare a nuove vulnerabilità: ad esempio a sistemi di appuntamento e progetti di linee-guida e Audit su cartelle computerizzate che, se interpretati in maniera rigida, possono creare ostacoli di accesso agli ambulatori e alle prestazioni dei pazienti. Belleri ci indica una strada per uscire da questa impasse. Da una parte resta decisivo per la nuova MG il ruolo di fiducia del singolo MMG verso il gruppo orizzontale tra MMG. E dall’altra parte vi è necessità della collaborazione tra Ordini, Sindacati, e Università sperabilmente più vicina, al fine di costruire un nuovo patto etico e sociale nella triade: committenza, medici generalisti, cittadini.
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