Regole di sistema 2023: AIR, PiC, Governo Clinico, UCA, tecnologia diagnostica

INDIRIZZI PER GLI AIR 2023 MG E PEDIATRIA

Gli AIR nel 2023 dovranno proseguire il percorso avviato nel 2022 teso a perfezionare
accordi che vadano nella direzione di fornire risposte adeguate ai bisogni mutevoli
ed emergenti nella popolazione e tenendo conto del contesto organizzativo in
evoluzione, in applicazione del DM 77/2022 e della Dgr n. 6760/2022.
Di seguito si individuano alcune aree di confronto e di indirizzo.

In coerenza con l’atto di programmazione, di cui alla DGR XI/6387/2022, volto ad
istituire le forme organizzative dell'assistenza primaria ai sensi dell'art. 8 dell'ACN della
Medicina Generale del 28 aprile 2022, nel 2023 tali forme organizzative devono
vedere la loro piena operatività, integrandosi nel modello di riorganizzazione della
rete territoriale, che prevede all’interno del polo territoriale delle ASST distretti, case
della comunità, ospedali di comunità, centrale operativa territoriale.

Le AFT dovranno generare sistemi di relazione con gli altri livelli di cura che
salvaguardino la specificità delle Cure primarie, ma garantiscano una proficua
integrazione tra territorio e ospedale, nonché collaborazione con i Medici Specialisti
operanti nelle diverse strutture del SSR, in particolare le Case di Comunità, quali
riferimenti di secondo livello.

Per quanto riguarda il fondo fattori produttivi, lo stesso deve avere innanzitutto
l’obiettivo di incentivare la presenza di personale di studio. Di converso la quota
incentivante le forme associative avanzate deve essere in parte collegata al
raggiungimento di obiettivi di salute (es. coperture vaccinali) o garantire la
continuità dell’assistenza e la contattabilità.

Occorrerà operare, attraverso i gruppi di lavoro già costituiti e all’interno delle linee
programmatiche e delle indicazioni regionali ad elaborare e sperimentare, anche
riprendendo esperienze già in atto:

• indirizzi e indicatori per la strutturazione di un sistema di monitoraggio delle
  attività delle AFT e delle UCCP. Le strutture informative delle ATS renderanno
  disponibili ai Distretti i dati che consentiranno di individuare le aree su cui
  intraprendere azioni con il coinvolgimento dei referenti di AFT attività delle AFT e delle UCCP. Le strutture informative delle ATS renderanno disponibili ai Distretti i dati che consentiranno di individuare le aree su cui intraprendere azioni con il coinvolgimento dei referenti di AFT.
• modelli e processi di integrazione dei professionisti delle cure primarie nelle
  CdC ai fini della continuità dell’assistenza e la presa in carico della cronicità.
  Nonché per la promozione e monitoraggio dell’adesione alle campagne
  vaccinali declinati per le AFT dei Distretti CdC ai fini della continuità dell’assistenza e la presa in carico della cronicità. Nonché per la promozione e monitoraggio dell’adesione alle campagne vaccinali declinati per le AFT dei Distretti

In questo modo saranno poste le basi per far evolvere le cure primarie verso un
sistema integrato che consenta di superare frammentazioni e discontinuità,
sviluppando un sempre maggiore ruolo organizzativo a partire dalle AFT della
Medicina Generale e della Pediatria di Libera Scelta, e di quelle della specialistica
territoriale.

SVILUPPO DELLA PiC DEL MEDICO DI FAMIGLIA

Nel corso del 2023 proseguirà il percorso di sviluppo del modello di presa in carico
del paziente cronico da parte del Medico di Famiglia, che sarà semplificato e
integrato con la nuova rete di offerta territoriale ex DGR XI/6760. Di seguito si
delineano i punti cardine del percorso, che saranno normati da specifici atti in corso
d’anno.

Tutti i MMG (in cooperativa, in forma associata, singoli) potranno arruolare
attivamente i propri pazienti con una patologia cronica adeguatamente gestibile
a livello territoriale e redigere per loro un PAI. I pazienti coinvolti in percorsi di
carattere ospedaliero seguiranno invece un modello semplificato (senza
formalizzazione di un PAI) che prevede che l’Ente da cui sono seguiti sia remunerato
sulla base dell’effettiva presa in carico, misurata come la quota di prestazioni
collegate alla patologia svolte all’interno della struttura. Le patologie ricomprese in
quest’ultima casistica saranno esplicitate in successivi atti e non sono pertanto
oggetto di questo documento.

Il modello di stratificazione della popolazione, come già previsto e implementato
con la DGR X/6164 del 2017 e in coerenza con quanto previsto dal DM 77,
stratificherà la popolazione su 5 livelli, da sano a complesso pluri-patologico.
All’interno dell’algoritmo saranno ulteriormente implementate le dimensioni
collegate alla fragilità del paziente.

Sulla base della stratificazione, la Direzione Generale Welfare definirà target
prioritari di reclutamento declinati per le ATS, che definiranno di conseguenza
obiettivi specifici alle proprie ASST, tenendo conto di eventuali contingenze e
situazioni epidemiologiche o organizzative specifiche. La responsabilità del
raggiungimento dei target rientrerà tra gli obiettivi del Direttore Generale di ASST e
tra le responsabilità specifica dei Direttori di Distretto. Questi ultimi saranno chiamati
a valorizzare la relazione con le cooperative già attive nell’attuale modello di PIC,
con le AFT territorialmente competenti e con la rete dei professionisti presenti nelle
Case di Comunità (es. IFeC, specialisti ambulatoriali, ecc.).

In fase iniziale, i target di presa in carico si focalizzeranno sulle 10 patologie croniche
a maggiore prevalenza, ferma restando la possibilità per i MMG di redigere Progetti
di Salute e Progetti di assistenza individualizzati e integrati (PAI) per tutti gli assistiti
che potrebbero trarne vantaggio dal punto di vista clinico. Il target di arruolamento
sarà progressivamente crescente negli anni.

Le fasi del processo di presa in carico a gestione del Medico di Medicina Generale
saranno:

• reclutamento attivo dei pazienti per raggiungere i target assegnati. In questa
  fase i MMG potranno essere supportati dal personale di studio o di
  cooperativa, dagli IFeC e dagli altri professionisti presenti in CdC e nel
  Distretto; fase i MMG potranno essere supportati dal personale di studio o di cooperativa, dagli IFeC e dagli altri professionisti presenti in CdC e nel Distretto; 
• definizione e sottoscrizione del PAI;
• prenotazione prestazioni e visite. Accanto alla possibilità di gestione delle
  prenotazioni effettuata attraverso le strutture e le figure professionali di cui al
  punto precedente e dalla COT, la generazione del PAI prevedrà un processo
  automatico in back office di prenotazione delle prestazioni, anche
  eventualmente sottoforma di day service, che possa consentire anche
  l’accesso autonomo del paziente con PAI attivo ad agende dedicate;
  
• supporto all’aderenza. Il MMG attribuisce la responsabilità del processo di
  case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC; case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC;
• monitoraggio degli esiti di salute e dell’aderenza al percorso, al quale brevemente riportati di seguito. conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di seguito. prenotazioni effettuata attraverso le strutture e le figure professionali di cui al punto precedente e dalla COT, la generazione del PAI prevedrà un processo automatico in back office di prenotazione delle prestazioni, anche eventualmente sotto forma di day service, che possa consentire anche l’accesso autonomo del paziente con PAI attivo ad agende dedicate;
• supporto all’aderenza. Il MMG attribuisce la responsabilità del processo di
  case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di
  cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC; case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC;
• monitoraggio degli esiti di salute e dell’aderenza al percorso, al quale
  conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi
  brevemente riportati di seguito. conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di seguito.

Al fine di riconoscere e remunerare adeguatamente tutti gli attori del percorso, la
tariffa di presa in carico verrà suddivisa in diverse componenti, che consentono di
graduare la corresponsione di parte della retribuzione al conseguimento di target
definiti e di riconoscere un compenso specifico al soggetto che svolge
effettivamente le attività previste dal percorso (es. centro servizi di cooperativa,
COT, infermiere di studio, IFeC, centro servizi della casa di Comunità, ecc…).
La retribuzione verrà corrisposta seguendo logiche differenti a seconda del livello
di complessità del paziente.

L’INTEGRAZIONE TRA I SETTING ASSISTENZIALI

Le Case di Comunità, le Centrali Operative Territoriali e gli Ospedali di Comunità, in
corso di realizzazione negli 86 distretti afferenti alla Direzione Sociosanitaria delle
ASST, costituiscono articolazioni organizzative dirette ad implementare il sistema di
offerta territoriale.
Il Distretto, nelle sue diverse articolazioni, sotto la direzione sociosanitaria di ASST, è
chiamato a garantire una risposta assistenziale integrata nel contesto di questa rete
d’offerta, sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle competenze
professionali per determinare una efficace presa in carico della popolazione di
riferimento. 

Queste attività devono tenere conto degli indirizzi che emergono
dall’organismo consultivo distrettuale, guidato dal Direttore Socio-Sanitario e
composto da:

• direttori del Distretto
  
• referenti delle AFT;
  
• referenti degli ambiti sociali/uffici di piano;
  
• rappresentanti delle associazioni;
  
• referenti ASST (gestione operativa, Direzione medica di presidio ospedaliero, DAPSS, ecc).

Nell’ambito del distretto una leva fondamentale è il raccordo con la medicina
generale. L’inserimento dei Medici di Medicina Generale nel modello di
riorganizzazione della rete territoriale avviene tenendo conto e integrando tra di
loro due diversi “driver”: da un lato il DM 77 e la DGR XI/6760/22, che definisce il
contesto e il quadro di riferimento organizzativo (distretto, casa di comunità,
ospedale di comunità, centrale operativa territoriale); dall’altro, l’applicazione
dell'ACN della Medicina Generale del 28 aprile 2022, che individua alcuni aspetti
peculiari della medicina generale in un’ottica di evoluzione verso il nuovo modello
territoriale.
In questo contesto si darà attuazione alla riorganizzazione del servizio di continuità
assistenziale, come descritto nel documento predisposto dal tavolo tecnico e
condiviso in sede di delegazione trattante, il 15 novembre 2022.

UNITÀ DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE (UCA)

L’UCA, un’équipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in
carico di individui, o di comunità, che versano in condizioni clinico-assistenziali di
particolare complessità e che comportano una comprovata difficoltà operativa, è
integrata nel servizio di continuità assistenziale, e sarà normata dal medesimo
contratto dei medici di assistenza primaria a quota oraria, ivi comprese le relative
progettualità.

L’UCA, coordinata dal Direttore del Distretto, interviene, in particolare, in due
situazioni:

•  in caso di bisogni che necessitano di risposte non codificate, fornendo una
  prima risposta e, in relazione a quanto rilevato, attivando in modo integrato
  altri servizi (MMG, UVM, COT, ADI…), per il proseguimento stabile del percorso prima risposta e, in relazione a quanto rilevato, attivando in modo integrato altri servizi (MMG, UVM, COT, ADI…), per il proseguimento stabile del percorso di cura e assistenza; in questo caso si è in presenza di situazione non in carico alla rete dei servizi e l’attivazione avviene a cura del Direttore del distretto o suo delegato di fronte ad una segnalazione proveniente dal cittadino, associazioni, terzo settore, istituzioni;
•  ad integrazione di prestazioni per bisogni che già usufruiscono di servizi della
  rete territoriale che, per insorgenza di nuove necessità od evoluzione del
  bisogno, necessitano intervento rapido, flessibile e integrato con successiva
  stabilizzazione in un progetto assistenziale individuale integrato; l’attivazione
  avviene a cura del Direttore del distretto o suo delegato di fronte ad una
  segnalazione proveniente da una unità d’offerta che ha già in carico
  l’assistito e la sua famiglia rete territoriale che, per insorgenza di nuove necessità od evoluzione del bisogno, necessitano intervento rapido, flessibile e integrato con successiva stabilizzazione in un progetto assistenziale individuale integrato; l’attivazione avviene a cura del Direttore del distretto o suo delegato di fronte ad una segnalazione proveniente da una unità d’offerta che ha già in carico l’assistito e la sua famiglia.

Periodicamente (ogni 3 mesi), a livello regionale, è previsto il monitoraggio
dell’attività delle UCA (casistica, fonti di segnalazione, soluzioni individuate), nella
prospettiva di mettere a regime il servizio, attraverso:

•  una rimodulazione dell’attività delle UCA in relazione ai bisogni emergenti;
  
•  la definizione di nuovi percorsi di cura standardizzati, quale esito dell’attività
  in risposta ai bisogni rilevati in risposta ai bisogni rilevati.

INDIRIZZI PER AFFRONTARE LA CARENZA MEDICI

La carenza di medici di medicina generale è un problema nazionale presente da
anni ed è legata principalmente al numero elevato di Medici di Medicina Generale
che vanno in pensione ed alla partecipazione ai bandi per la copertura degli ambiti
carenti da parte di un numero di candidati di molto inferiore rispetto al numero di
posti disponibili. La carenza di medici di famiglia sta incidendo sulla risposta ai bisogni dei cittadini, in relazione al c.d. “cambio generazionale” in atto non ancora compensato
dall’inserimento adeguato di nuovi professionisti.

Dei 5616 MMG, 387 sono incaricati provvisori e tra i titolari 285 stanno completando
il corso di formazione specifica. Quanto sopra determina di fatto che migliaia di cittadini non abbiano un proprio MMG e quindi siano sprovvisti di assistenza primaria.
Si conferma pertanto la possibilità per le ATS/ASST di autorizzare, su base volontaria,
l’aumento del massimale individuale fino a 1800 scelte nell’ambito elementare ove
si riscontra l’effettiva carenza.

TOT MMG PENSIONABILI (età >= 67 anni)	651
di cui TOT MMG PENSIONABILI nel 2023 (età >= 69 anni)	143

TOT PLS PENSIONABILI (età >= 67 anni)	71
di cui TOT PLS PENSIONABILI nel 2023 (età >= 69 anni)	18

Per pazienti cui non è possibile assegnare un medico, possono essere attivati, in via
temporanea, come previsto dall’Accordo integrativo regionale 2022 per la
Medicina Generale, nei giorni diurni feriali degli specifici ambulatori: Ambulatori
medici temporanei (AMT). Tutti i medici del ruolo unico o delle UCA che opereranno
in tali ambulatori saranno retribuiti con la quota oraria di € 40, oneri compresi, da
finanziare con i risparmi derivanti dal minor utilizzo del compenso a quota capitaria.
Una ulteriore soluzione alla criticità di cui sopra potrebbe essere quella di richiedere
ai MMG la disponibilità a prestare, al di fuori del proprio orario di servizio e senza
penalizzazione delle proprie attività di ambulatorio, un servizio di assistenza primaria
ai cittadini temporaneamente sprovvisti di MMG (a titolo esemplificativo studenti e
insegnanti fuori sede, pazienti il cui MMG è andato in pensione e per i quali non è
temporaneamente possibile nominare nè il sostituto né l’incaricato, ecc.).

Il servizio proposto trae in parte spunti e logiche comuni da servizi analoghi, quali ad
esempio il servizio di guardia medica e/o il servizio di assistenza primaria a favore
dei cittadini stranieri in temporaneo soggiorno in Italia. Si propone una sperimentazione di durata semestrale, al termine della quale verrà effettuata una valutazione sugli esiti della stessa per una sua eventuale estensione temporale. Quanto ai territori oggetto di sperimentazione, l’estensione territoriale dipenderà dalla collocazione degli ambiti carenti che è attualmente oggetto di verifica da parte delle ATS.

Percorso proposto
Le ATS, una volta individuati gli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria,
procedono alla pubblicazione di specifici avvisi per raccogliere, dagli MMG
interessati, le adesioni al progetto.
Una volta acquisite dalle ATS le disponibilità, gli MMG comunicheranno alle stesse
le loro agende con la programmazione dell’attività mensile.
Il progetto prevede di individuare ambulatori specifici dove gli MMG aderenti
potranno svolgere l’attività sopradescritta.

La Casa di comunità potrebbe rappresentare uno dei luoghi principali per
accogliere le istanze sanitarie e sociosanitarie dei cittadini attraverso il supporto
delle cooperative MMG. Pertanto, l’attività potrebbe essere svolta prioritariamente:

1. presso le Case di Comunità (CdC) individuabili tramite geolocalizzazione ed istituite nell’ambito territoriale interessato dalla carenza dei medici;
2. presso spazi eventualmente messi a disposizione da parte delle amministrazioni comunali;
3. presso gli ambulatori degli MMG aderenti.

Riguardo gli aspetti operativi occorre tenere presente le seguenti considerazioni:

•  condizione necessaria affinché un paziente possa essere assistito da un MMG
  aderente al progetto è che sia sprovvisto di proprio MMG
•  il cittadino può prenotare il servizio: in farmacia, su applicativi regionali o
  presso il centro servizi della CdC o eventuali altri punti di accesso
  Le prestazioni che gli MMG aderenti al progetto potranno erogare sono le seguenti: presso il centro servizi della CdC o eventuali altri punti di access

Le prestazioni che gli MMG aderenti al progetto potranno erogare sono le seguenti:

• prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile e per coprire un
  ciclo
• di terapia non superiore a 48/72 ore;
  
• certificazione di malattia
  
• ripetizioni di ricette in terapie croniche;
  
• trascrizioni non differibili su ricettario S.S.N. di prescrizione di altri medici;
  
• certificati per attività sportiva;
  
• certificati per rientro scolastico;
  
• certificati di malattia a lavoratori non turnisti;
  
• punti di sutura;
  
• prescrizione di esami diagnostico-strumentali o di visite specialistiche.

Inoltre, Il sistema delle Cure primarie sosterrà le iniziative di Polis Lombardia, riguardo
la formazione dei nuovi medici di famiglia, in particolare per i tirocini
professionalizzanti eventualmente attivati.
Nel corso del 2023 la situazione, in raccordo con le ASST, sarà costantemente
monitorata in modo da attuare, in anticipo e nel rispetto della convenzione e degli
AIR, gli interventi necessari, anche individuando soluzioni innovative.

Per garantire assistenza ai cittadini residenti, si definisce inoltre il tempo massimo,
stabilito di cinque anni, per garantire l’iscrizione temporanea (annuale e
rinnovabile), di cittadini non iscritti negli elenchi anagrafici dei Comuni lombardi ma
che vi dimorano abitualmente per motivi attinenti al lavoro, allo studio o per motivi
di salute, secondo quanto disposto dalla circolare del Ministero della Salute n.
1000/1984 e dall’Accordo Conferenza Stato- Regioni dell’8 maggio 2003.

PARTECIPAZIONE ALLA CAMPAGNA VACCINALE

Sarà ulteriormente sviluppato il coinvolgimento delle cure primarie, anche
attraverso le loro aggregazioni funzionali (AFT) e le forme associative avanzate, nelle
campagne vaccinali, in particolare deve essere favorita, per l'anno 2023:

•  l'attività nel proprio studio, singolo o associato, e la partecipazione al
  raggiungimento degli obiettivi della propria AFT, garantendo comunque la
  collaborazione del singolo MMG/PLS nei centri vaccinali delle ASST; raggiungimento degli obiettivi della propria AFT, garantendo comunque la collaborazione del singolo MMG/PLS nei centri vaccinali delle ASST;
•  l'effettuazione, da parte dei MMG/PLS, delle vaccinazioni domiciliari, in
  particolare a favore dei soggetti fragili e non deambulanti.
•  la possibilità di vaccinare presso gli studi dei medici e pediatri anche al di
  fuori delle campagne, per i vaccini che non prevedono stagionalità, sempre
  ritirando i vaccini in DPC, presso le farmacie territoriali fuori delle campagne, per i vaccini che non prevedono stagionalità, sempre ritirando i vaccini in DPC, presso le farmacie territoriali

PROGETTI DI GOVERNO CLINICO

Nell’AIR 2023 si dovranno prevedere progettualità di governo clinico sulle seguenti
tematiche:

1. Partecipazione attiva ai programmi di screening per il colon retto, mammella e cervice uterina.
2. Promozione di PDTA territoriali applicati alla medicina generale per le principali patologie croniche che saranno condivisi con i medici delle AFT e le figure professionali delle UCCP nell’ambito delle attività di programmazione del Distretto.
3. Appropriatezza prescrittiva: partecipazione agli audit di AFT, in base a indicatori di processo che misurino l’appropriatezza della presa in carico delle principali patologie croniche, declinati per le AFT dei Distretti. Per tali indicatori, saranno definite strutture informative che verranno rese disponibili ai Distretti con cadenza definita da accordi tra ATS e le ASST.

I progetti dovranno essere attuati in relazione alle potenzialità presenti a livello
territoriale; dovranno essere individuati per ciascun progetto gli obiettivi, misurabili
attraverso indicatori ben definiti e chiari.

ATTUAZIONE DEL DECRETO 29 LUGLIO 2022 (TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE) E PER I PROGETTI DI TELEMEDICINA

Nel nuovo assetto organizzativo delle cure primarie il medico del ruolo unico
rappresenta il responsabile clinico dell’assistito nel percorso di assistenza, anche
attraverso la stesura del PAI e l’utilizzo di strumenti adeguati alla presa in carico
dell’assistito al domicilio (telesorveglianza/altre modalità di assistenza in
telemedicina).
Le apparecchiature sanitarie finalizzate a garantire l'espletamento delle prestazioni
di competenza dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, al
fine di migliorare il processo di presa in carico dei pazienti, in via prioritaria cronici e
fragili, nonché di ridurre il fenomeno delle liste di attesa, dovranno essere garantite,
oltre ai medici operanti presso le CdC, anche ai medici delle forme associative
avanzate, quali spoke della Casa della Comunità.

Fondamentale nel percorso di presa in carico a domicilio è il collegamento a
piattaforme tecnologiche di presa in carico che consentano la circolarità delle
informazioni da parte di tutti gli attori coinvolti nella presa in carico. Il medico del
ruolo unico dovrà poter richiedere, prescrivere, attivare, o erogare direttamente la
prestazione in telemedicina.
Sono da incentivare anche le esperienze in tema di trasmissione di segnali
biomedici e telemedicina, coinvolgendo la rete di offerta del SSR, e/o le forme
associative/cooperative di assistenza primaria, nella prospettiva di costruire un
modello che, da un lato tenga conto delle esperienze in atto, dall’altro si integri con
la programmazione e le iniziative regionali promosse in tal senso, anche all’interno
del PNRR