PS intasati? La colpa è dei medici del territorio, naturalmente!

Su l'Avvenire il prof. Garattini accusa i MMG di fare sempre meno visite domiciliari e scarsa attività ambulatoriale, negando il diritto alla salute degli assistiti, che per questi motivi intaserebbe il PS. 

Ecco il passaggio dell'articolo che pone i MMG sul banco degli imputati:

"Non molto più aderente al diritto alla salute è la medicina del territorio. Pur riconoscendo molte eccezioni meritevoli, soprattutto in epoca Covid, i medici di medicina generale è raro che eseguano visite a domicilio, anche per paura di infettarsi. Spesso è anche difficile accedere agli ambulatori che sono aperti per poche ore alla settimana, per cui si assiste a un intasamento dei Pronto soccorso dove le attese sono lunghe e si danneggia così il diritto alla salute di chi ha veramente urgenza di intervento." 

E' sorprendente come si diano spiegazioni causali semplificate e sbrigative per un problema tremendamente complesso, che riguarda tutto il continente. Peraltro la soluzione appare autocontraddittoria: se il MMG fa più visite domiciliari, specie nelle grandi città soffocate dal traffico e dai problemi di sosta, potrà dedicare meno tempo all'attività ambulatoriale. Una domiciliare all'altro capo di un'area metropolitana o in una zona disagiata di montagna richiede non meno di un'ora!

Proviamo a fare un'analisi schematica, da lista della spesa della massaia, dello scenario e delle concause dalle quali emerge la punta dell'iceberg dei codici bianchi:

• la mission/vocazione della MG è quella di farsi carico delle cronicità e non certo della gestione delle condizioni acute, potenzialmente a rischio, che richiedono un approccio tecnologico e specialistico;
• la Presa in Carico dei cronici comporta di per sè un notevole aggravio di lavoro sul territorio, per via di sistemi informatici a silos che non comunicano tra di loro e che hanno decretato il fallimento della PiC in Lombardia, per non parlare del tempo necessario per seguire i fragili non autosufficienti a domicilio, specie nelle città;
• il divario tra l'offerta tecnologico/specialistica del PS, rispetto al medico del territorio "scalzo" , solitario e a mani nude, è incolmabile per una voragine che si amplia di anno in anno attirando in PS sempre più domanda inevasa dalla specialistica ambulatoriale extra ospedaliera (liste d'attesa, ticket per la prestazione, procedure burocratiche e telefoniche per la prenotazione etc..)
• le lunghe permanenze in PS sono l'effetto del cosiddetto boarding, descritto nei dettagli dai medici del PS, dovuto alla chiusura di oltre 100 PS negli ultimi anni, alla riduzione dei posti letto ospedalieri e alle carenze di organico per il blocco delle assuznioni, che si traduce nel collo di bottiglia dei flussi verso la degenza intasando tutta la struttura a monte, per l'impossibilità di ricovare pazienti impegnativi, e non certo codici bianchi o verdi;
• la tecnologia di primo livello sul territorio non è rivolta all'urgenza e non trasformerà certo lo studio del MMG in un mini PS, come si illude qualcuno, ma servirà soprattutto per il primo inquadramento diagnostico e per il monitoraggio dei pazienti cronici, in associazione alla telemedicina;
• attualmente il MMG medio è così oberato di incombenze burocratiche asfissianti - leggi PT per NAO, antidiabetici, farmaci respiratori etc. - che non ha assolutamente il tempo e le energie per fare ecografie, ECG, spirometrie etc.. a parte i problemi di formazione e competenza nell'uso di questi strumenti e il rischio medico-legale;
• l'esperienza decennale delle case della salute dell'Emilia Romagna dimostra che piccole strutture, e con certo mega CdC da 45mila abitanti, possono ridurre al massimo di un 20% gli accessi inappropriati in PS e non di oltre i 2/3 come incautamente prevede il PNRR;
• queste concause devono essere inquadrate nella cornice di una ricambio generazionale imponente, sottovalutato e mal gestito che produce tre effetti emergenti e sinergici: il sovraccarico di pazienti per medici ultra 60enni stanchi e demotivati propensi al pensionamento anticipato, giovani poco propensi ad imbarcarsi nell'avventura della medicina del territorio, che snobbano il corso di formazione e milioni di assistiti che nei prossimi anni resteranno senza assistenza primaria, specie nelle zone disagiate già ora abbandonate dove CdC da 45abitanti serviranno poco o nulla. Insomma si va verso la desertificazione sociosanitaria in alcune zone marginali e disagiate, le stesse soggette a progressivo spopolamento che diversi interventi legislativi vorrebbero contenere.

In questo macro-contesto, a dir poco problematico, dopo aver squalificato una categoria non sarà eccessivo chiedere alla metà attempata dei MMG, in procinto d'andare in pensione nei prossimi 8 anni, di fare più visite domiciliari, più ore di studio e magari altrettante nella Casa della Comunità, di usare tutta la tecnologia diagnostica per risolvere di routine problemi acuti e cronici, avendo in carico fino a 1800 pazienti e dovendo far fronte ad un'imponente mole di incombenze burocratiche, oltre che avere innumerevoli contatti con i pazienti? Dubito che lo stesso superman della medicina ci riuscirebbe! 

Come ha scritto nel 2004 Francesco Taroni " i processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive".

Dopo questa sommaria e rozza analisi ecco le possibili soluzioni, altrettanto complesse del problema ma concretizzabili in due proposte, in ordine di crescente efficacia e decrescente di fattibilità sul breve periodo. La premessa e la cornice generale è il rafforzamento delle forme organizzative della medicina territoriale, introdotte dieci anni fà dalla riforma Balduzzi ma rimaste inattuate per altrettanto tempo in molte regioni, Lombardia in testa; le UCCP e molto meno le AFT potrebbero dare un contributo per intercettare una parte dei codici bianco/verdi, assieme naturalmente alla rete hub&spoke di Case della Comunità (CdC) e, in minor misura, degli Ospedali di comunità. 

1. da un decennio la MG si sta "ospedalizzando", per la prevalenza dell'accesso su appuntamento rispetto a quello libero, che allunga i tempi di attesa in modo inappropriato e irrigidisce l'offerta organizzativa: una soluzione potrebbe venire dall'introduzione di almeno 2 sedute settimanali di accesso senza appuntamento, terminato lo stato di emergenza pandemico, per intercettare una parte delle pseudo-urgenze che spingono la gente in PS (non vi è solo una questione quantitativa, circa la quantità di ore di studio, ma anche di diversificazione qualitativa dell'offerta in funzione della varietà della domanda);
2. nelle CdC spoke, ovvero nelle medicine di gruppo di grandi dimensioni e ben organizzate, potrebbe essere istituito un ambulatorio delle (pseudo) urgenze come già accade in molti casi, per coprire le 12 ore diurne + la mezza giornata del sabato, in cui potrebbero alternarsi a turno i medici dell'assistenza primaria per offrire un'alternativa al PS e per tutte le persone che resteranno senza medico nei prossimi anni, per la situazione descritta al punto precedente; basta replicare l'esperienza dei centri vaccinali che hanno reclutato i medici di MG e CA per coprire i turni h12 (l'ipotesi del coordinamento degli orari dei medici dell'AFT è sopravvalutata per dimostrata inefficacia e così pure le mega CdC Hub da 45mila abitanti potrebbe dare un modesto contributo alla soluzione del problema).

Per una soluzione articolata ed efficace, in quanto adeguata alla complessità dei problemi, servono tempi lunghi, investimenti, rispetto della scadenze dei contratti, valorizzazione e legittimazione dei professionisti e non il biasimo pubblico e la delegittimazione a mezzo stampa, in atto ormai da un biennio, con il risultato di incentivare l'uscita pensionistica anticipata di massa destinata ad aggravare i problemi. La strada della perdizione è lastricata delle migliori intenzioni....