Giuseppe Belleri

APPROPRIATEZZA E VARIABILITA’ NEL SISTEMA PRESCRITTIVO

Inappropriatezza professionale tra rumore organizzativo e prescrizioni indotte in medicina generale

KDP Amazon, giugno 2024, pag. 198, versione cartacea ed e-book

Sul Quotidiano Sanità la presentazione del libro

Il concetto di appropriatezza, nell’originario metodo RAND degli anni novanta, deriva dalla constatazione della variabilità geografica o tra strutture nei tassi degli interventi sanitari, soprattutto chirurgici, con la finalità pratica di introdurre correttivi in sintonia con la nascente Evidence Based Medicine.

Da questa impostazione il concetto si è differenziato interessando procedure cliniche ed organizzative, categorie di farmaci, accertamenti clinici per immagine, gestione di servizi come il Pronto Soccorso.

In nome dell’appropriatezza sono state via via introdotte norme regolatorie nel contesto della “medicina amministrata” dal SSN, che hanno riguardato dapprima i farmaci inseriti nel Prontuario Terapeutico Nazionale e successivamente le indagini diagnostiche comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza.

Tali vincoli hanno avuto un impatto sui professionisti operanti nel sistema che coinvolge assistenza primaria e specialistica ospedaliera. Il saggio esamina gli effetti attesi e inattesi delle norme in rapporto al “rumore” organizzativo e alle prescrizioni indotte che convergono sull’assistenza primaria.

L’intento del libro non è quello di analizzare gli aspetti tecnico contenutistici, in chiave scientifica o EBM, delle norme regolatorie emanate o in fase emanazione, ma di descrivere in base all’esperienza trentennale maturata sul campo quale potrebbe essere il loro impatto pratico sulla rete sanitaria e sulle relazioni professionali tra I e II livello.

Le norme deliberate a livello centrale devono essere traslate nel contesto del “sistema prescrittivo” di carattere socio-tecnico, composto da una pluralità di attori professionali e non professionali, che mette in connessione assistenza primaria e di II livello; il trasferimento delle regole generali e astratte alle decisioni concrete nel setting e nella relazione medico-paziente non è lineare e automatico, come vorrebbe la razionalità tecnica a priori e decontestualizzata, ma può far emergere problemi decisionali, interpretativi e valutativi, effetti pratici inattesi o indesiderati e disallineamenti comportamentali tra sotto-sistemi che hanno un impatto negativo sulle relazioni interprofessionali, tanto da richiedere interventi di riequilibrio e correzione delle discrasie registrate.

Per mettere a fuoco le dinamiche sistemiche, multi attore e multi livello, occorre allargare la visuale e adottare vari punti di osservazione, rispetto alla relazione micro medico-paziente, includendo categorie euristiche e chiavi di lettura multidisciplinari per una visione grandangolare e a diverse scale dello stesso fenomeno (macro e meso). La descrizione degli effetti pratici delle norme sull’appropriatezza deliberate degli ultimi tre decenni può essere utile per prospettare le potenziali disfunzioni di nuove regole sulla diagnostica, come quelle in fase di elaborazione dopo l’approvazione del Decreto Legge sulle Liste d’attesa.

Il libro si rivolge a diverse categorie di lettori impegnati sul versante della formazione, della pratica edella ricerca in MG: animatori della formazione continua, direttori, docenti e tutor del Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG), ricercatori in MG, coordinatori di AFT, quadri e dirigenti delle associazioni professionali, sindacali e degli Ordini professionali, direttori di Distretto, funzionari regionali e nazionali etc. Non ha quindi finalità pratiche ma intende stimolare una riflessione sulle pratiche prescrittive e decisionali nel setting dell’AP.

La prima parte propone un inquadramento generate del problema: il primo capitolo affronta gli aspetti semantici e definitori in riferimento all’appropriatezza prescrittiva, diagnostica ed organizzativa. I due capitoli successivi sono dedicati al cosiddetto rumore organizzativo, ovvero alla eccessiva variabilità inappropriata delle pratiche diagnostico-terapeutiche sul territorio e ai tentativi di contenimento.

La seconda parte si concentra sulla descrizione e interpretazione delle dinamiche che caratterizzano il sistema prescrittivo territoriale, composto dai professionisti di I livello che interagiscono con quelli del II, dipendenti o convenzionati in strutture sanitarie pubbliche, accreditate o come libero-professionisti.

Il libro si chiude con un capitolo che esamina gli aspetti formativi e valutativi dell’appropriatezza e con alcune considerazioni finali sulla complessità dell’appropriatezza.