La variabilità delle prescrizioni e degli interventi in medicina è la risultate di molteplici concause - poco considerate quando si tratta di valutare l'appropriatezza delle prescrizioni - riconducibili
· al paziente: la gravità delle sue condizioni cliniche, le sue convinzioni e percezioni riguardo alla malattia, la fiducia nei servizi sanitari, la sua inclinazione al rischio e a prendere decisioni, il tipo di comunità e di famiglia a cui appartiene. L’influenza del medico curante, i suggerimenti delle persone che lo circondano.
· al sistema dell'offerta: la disponibilità di servizi nella zona di residenza del paziente. la distanza geografica tra case e ospedale, le modalità con cui sono organizzati gli ambulatori (inclusi gli orari di accesso) tempi d'attesa. il numero di posti letto, il sistema di finanziamento delle organizzazioni sanitarie, gli incentivi ai professionisti;
· al professionista: la sua competenza, la scuola a cui si è formato, l’adesione a linee-guida autorevoli e indipendenti e alla qualità dei dati, la loro completezza e rappresentatività, l'incertezza nelle stime;
· alla distorsione da selezione delle osservazioni (selection referal) che “si verifica, in generale, quando si confrontano gruppi differenti come se fossero comparabili; in particolare si verifica quando le preferenze degli individui o le pratiche locali influiscono sulla scelta dei soggetti che hanno accesso a un servizio o a una prestazione”. Una situazione di referral bias si ha quando “gruppi distinti di professionisti applicano criteri diversi per inviare i pazienti a un determinato accertamento diagnostico o percorso terapeutico”.
· al case-mix, ovvero alla “caratteristica misurabile di gruppi o popolazioni di pazienti assistiti dalle strutture sanitarie, che consente di descrivere e quantificare il fatto che diversi ospedali, o diversi reparti, trattino casistiche diverse, che includono pazienti con condizioni cliniche di diversa gravità e quindi con probabilità diverse di insorgenza di esiti, complicanze e qualità dell’assistenza. Il non tenere conto di questo fenomeno porta inevitabilmente a distorsioni nei risultati delle osservazioni e a una loro errata interpretazione, con conseguenze potenzialmente scorrette o addirittura dannose sulle eventuali decisioni correlate”.
Nel 2004 Grilli e Taroni sintetizzavano le caratteristiche del sistema prescrittivo composto da una pluralità di attori autonomi e inter-dipendenti, che per il suo carattere orizzontale a rete travalica confini ed assetti organizzativi consueti, ad esempio la distinzione tra I e II livello, tra dipendenti e convenzionati.
I processi di produzione e distribuzione dei servizi
sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente
gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei
numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e,
parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità
complessive[1].
In questo complesso sistema di interazioni professionali e di decisioni distribuite tra i diversi attori risulta problematico, come dichiarato dal Ministro a proposito del Disegno si Legge sulle Liste d'attesa attualmente all'esame del parlamento, “l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%” dopo avere quantificato “le ricette potenzialmente attese e nel caso di superamento di questo “tetto” di prescrizioni”, al fine di accendere una “spia rossa” che consentirà a ogni Regione di intervenire in una determinata area raggiungendo anche il singolo camice bianco”.
In relazione al disegno valutativo proposto dal Ministro si pongono almeno tre problemi teorico-pratici
- in base a quali evidenze scientifiche si fissa al 20% la soglia della variabilità "fisiologica" - oltre la quale si accende la "spia rossa" della "patologia" per l'avvio delle indagini - piuttosto che che a percentuali maggiori o minori, come il 25 o il 15%?
- tale percentuale varrà per tutte le indagini diagnostiche per immagini, oppure per ogni singola branca, come Rx, Eco, TC o RMN?
- con quali criteri verrà individuato il "camice banco" ovvero il primo prescrittore responsabile del superamento della soglia, a cui imputare l'eccesso inappropriato di accertamenti diagnostici?
Il testo del DL in fase di discussione dovrà chiarire questi aspetti, dirimenti per un intervento efficace, equo e direi anche "appropriato".
[1] Grilli R., Taroni F. a cura di (2004) Governo clinico, Il pensiero Scientifico, Roma
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