L'accesa disputa sulla giurisdizione professionale tra fisiatri e fisioterapisti ospitata dal QS riguardo alla titolarità della gestione delle lombo/sciatalgie, è di grande interesse per le motivazioni addotte, che possono essere decodificate solo con un approccio multidimensionale e "meta" rispetto alle argomentazioni strettamente cliniche avanzate per rivendicarne la titolarità. Proviamo ad elencare schematicamente gli ingredienti del contenzioso bio-socio-economico in atto.
1-l'epidemiologia. Una vecchia battuta rende bene l'entità del problema sul territorio: "gli utenti della MG si dividono in due gruppi, quelli che hanno avuto il mal di schiena e quelli che l'avranno". Battute a parte le rachialgie - suddivise in cervico-, dorso- e lombalgie con eventuali irradiazioni agli arti superiori o inferiori - sono tra le prime cause di consultazione nell'assistenza territoriale, dalla pediatria alla geriatria. Insomma il problema ha rilevanza sociale ed economica e coinvolge quindi il SSN per un verso e il mercato sanitario per l'altro.
2-la clinica. Nella stragrande maggioranza dei casi non esiste una "causa" o una specifica "patologia", obiettivamente diagnosticabile e responsabile del dolore, specie quello lombo-sciatalgico, il più frequente. Oltre il 90% delle lombo-sciatalgie sono "idiopatiche" secondo il gergo medico, ovvero come precisa il dizionario: "malattia che non si accompagna ad altri processi morbosi e della quale non si conosce la causa".
Gli anglofili utilizzano più opportunamente il termine MUS (Medically Unexplaned Symptoms), vale a dire sintomi vaghi, inesplicabili e indecifrabili, sia aspecifici come l'astenia che specifici come il dolore, orfani di una chiara spiegazione nosografica medica, che restano confinati in un limbo di indeterminazione ed incertezza diagnostico-terapeutica. L'epidemiologia dei MUS è affetta da altrettanta imprecisione e incertezza, come è facile immaginare per non-malattie che secondo le stime più attendibili si aggirerebbero tra 1/5 e 1/3 delle consultazioni in MG. Le rachialgie sono uno dei capitoli più rilevanti nella galassia dei MUS. Per quanto riguarda le lombo-sciatalgie possono essere categorizzate come MUS, soprattutto le forme croniche, solo dopo aver escluso le principali cause che accendono le famose red flex, vale a dire in ordine di frequenza:
- spondiloartrosi, artrite o spondilite anchilosante
- ernia discale lombare (lombosciatalgia da compressione radicolare monolaterale)
- frattura o crollo vertebrale osteoporotico
- metastasi ossee o tumore primitivo
- spondilodiscite ovvero infezioni del disco intervertebrale
- cause internistiche, ginecologiche o vascolari
Per confermare o più spesso escludere una di queste cause "organiche" o strutturali serve un'attenta anamnesi del disturbo, un completo esame clinico e indagini diagnostiche appropriate per ogni ipotesi, frutto della combinazione tra probabilità a priori, storia individuale, sintomatologia soggettiva e rilievi semiologici. Ad esempio per confermare/escludere un sospetto di crollo vertebrale, spondilite o evoluta artrosi basta una semplice radiografia. Un percorso diagnostico a tappe consente di escludere queste cause dopo di che resta l'80% circa di pazienti affetti da un MUS, che affollano la terra di nessuno in cui prevalgono sintomi inesplicabili (funzionali) in base ad approccio biomedico organico.
3-la terapia. In questo contesto clinico-epidemiologico anche la terapia subisce la stessa sorte di incertezza e vaghezza, per cui è difficile indicare un percorso lineare di diagnosi e terapia appropriata, solidamente ancorata a dati ed esiti EBM, a parte la negletta analisi posturale con i relativi correttivi. Non a caso si contano sulle dita di una mano i PDTA per questa patologia. Anche perché buona parte delle forme acute nell'arco di alcune settimane, con un iniziale riposo e un supporto farmacologico, vanno incontro ad un "fisiologico" miglioramento, mentre per quelle croniche il problema si complica e le garanzie di guarigione si riducono. E' facile immaginare quanto conti, nella valutazione del paziente circa l'efficacia delle cure, il mix tra effetto placebo e remissione spontanea dei disturbi. Insomma nella terra di nessuno delle lombo-sciatalgie trovano posto approcci terapeutici e tecniche diversificate, come testimoniano le figure professionali che se ne occupano e la limitata prescrivibilità delle cure fisiatriche.
4-il mercato. L'ampia offerta di prestazioni sul mercato deriva dalle caratteristiche del contesto, per il combinato disposto tra gli imponenti numeri del problema e l'indeterminatezza diagnostico-terapeutica, che procede spesso per tentativi, benefici aspecifici più o meno significativi e conclusioni "ex adjuvantibus", come si dice in gergo. Insomma senza un chiaro nesso metodologico tra diagnosi e conseguente terapia c'è posto per un'ampia gamma di terapie fisiche, i cui limiti il professionista sanitario dovrebbe valutare criticamente.
5-la giurisdizione. E' facile immaginare quanto l'entrata in campo di attori professionali emergenti, grazie al riconoscimento normativo e all'istituzionalizzazione, abbia potuto scompaginare gli equilibri del mercato e favorito la "guerriglia" culturale e legale per la giurisdizione, assieme all'aumento della domanda di cure per colmare il deficit dell'offerta pubblica.
La lotta tra i gruppi è diretta sia a definire il problema al fine di ricondurlo ad una specifica sfera di competenza sia a far accettare la propria soluzione come la più adatta per risolverlo, offrendo soluzioni di policy innovative più efficaci, efficienti ed economiche per il SSN o più attraenti sul mercato libero-professionale, indifferente per sua natura ai criteri di appropriatezza della sanità pubblica vincolanti per i medici dipendenti e convenzionati.
Così gli attori, in presenza di confini labili e di incertezza diagnostico-terapeutica, mirano ad allargare la propria sfera di influenza/competenza sul
mercato e nell'organizzazione a spese dei concorrenti diretti.
La sinergia tra proliferazione dell'offerta di prestazioni sul libero mercato e la privatizzazione di fatto, per il deficit di quella pubblica con i conseguenti i tempi d'attesa biblici, ha accentuato tensioni e conflitti per la giurisdizione, fino ai contenziosi per legittimare un allargamento della propria, formale o informale, o per respingere tentativi di "espropriazione" di compiti ritenuti esclusivi e minacciati dai concorrenti.
Insomma, è il mercato bellezza...nel senso che l'accesa disputa tra professionisti "fisio" è l'effetto del disallineamento tra le regole stringenti del SSN e quelle lasche del libero mercato, che obbligano i pazienti a migrare da un contesto all'altro per fare la spola tra professionisti con metodi, approcci e interessi differenziati, non di rado dissonanti o in latente contrasto come nel nostro caso.
Altre considerazioni al link: https://curprim.blogspot.com/2024/08/gestione-della-cronicita-e-competenze.html
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