Governo Clinico delle patologie croniche 2016: diabete mellito e sintesi delle conclusioni

DIABETE MELLITO

Sono stati presi in considerazione i dati di 562 MMG, riguardanti 60.903 diabetici, pari al 7,7% degli assistiti rispetto al 6.8% del 2011. Si ricorda che la prevalenza di diabete nell’ATS di Brescia è, in realtà, la “prevalenza riportata in cartella” che presenta una grande variabilità secondo l’età dell’assistito e la presenza/assenza di più patologie croniche concomitanti.

I dati nazionali segnalano oltre 3 milioni di diabetici mentre la prevalenza in Italia è passata dal 3,9% nel 2001 al 4,7% nel 2015. Per quanto riguarda la diffusione per area geografica, la prevalenza è mediamente più alta nel Sud (6,5%) e più bassa nel Nord (4,7%, con valore minimo stimato nella provincia autonoma di Bolzano).

INDICATORI DI PROCESSO

Oltre all’aumento della prevalenza dei diabetici, si nota che, dopo il miglioramento notato nei primi anni, è stata raggiunta una certa stabilità nella registrazione dei principali indicatori legati al diabete. Per alcuni indicatori si sta osservando, però, una certa flessione nella percentuale di registrazione, in particolare per LDL, microalbuminuria, fundus oculi. Gli indicatori per i quali ci sono stati i maggiori aumenti sono il comportamento riguardo al fumo di sigaretta e il BMI. Per gli altri indicatori non ci sono state variazioni importanti, ad eccezione di un calo della registrazione del valore di LDL.

INDICATORI DI TERAPIA

Secondo l’ultima rilevazione la percentuale di diabetici senza terapia farmacologica è in lieve e costante aumento. Stabile negli ultimi anni la proporzione di diabetici in trattamento con solo biguanide. Il confronto tra il 2015 e il 2016 per dati appaiati non mostra variazioni significative ad eccezione dell’aumento degli assistiti senza terapia farmacologica e un certo calo in quelli trattati con Biguanide.

INDICATORI DI SALUTE

Le percentuali sono calcolate sul numero di soggetti con dato registrato. Limitando il confronto ai soli assistiti diabetici per i quali sono state fatte rilevazioni nel 2015 e nel 2016, si nota un calo nel numero di diabetici fumatori e un aumento dei soggetti diabetici con un buon controllo pressorio. Appare però in calo la proporzione di soggetti con LDL basse o con valori ottimali di creatininemia o microalbuminuria.

SINTESI DELLE CONCLUSIONI 

•          Dal 2005 ad oggi l’aumento di adesione al Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale è stato costante fino ad arrivare ad un grado di partecipazione del 79%, variabile nelle articolazioni distrettuali. Ad eccezione di un solo distretto dove il grado di adesione si è fermato al 61%, in tutti gli altri è superiore al 65% e, per quattro distretti è stato raggiunto l’85%. L’ultimo anno ha però visto un calo nella partecipazione: dai 589 medici del 2015 si è scesi a 581 nel 2016.
•           La popolazione assistita mostra un progressivo invecchiamento in linea con l’andamento demografico generale che spiega, almeno in parte, il progressivo incremento della prevalenza di patologie croniche.
•          La “prevalenza riportata in cartella” presenta una grande variabilità secondo l’età dell’assistito e la presenza/assenza di più patologie croniche concomitanti. Analogamente il grado di registrazione, particolarmente basso per i soggetti di età inferiore ai 20 anni, si innalza con l’avanzare dell’età, fino a raggiungere il massimo per i soggetti di 60-79 anni. La compilazione della cartella del MMG è inoltre più del doppio nei soggetti con almeno una patologia cronica rispetto a quelli senza, anche correggendo per il fattore età.
•          Analizzando il trend temporale degli indicatori di inquadramento si nota il consistente aumento dei soggetti identificati come diabetici o ipertesi, sia in termini di prevalenza sia di incidenza nell’ultimo anno. È invece sostanzialmente stabile la percentuale di soggetti con scompenso cardiaco. Per la BPCO si registra un moderato calo della prevalenza registrata in cartella. La percentuale di soggetti identificati come dislipidemici ha avuto nel tempo un andamento non regolare.
•          Tra gli indicatori di processo che nel tempo sono migliorati vi è la registrazione del dato fumo, che dal 38% del 2009 è passata al 75,6% nel 2016, superando l’80% per gli assistiti con patologie croniche (ipertensione, diabete, scompenso o BPCO). Parallelamente all’aumento dell’attività di registrazione si nota un calo dei fumatori confermato dal confronto dall’analisi per dati appaiati sugli stessi assistiti. In aumento gli ex-fumatori, indice di un maggior numero di assistiti che intraprendono un tentativo di cessazione del fumo.
•          Rimangono alcune difficoltà nella registrazione dei dati relativi al BMI e all’attività fisica svolta dagli assistiti, rimasta sostanzialmente immutata negli anni.
•       Il confronto per dati appaiati relativamente agli indicatori di terapia non evidenzia variazioni statisticamente significative, eccezion fatta per il calo degli ipertesi trattati con tre o più farmaci.
•          Il confronto degli indicatori di esito rispetto agli anni precedenti mostra un sostanziale miglioramento con un calo della proporzione di fumatori dal 23,5% del 2009 al 19,3% del 2016, in linea con quanto osservato dalle indagini campionarie italiane (dal 25,4% al 22%)5. Oltre al calo dei fumatori vi è stato un calo della proporzione di soggetti obesi e, per gli assistiti ipertesi, un aumento degli assistiti con un buon controllo pressorio. Nei diabetici sono migliorati il controllo pressorio e l’assetto lipidico. Il calo dei diabetici con emoglobina glicata inferiore a 7% potrebbe dipendere dalla variazione delle linee guida che consentono valori anche fino a 7,5%, soprattutto nei pazienti più anziani.
•          I miglioramenti sono evidenti sia analizzando i dati appaiati per singolo medico, a dimostrazione di un miglioramento della presa in carico della popolazione assistita, sia appaiando ogni assistito con se stesso, indice di un miglioramento delle condizioni di salute a livello individuale. 

Governo clinico della patologie croniche 2016: presa in carico e gestione dell'ipertensione arteriosa

A causa della disparità nella completezza della registrazione dei dati e della prevalenza “riportata in cartella” delle patologie croniche si è ritenuto di escludere i medici che riportavano una prevalenza molto inferiore alla media o che avevano un basso grado di registrazione del valore di pressione arteriosa. Sono stati quindi presi in considerazione i record di 554 MMG su 584, riguardanti 190.931 soggetti ipertesi, pari al 24,7% degli assistiti

DESCRIZIONE

La prevalenza di ipertesi nel 2016 è stata del 24,7% lievemente superiore rispetto al 2015 (24,3%) mentre è costante l’incidenza annuale (1,6%) come pure la prevalenza di ipertesi affetti anche da diabete o da dislipidemie dal 2011. Sovrapponibile al 2015 è la proporzione di ipertesi con eventi cardio-cerebrovascolari maggiori. L’età media degli ipertesi è di 68,5 anni (ds=13,4), significativamente più elevata nelle femmine rispetto ai maschi (70,8 vs 66,1 anni; p<0,001). In particolare, il primo quartile dell’età è situato intorno ai 59 anni, la mediana a 69,5 anni ed il 75° centile a 78,4 anni. L’età media degli ipertesi è progressivamente aumentata negli ultimi anni a partire dai 64,6 anni del 2005.assist

INDICATORI DI PROCESSO

L’indicatore che ha subito il maggior aumento è la registrazione del dato fumo, mentre per gli altri indicatori vi è un andamento altalenante senza grandi variazioni da un anno all’altro. L’introduzione dei criteri d’inclusione dal 2012, inoltre, rende necessaria una certa cautela nel fare confronti con gli anni precedenti. Per ovviare a tali problemi si presentano i dati dei 515 MMG che hanno trasmesso dati nelle ultime 2 tornate con un minimo di completezza, rispettando i criteri minimi di inclusione definiti. Si conferma l’aumento della registrazione dei dati Fumo, BMI, mentre non ci sono state variazioni importanti nella registrazione degli altri dati, ad eccezione di un certo calo nella registrazione del dato LDL nei 15 mesi precedenti.

INDICATORI DI TERAPIA

La percentuale di soggetti ipertesi senza alcun tipo di trattamento medico ha subito nel tempo una serie di oscillazioni, spaziando da un minimo di 13,1% nel 2009 al 19,3% dell’ultima rilevazione. Superiore rispetto agli anni precedenti la percentuale di soggetti in trattamento con un solo farmaco: il 4,6% è in trattamento con diuretico (in continua diminuzione rispetto agli anni precedenti) e il 26,3% in trattamento con un sartano (in aumento rispetto alle precedenti trasmissioni). Il 29,6% degli assistiti ipertesi è trattato con 2 farmaci (per il 57,4% di questi si tratta di un’associazione con diuretico) e il restante 21,9% con 3 o più farmaci (in moderata ma continua diminuzione rispetto alle precedenti rilevazioni. Il confronto tra il 2015 e il 2016, limitatamente ai MMG che hanno trasmesso dati rispettando i criteri minimi stabiliti, mostra che la proporzione di ipertesi senza trattamento farmacologico o trattati con meno di tre farmaci è rimasta invariata, mentre continua il calo dei soggetti con più di tre farmaci antiipertensivi.

INDICATORI DI SALUTE

Per gli indicatori fumo, BMI, LDL, IP3 le percentuali sono calcolate sul numero di soggetti con dato registrato e fanno emergere alcune variazioni:

·         Un regolare aumento degli ipertesi “normopeso”, cioè con valori di BMI < 25;

·         La diminuzione dei soggetti con valori di LDL superiori a 130 mg/dl fino al 2014, seguito da un rialzo nelle ultime due tornate di monitoraggio (35,7% nell’ultima rilevazione);

·         La proporzione di ipertesi con un buon controllo pressorio è progressivamente aumentata fino al 2013, salvo poi raggiungere una certa stabilità negli ultimi anni.

Il confronto sui soli medici che hanno trasmesso dati con un minimo di completezza negli ultimi due anni conferma il trend positivo. Il confronto fatto su dati appaiati per medico, pur essendo indicativo delle variazioni della presa in carico da parte del medico stesso, potrebbe però risentire delle variazioni della popolazione assistita, portando a paragonare persone diverse.

L’introduzione, nel 2012, di un codice individuale univoco per ogni assistito, ha permesso di appaiare il singolo assistito con se stesso e verificare se i cambiamenti intercorsi hanno riguardato la stessa popolazione. Questo confronto evidenzia come vi sia stato un calo dei soggetti ipertesi che riescono a mantenere un buon controllo pressorio (dal 61% del 2015 al 59,3% del 2016) e di quelli con bassi livelli di LDL. Secondo i dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/Health Examination Survey (OEC/HES) vi è stato un calo della prevalenza di ipertensione dal quinquennio 1998-2002 al 2008-2012 nei soggetti di età 35-74 anni; nei maschi il calo è stato minimo (dal 52,2% al 51%), mentre per le femmine c’è stata un diminuzione significativa (dal 44,3% al 37,2%)3.

La Presa in carico delle patologie croniche nel Governo Clinico dell'ATS di Brescia

I report annuali del Governo Clinico dell’ATS di Brescia, per ogni patologia cronica gestita secondo il relativo PDTA, comprendono i seguenti indicatori:

·         di inquadramento epidemiologico: prevalenza e incidenza di ipertensione, diabete, dislipidemie, BPCO, scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, ma anche di stili di vita (obesità, abitudine al fumo).

·         di processo: si riferiscono alla registrazione dei dati clinico-anamnesi (tabagismo, BMI, emoglobina glicata, PA, colesterolemia LDL, ECG) che permettono di valutare l’attività svolta dal medico

·         di terapia: nessun trattamento farmacologico, trattamento con un solo farmaco, trattamento con più farmaci etc.

·         di salute: consentono di valutare l’esito del percorso assistenziale e le condizioni di salute degli assistiti (valore di BMI, valore di emoglobina glicata, PA, LDL).

A partire dal 2012 sono stati introdotti criteri di inclusione minimi per non inserire dati di MMG molto imprecisi, che potrebbero rendere l’analisi meno rappresentativa della realtà.

·         Ipertensione arteriosa: prevalenza ipertensione >5% e pressione arteriosa registrata in almeno il 20% degli ipertesi

·         Diabete mellito: prevalenza diabete >2% e registrazione dell’emoglobina glicata in almeno il 20% dei diabetici

·         BPCO: prevalenza BPCO > 0,5% e/o spirometria registrata in almeno un soggetto con BPCO

·         Scompenso e fibrillazione atriale: prevalenza scompenso > 0,2% e/o frazione di Eiezione registrata in almeno 1 soggetto con scompenso.

INDICATORI EPIDEMIOLOGICI

Le tabelle seguenti riassumono il confronto dei principali dati epidemiologici relativo al periodo 2009-2016 e riflette due aree:

·         il livello di presa in carico degli assistiti affetti da una o più patologie croniche

·         la rilevazione degli stili di vita in tutta la popolazione adulta.

L’ATS (ex ASL) di Brescia ha una popolazione di circa 1150000 abitanti e comprende 732 MMG in servizio al 2016.

Popolazione	Anno 2009	Anno 2016
MEDICI di MMG	287 pari al 59,3%	580 pari al 79,4%
Assistiti	432705	808433
donne	51,2%	51,1%
Età > 64 anni	21,3%	25,8%

Epidemiologia e presa in carico delle patologie croniche

Patologie croniche	2009	2016
Diabetici	6,1%	7,6% ± 1,9%
Ipertesi	20,6%	24,5% ± 6,1%
Diabetici ipertesi	22,7%	27,0%
Dislipidemici	9,3%	11,7% ± 9,4%
Scompenso cardiaco	1,0%	1,2% ± 0,9%
Fibrillazione atriale	1,7%	2,3%
BPCO	3,0%	2,7% ± 2,3%

Tra il 2009 e il 2016 è stato consistente l’aumento sia del diabete mellito (da 6,1% a 7,7%) che dell’ipertensione arteriosa (dal 20,6% al 24,5%); anche la dislipidemia, dopo un iniziale andamento irregolare, appare in incremento mentre la prevalenza della BPCO, in calo fino al 2012, è rimasta pressoché costante negli ultimi anni. La prevalenza di ipertesi affetti anche da diabete o da dislipidemie è abbastanza stabile dal 2011, come pure quella degli ipertesi con eventi cardio-cerebrovascolari maggiori nel 2016 rispetto al 2015.

Il problema principale attiene alla disparità tra i MMG nella completezza e nella qualità della registrazione dei dati, anche se prevalenze ed incidenze sono abbastanza in linea con quelle della letteratura (ad esempio l'istituto Health Search). La variabilità della prevalenza delle patologie croniche, “riportata in cartella” , riguarda soprattutto dislipidemia, scompenso e BPCO:

·         la prevalenza media del diabete è del 7,7%, ma con un 10% di medici con il 5,4%. All’altro estremo il 10% dei MMG ha una prevalenza superiore al 9,9%; più contenuta è quella degli ipertesi, che vanno dal 24,2 al 31,9%

·         la prevalenza media della dislipidemia è l’11,6%, ma il 10% dei MMG ha una prevalenza inferiore allo 0,7% e, al capo opposto, il 10% dei MMG registra il 25,6% di dislipidemici. Gli scompensati variano dallo 0,9 al 2,3% e i soggetti con BPCO dal 2,3 al 5,3%.

Indicatori relativi agli stili di vita della popolazione assistita

Stili di vita	2009	2016
MMG partecipanti/assistiti in carico	287/432705	580/808433
Rilevazione del Fumo	38,1%	75,2%
Attività fisica	25,6%	31,9%
BMI	33,7%	42,6%

Per ogni indicatore la percentuale di registrazione, bassa per i soggetti con meno di 20 anni che frequentano poco lo studio, si innalza con l’avanzare dell’età, fino a raggiungere il massimo tra i 60 e i 79 anni e poi discendere tra gli ultra 80enni; inoltre è più completa per i soggetti con almeno una delle patologie croniche considerate (ipertensione, diabete, dislipidemia, FA, scompenso cardiaco, BPCO).

L’incremento più consistente riguarda la rilevazione dell’abitudine al fumo, raddoppiata in 8 anni, seguita dalla registrazione del BMI (+10% circa) e in minor misura dall’attività fisica (+7% circa). Infine tra il 2009 al 2016 vi è stato un calo della prevalenza di fumatori; il dato potrebbe in realtà dipendere dal maggior grado di registrazione del dato fumo anche per i non fumatori, ma considerando solo gli assistiti per i quali sono stati trasmessi dati a partire dal 2014 si registra effettivamente un modesto decremento dei fumatori, in linea con le indagini DOXA che confermano il calo della prevalenza del fumo di sigarette

Diffuso dall'ATS il report 2016 del Governo Clinico, ovvero come realizzare un'efficace Presa in Carico della cronicità

L’esperienza di Governo Clinico (da ora GC) della rete UNIRE, promossa dalla sezione SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) della provincia di Brescia parte in forma di sperimentazione nel lontano 2005 ed è arrivata al dodicesimo anno, raccogliendo le adesioni dell’80% dei 730 medici di MG della provincia con il coinvolgimento di quasi 800000 assistiti. 

Si tratta di un modello ante litteram di Presa in Carico dei pazienti affetti dalle principali patologie croniche, che ha anticipato di un decennio l’iniziativa della Presa in carico della regione Lombardia, ma con modalità semplici, efficaci ed alla portata dei MMG. All’inizio del mese di ottobre è stato finalmente diffuso dall’ATS di Brescia (ex ASL) il report relativo all’anno 2016, scaricabile all’indirizzo:

https://www.ats-brescia.it/media/documenti/cure_primarie/anno%202017/rapportoGC2016.pdf

Ecco in sintesi il razionale del Governo Clinico (maggiori dettagli al link: https://reteunire.wordpress.com/governo-clinico-e-audit/). Per monitorare le patologie croniche e documentare gli esiti delle cure occorre una valutazione continua della qualità dell’assistenza, una sorta di audit permanente che non richieda altri compiti di natura burocratica rispetto alla normale routine dell’ambulatorio, vale a dire la puntuale registrazione degli indicatori di processo e di esito previsti dai PDTA delle patologie croniche prevalenti (ipertensione arteriosa, diabete mellito, BPCO, scompenso cardiaco etc..). 

Il processo di monitoraggio continuo si conclude con l’invio annuale delle informazioni, estratte dai data base dei MMG, al centro di elaborazione che li restituisce ai medici in forma di report collettivi ed individuali finalizzati ad auto-valutare gli esiti di salute “prodotti”. La regolare raccolta degli indicatori relativi all’assistenza ambulatoriale permette di verificare quantità e qualità delle performances del MMG nei confronti della popolazione di “cronici” per introdurre eventuali cambiamenti organizzativi, procedurali o clinici, in caso di criticità.

Al link la sintesi dei dati epidemiologici della presa in carico delle principali patologie croniche:
https://curprim.blogspot.it/2017/10/la-presa-in-carico-delle-patologie.html

Conclusioni del report: "I miglioramenti sono evidenti sia analizzando i dati appaiati per singolo medico, a dimostrazione di un miglioramento della presa in carico della popolazione assistita, sia appaiando ogni assistito con se stesso, indice di un miglioramento delle condizioni di salute a livello individuale".

In un post successivo verrà fornita una sintesi del report del 2016.

Diffuso dall'ATS il report 2016 del Governo Clinico, ovvero come realizzare un'efficace Presa in Carico della cronicità

L’esperienza di Governo Clinico (da ora GC) della rete UNIRE, promossa dalla sezione SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) della provincia di Brescia parte in forma di sperimentazione nel lontano 2005 ed è arrivata al dodicesimo anno, raccogliendo le adesioni dell’80% dei 730 medici di MG della provincia con il coinvolgimento di quasi 800000 assistiti. 

Si tratta di un modello ante litteram di Presa in Carico dei pazienti affetti dalle principali patologie croniche, che ha anticipato di un decennio l’iniziativa della Presa in carico della regione Lombardia, ma con modalità semplici, efficaci ed alla portata dei MMG. All’inizio del mese di ottobre è stato finalmente diffuso dall’ATS di Brescia (ex ASL) il report relativo all’anno 2016, scaricabile all’indirizzo:

https://www.ats-brescia.it/media/documenti/cure_primarie/anno%202017/rapportoGC2016.pdf

Ecco in sintesi il razionale del Governo Clinico (maggiori dettagli al link: https://reteunire.wordpress.com/governo-clinico-e-audit/). Per monitorare le patologie croniche e documentare gli esiti delle cure occorre una valutazione continua della qualità dell’assistenza, una sorta di audit permanente che non richieda altri compiti di natura burocratica rispetto alla normale routine dell’ambulatorio, vale a dire la puntuale registrazione degli indicatori di processo e di esito previsti dai PDTA delle patologie croniche prevalenti (ipertensione arteriosa, diabete mellito, BPCO, scompenso cardiaco etc..). 

Il processo di monitoraggio continuo si conclude con l’invio annuale delle informazioni, estratte dai data base dei MMG, al centro di elaborazione che li restituisce ai medici in forma di report collettivi ed individuali finalizzati ad auto-valutare gli esiti di salute “prodotti”. La regolare raccolta degli indicatori relativi all’assistenza ambulatoriale permette di verificare quantità e qualità delle performances del MMG nei confronti della popolazione di “cronici” per introdurre eventuali cambiamenti organizzativi, procedurali o clinici in caso di criticità.

Al link la sintesi dei dati epidemiologici della presa in carico delle principali patologie croniche:
https://curprim.blogspot.it/2017/10/la-presa-in-carico-delle-patologie.html

Conclusioni del report: "I miglioramenti sono evidenti sia analizzando i dati appaiati per singolo medico, a dimostrazione di un miglioramento della presa in carico della popolazione assistita, sia appaiando ogni assistito con se stesso, indice di un miglioramento delle condizioni di salute a livello individuale".

In un post successivo verrà fornita una sintesi del report del 2016.

Organizzazione in MG: solo con la varietà si può rispondere alla complessità!

C’è un parametro che indica in modo preciso i cambiamenti intervenuti nell’ultimo quarto di secolo nella pratica ambulatoriale della MG: le visite su appuntamento. Praticamente sconosciute negli anni ottanta, quando prevaleva la cosiddetta consultazione on demand rispetto alla programmazione, le consultazioni su appuntamento si sono via via estese, anche grazie agli incentivi convenzionali a livello regionale, fino ad occupare ormai il 100% delle sedute ambulatoriali specie tra i giovani colleghi. Questa evoluzione segnala l’incremento degli accessi per problemi cronici, e quindi programmabili, rispetto ai contatti per disturbi (pseudo) urgenti non programmabili, che erano invece la regola in epoca pre epidemia di malattie croniche.

I vantaggi sono intuibili: appropriatezza temporale, flusso ordinato di assistiti, certezza nel rispetto dell’orario, tempo adeguato da dedicare ai problemi senza l’assillo di una sala d’attesa affollata che “preme”. Ma c’è anche qualche svantaggio (consultazioni fuori orario, pseudourgenze da sbrigare, appuntamenti richiesti in modo inappropriato, ad esempio per questioni burocratiche etc.) e soprattutto l’attività programmabile richiede una buona organizzazione dello studio. Ma è nei periodi di picco epidemico stagionale che gli appuntamenti si scontrano con il bisogno avvertito dagli assistiti, giusto o sbagliato che sia, di avere un contatto in tempi stretti e non, ad esempio, dopo una settimana o più.

Per conciliare la varietà dei bisogni e delle richieste di contatto (dalla semplice ripetizione di farmaci alla visita per un sintomo acuto, dall’atto burocratico alla registrazione degli esiti di un accertamento, dalla compilazione di un certificato/modulo alla visione di un esame di follow-up etc..)  evitando nel contempo che si dilatino eccessivamente i tempi degli appuntamenti la soluzione è semplice: un’organizzativa del tempo di consultazione mista, programmata ma riservando una parte dell’orario di ricevimento al libero accesso degli assistiti; con un’organizzazione mista è possibile risolvere in pochi minuti pseudo-emergenze o incombenze routinarie, a cui sarebbe inappropriato dedicare un quarto d’ora o più, con allungamento delle liste d’attesa destinato ad avere ricadute su tutto il sistema.

Ad esempio è stato rilevato statisticamente che la giornata del lunedì rimane la più critica in termini di accessi al Pronto Soccorso, non sempre giustificati, nonostante la riapertura degli ambulatori dei MMG; il fenomeno potrebbe essere correlato all’impossibilità per alcuni assistiti di avere in tempi brevi un contatto ambulatoriale su appuntamento. Per cercare di contenere tali accessi inappropriati è stata proposto di riservare una quota dell’orario dell’ambulatorio a visite senza appuntamento, al fine di riorientare verso le cure primarie assistiti con situazioni non urgenti.

La diversificazione delle modalità di contatto ambulatoriale risponde ad un’esigenza di flessibilità organizzativa, indispensabile per affrontare la gamma di compiti del medico di MG, e promuove l’accessibilità allo studio grazie alla riduzione delle barriere di accesso. Al contrario un’organizzazione esclusivamente su appuntamento comporta una rigidità funzionale e uno scarso adattamento alle esigenze ambientali, connotando una sorta di “ospedalizzazione” delle cure primarie.

La differenziazione degli orari di studio è in sintonia con la cosiddetta legge cibernetica della varietà (o molteplicità) necessaria, enunciata dal neurobiologo Ashby negli anni Cinquanta. Essa afferma che i meccanismi regolatori di un sistema devono essere tanto vari quanto gli stati dall'ambiente. Infatti, soltanto inglobando nei sistemi di controllo una varietà di funzioni perlomeno pari alla molteplicità delle richieste ambientali, un’organizzazione è in grado di gestire e rispondere con efficacia ai bisogni del contesto in cui opera. Alla legge di Ashby si ispira, ad esempio, la diversificazione in 4 categorie dei codici di priorità delle prescrizioni di diagnostica ambulatoriale (urgenza differibile, breve, differita e programmabile) introdotti nel 2016, rispetto al precedente sistema basato su due sole opzioni temporali (richieste con urgenza differibile, ovvero entro 72 ore, o in tempi indefiniti).

Afferma testualmente Ashby: “Solo la molteplicità può distruggere la molteplicità”, mentre un altro cibernetico (Stafford Beer) così sintetizza il problema: “Spesso un ottimista ci chiede: datemi un sistema di regolazione semplice, un sistema che non possa sbagliare. Il guaio, con queste regolazioni semplici, è che esse hanno una varietà insufficiente per far fronte alla varietà dell'ambiente. Così, ben lungi dal non sbagliare, non possono andar bene. Solo una grande varietà del meccanismo di regolazione può affrontare con successo la grande varietà che si trova nel sistema regolato”.

In conclusione un’organizzazione ambulatoriale esclusivamente su appuntamento, di stampo ospedaliero, è inadatta ad affrontare in modo appropriato la complessità e la varietà dei bisogni espressi dagli assistiti e i compiti professionali della medicina del territorio.

Adesioni alla PiC in Lombardia al 30 settembre 2017: un 3% scarso in più rispetto a luglio

L'assessorato ha diffuso i dati delle adesioni finali alla Presa in Carico dei cronici in Lombardia. Nella tabella si può valutare il confronto tra gli aderenti al 31 luglio e quelli al 30 settembre. La percentuale sul totale varia in rapporto al numero complessivo dei MMG in attività (circa 6300) rispetto al dato fornito dalla regione, che esclude dal computo quasi 1000 MMG di età superiore ai 65 anni (5367) facendo lievitare di un 10% circa le adesioni.

La percentuale effettiva, considerando il numero reale dei MMG in attività, scende dal 47,9% (42,7 gestori + 5,2 cogestori) al 40,9 % (36,4 + 4,5). Se si computano anche i PLS (402 su 1150 circa) la percentuale si assesta al 39.9.

Nell'ATS di Brescia tra i MMG si è passati da 291 a 327 adesioni - ovvero il 44,8% dei 730 generalisti in servizio - con un incremento di 36 gestori e 8 cogestori. L'ATS con la percentuale più alta di "arruolati" è quella della Val Padana, con il 79%, sempre stando alle percentuali "ritoccate" dall'assessorato, grazie all'esclusione del migliaio di MMG ultra 65enni; nelle ATS di Pavia e di Milano si registra il dato più basso (32%) con il più elevato numero di cogestori (111 rispetto ai 487 gestori, su oltre 2000 generalisti milanesi in attività - http://www.regioni.it/dalleregioni/2017/10/04/lombardia-riforma-sanitaria-assessore-al-welfare-ecco-chi-si-prendera-cura-dei-nostri-pazienti-cronici-532888/). La partecipazione dei PLS è assai variabile: si va dal 72% di quelli bresciani all'8% dei PLS di montagna per una media regionale del 36%.

	MMG gestori       in cooperativa	MMG solo cogestori
Totale al 31 luglio 2017	2160	260
Totale al 30 settembre 2017	2292	281
Differenza	+132 (+2,4%)	+21 (+0,4%)
% al 30 settembre su 5367 MMG (esclusi MMG>65 anni)	42,7%	5,2%
% al 30 settembre su 6300 MMG (compresi MMG>65 anni)	36,4%	4,5%

Il disagio professionale del medico di MG

Il disagio professionale dei Mmg, rispetto alla fine del secolo scorso ( http://dottorbelleri.files.wordpress.com/2014/08/simg-7_1998-il-disagio-del-mmg0003.pdf ), si è acuito ed ha assunto nuovi connotati e manifestazioni, correlate ad un coacervo di concause e fattori determinanti. Prima di tutto è cambiato il luogo in cui si esprime il malessere della categoria. In passato il disagio emergeva qua e la nelle rubriche delle lettere inviate dai lettori alle riviste di area medica, che segnalavano situazioni critiche e problemi di valenza collettiva, spesso dai risvolti sindacali.

Nel nuovo secolo il malessere si è espresso più che altro per via telematica e con modalità più personalizzate ed informali: dapprima sono state le neonate Mailing List (ML) locali e nazionali della categoria ad ospitare sfoghi e lamentele, tanto da essere soprannominate “muri del pianto”. Con lo sviluppo dei Social Network il muro del pianto si è trasferito su FaceBook (FB), dove sono proliferati i gruppi di ispirazione professionale frequentati in prevalenza da giovani colleghi in formazione o da poco entrati in convenzione. Lo strumento telematico ha facilitato l’esposizione di casi clinici, incidenti e criticità di varia natura, con maggiore spontaneità ed immediatezza, favorendo l’interattività cioè scambi di opinioni e dialoghi informali tra colleghi quasi in tempo reale.

Il ricambio generazionale

All’evoluzione degli strumenti di esternazione del clima di disagio collettivo corrisponde un lento ricambio generazionale, che vede i Mmg del baby boom (classi d’età dal 1946 al 1964) avviarsi gradualmente verso il pensionamento per essere sostituiti dai nuovi Mmg della generazione cresciuta nelle scuole di formazione ed ora in fase di progressivo accesso alla medicina convenzionata.

Ecco quindi una schematica analisi psico-sociale ed organizzativa, in una sorta di passaggio di consegne del malessere della categoria, come emerge dalla variegata casistica dei Social:

• la medicina è sempre più tecnologica ed iper-specialistica e quindi spiazza le cure primarie, sia per le obiettive difficoltà a tenere il passo delle innovazioni sia perché il Mmg è per sua natura un medico a basso tasso tecnologico, abituato a coltivare la relazione e più vicino al mondo della vita degli assistiti che non alla tecnologia biomedica; la MG per sua natura occupa una posizione di confine, un po’ indefinita e ambigua, tra salute e malattia, fisiologia e patologia, sistema sociale ed organizzazione sanitaria;

• si è ipertrofizzato, per via del riassetto istituzionale del sistema, il ruolo dei servizi di urgenza-emergenza in un modo che 15-20 anni fa era inimmaginabile, per cui ogni situazione acuta o potenzialmente tale non può che finire presto o tardi in PS, laddove l’offerta di tecnologia ospedaliera è pronta, varia e facilmente accessibile; inoltre non esiste praticamente la possibilità di accedere al ricovero con la sola richiesta del Mmg, se non dopo aver superato il severo filtro del PS, con uno spostamento dell’asse decisionale a sfavore della Medicina Generale. Si accentuano così i fenomeni di by-pass delle cure primarie. Il Mmg vive tutto ciò come un’implicita squalifica del proprio ruolo professionale che segna il definitivo declino della funzione di gate-keeper del sistema attribuito in passato alle cure primarie;

• sul versante delle terapie la MG soffre di una doppia concorrenza. Da un lato l’introduzione di farmaci frutto di ricerche biotecnologiche e rivolti a nicchie di patologie sposta in sede nosocomiale la prescrizione e la gestione delle terapie croniche a maggiore impatto clinico ed economico, emarginando di fatto le cure primarie. Dall’altro la multiforme fenomenologia di disturbi o veri stati patologici orfani spesso di una diagnosi e di cure “ufficiali”, di dimostrata efficacia, è soddisfatta dalla variegata offerta delle medicine non convenzionali sul territorio, in implicita concorrenza con la MG;

•sul fronte delle prescrizioni diagnostiche il MMG deve vedersela con altre due tendenze divergenti: da un lato il sistema, sul modello della Note AIFA per i farmaci degli anni novanta, ha iniziato a sfornato note per l'appropriatezza prescrittiva diagnostica, prima a livello regionale e poi nazionale con i nuovi LEA, mentre dall'altro sono emersi nuovi soggetti induttori di indagini diagnostiche accanto agli specialisti delle varie branche, spesso renitenti all'uso del ricettario del SSN, ovvero professionisti sanitari paramedici, dagli osteopati ai fisioterapisti, dai nutrizionisti ai farmacisti etc.;

• a complicare il quadro si aggiunge la tendenza all’individualismo della categoria (divide et impera), che in certi contesti genera un'abnorme concorrenza tra professionisti delle cure primarie, alimentata dal ricatto della scelta-revoca; infine pesa il ritardo nella diffusione di forme associative strutturate, per non parlare della decennale vacanza dell'ACN e di una riforma come la Balduzzi, al palo da più di un lustro a fronte di iniziative disomogenee e disordinate delle regioni, talune nel segno di una potenziale emarginazione delle cure primarie dalla gestione della cronicità.

La diffusione dell’informazione via web ha attenuato la tradizionale asimmetria informativa tra medico e paziente, pilastro di una medicina paternalistica; assistiti sempre più informati diventano pazienti ‘istruiti’ e spesso ‘esigenti’, che trovano nel Mmg un interlocutore a cui imporre il proprio punto di vista, magari spalleggiati da autorevoli specialisti di riferimento. In certi casi l’accesso alla rete sortisce un’inedita asimmetria relazionale a favore dell’assistito, specie quello affetto da malattia rara che, per esperienza diretta ed adesione a reti di auto-aiuto sui social, finisce per essere più informato, esperto e ‘competente’ del medico curante.

Il successo della tecnomedicina iperspecialistica ospedaliera sulle patologie acute si traduce uno speculare incremento delle forme croniche, la cui domanda di presa in carico, gestione sul lungo periodo ed assistenza continuativa ed integrata non può essere soddisfatta dall’ospedale, ma viene solo parzialmente intercettata dalla medicina di primo livello, poco organizzata, poco propensa ad aderire a forme associative ben organizzate ed orientata più verso l’offerta di cure episodiche.

Il combinato disposto di questi determinanti ha prodotto un aumento dei contrasti e degli "incidenti" con alcuni assistiti, esigenti e pretenziosi, ed una sorta di accerchiamento professionale da parte di altri attori. Nei sistemi organizzativi strutturati gerarchicamente chi occupa posizioni intermedie è nell'incomoda posizione di doversi guardare sia dalle insidie provenienti dall'alto (i vincoli normativi, le regole burocratiche e il difficile rapporto con le Aziende Sanitarie) sia da chi dal basso preme per allargare spazi d'azione professionale o affermare i propri diritti, (http://curprim.blogspot.it/2017/04/dopo-linternista-scende-in-campo.html). Insomma il MMG si trova così tra due fuochi e nell'ambiguo ruolo del servitore di due padroni.

Riforme e stereotipi

La svolta manageriale, impressa all’organizzazione sanitaria dalle ultime riforme, ha avuto effetti divergenti, ma paradossalmente sinergici sulla medicina del territorio: da un lato ha ridotto l’autonomia professionale e la discrezionalità decisionale dei medici mentre dall’altro ha promosso il cosiddetto ‘consumerismo’, che ha trasformato il paziente in ‘consumatore’ di servizi e prestazioni sanitarie da richiedere a proprio piacimento alla medicina di I° livello, secondo il modello "sanità da supermarket". Per giunta il processo di digitalizzazione e dematerializzazione che investe il mondo sanitario contribuisce a creare disagio e frustrazione per il frequente malfunzionamento dei programmi e dei collegamenti telematici, che intralciano la continuità dell’attività assistenziale e distolgono spesso il medico dai compiti clinici.

Nonostante l’ultra ventennale esperienza di formazione specifica post laurea l’immagine sociale del Mmg rimane ancorata allo stereotipo del ‘medico generico della mutua’, a fronte di una pervasività dell’evoluzione in senso tecno-specialistico del sistema che, di per sé, rappresenta un fattore di squalifica della MG, a cui si aggiunge la variegata gamma di ‘incidenti’ con altri attori del sistema, alimentata dall’immagine pubblica di un medico ‘di base’ poco qualificato, marginale e in buona sostanza inaffidabile.

A fronte di questo panorama complesso, per l’interazione di diverse concause a vari livelli, si rafforza la richiesta pubblica di attribuzione dello status di specialista al Mmg al fine di contrastare la deriva squalificante verso le cure primarie e nel tentativo di recuperare un’identità professionale forte e socialmente visibile per controbilanciare alcune delle tendenze sopra delineate, non certo favorevoli alla promozione della medicina del territorio. Inoltre il disagio espresso dai nuovi Mmg segnala lo scarto tra le attese coltivate durante la formazione e la concreta realtà del lavoro sul campo.

Il fatto è che l’identità professionale non deriva solo da quella che ci si costruisce da se o come esito della socializzazione istituzionale, ma è anche quella che gli interlocutori attribuiscono al professionista, dai colleghi ospedalieri agli assistiti, spesso in sinergia e non sempre sotto il segno dell’apprezzamento. Si tratta quindi di intervenire per modificare un immaginario collettivo e stereotipi sociali dalle profonde radici storiche, perciò radicati e duri a morire, e contemporaneamente fronteggiare una tumultuosa evoluzione epidemiologica, scientifica e tecnologica, che non va certo in una direzione sinergica con la cultura della medicina generale. Insomma un compito (quasi) impossibile che richiede un fisco (e una mente) bestiale!

In altre parole, ricorrendo ad una metafora della filosofia della scienza, si tratta del compito (paradossale?) di riparare e ristrutturare radicalmente la nave, non all’attracco in un porto tranquillo, ma durante la navigazione in acque agitate, se non in piena tempesta, e preservando nel contempo l'identità originaria dello scafo, come nel mito di Teseo.

Lettera ad un malato cronico sulla Presa in Carico

Caro Assistito,

                         le preoccupazioni manifestate pubblicamente circa le conseguenze della Presa in Carico della cronicità (da ora PiC) sulla relazione tra assistiti e medici di MG (MMG) segnalano un disorientamento che merita ascolto, considerazione e alcune precisazioni per evitare allarmismi tra i diretti interessati alla PiC, ovvero quel 35% di lombardi portatori di una o più condizioni croniche.

Prima di tutto l'adesione alla PiC, che si concretizza nella scelta di un Gestore sia o non sia il proprio Medico di Medicina Generale (MMG), non è obbligatoria ma facoltativa, a norma dell'art. 32 della Costituzione (“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”) e in base al principio della libera scelta, da sempre cardine dalle politiche Regionali.

Effettivamente esiste l’ipotetico rischio, paventato da alcuni, che la scelta di gestore privato, con vocazione al profitto ed estraneo alla Medicina del territorio, possa in qualche modo emarginare se non estromettere il MMG dalla cura dei propri pazienti ed aprire così la strada ad un’implicita privatizzazione della sanità pubblica in Lombardia.

Tuttavia l’assistito ha la legittima facoltà di declinare la proposta di PiC, se il proprio MMG non si propone come Gestore; in tal caso la conduzione della sua patologia resta quella attuale, secondo le modalità raccomandate nei Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali (PDTA), in vigore da oltre 10 anni nell’ATS di Brescia; grazie alla lungimiranza della Dirigenza ATS (ex ASL) e alla fiducia nella professionalità dei MMG è stato realizzato un modello assistenziale, unico nel suo genere in Italia, a cui ha aderito l’80% dei medici.

L’iniziativa lombarda deriva dalle indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità, ma non è l’unico modello proposto; in Liguria, ad esempio, è stato recentemente raggiunto un accordo innovativo tra l’assessorato e i sindacati medici che affida al MMG il ruolo di “regista” e primo attore dell’assistenza alla cronicità, in sinergia e collaborazione con altri professionisti sanitari, prevenendo quindi ogni rischio di privatizzazione.

Malauguratamente le delibere lombarde sulla PiC non hanno tenuto in debito conto che la stragrande maggioranza dei medici bresciani accompagna da sempre e in modo attivo i pazienti cronici nel loro percorso sanitario- come del resto tutti gli assistiti sani - sia informalmente sia seguendo le raccomandazioni dei PDTA, come dimostrano i report del Governo Clinico dell’ATS di Brescia.: https://www.ats-brescia.it/bin/index.php?id=317.

Inoltre corre l’obbligo di altre precisazioni per i lettori preoccupati:

1. il gestore della PiC può essere il MMG del paziente cronico, a patto che si associ ad una delle cooperative presenti sul territorio regionale (nell’ATS di Brescia, ad esempio, sono almeno 4) a cui ha aderito poco più di 1/3 dei medici lombardi. In questo caso il MMG-gestore compilerà di propria iniziativa il PAI (Piano Assistenziale Individuale) e farà sottoscrivere agli assistiti il cosiddetto Patto di Cura, che segnala l’avvio della PiC, a partire dal 2018;
2. nel caso in cui, al contrario, il medico curante non aderisca alla PiC il paziente non è tenuto a scegliere un altro gestore; resterà quindi affidato al proprio MMG che gli garantirà gli attuali servizi sia in termini quantitativi che qualitativi, nel senso della conduzione unitaria e continuativa dei suoi problemi di salute a 360 gradi, così ben descritta e apprezzata dal lettore;
3. il MMG peraltro rimane sempre il titolare delle prescrizioni farmaceutiche e della cura di tutte le altre condizioni cliniche, acute o croniche, che spesso si associano alle patologie di base, che aderisca oppure no alla PiC.

In conclusione, per rispondere alle incertezze sulla PiC, i malati cronici possono stare tranquilli: nessuno può essere obbligato a scegliere un gestore estraneo alla Medicina Generale, se non lo desidera, e men che meno ad interrompere la relazione fiduciaria con il proprio medico, che assuma o meno il ruolo di gestore; ad ogni buon conto il rischio paventato, vale a dire l'estromissione del MMG dalla cura dei propri assistiti affetti da patologie croniche a vantaggio di grandi organizzazioni private orientate al profitto, può essere evitato dagli assistiti stessi con la libera scelta di un gestore di propria fiducia o di astensione dalla PiC.

La MG ha da sempre individuato nella cura integrata e globale delle condizioni croniche la propria “mission” e una vocazione professionale prioritaria a tutela della salute dei cittadini, specie i più deboli e bisognosi di accompagnamento e cure.

Cordiali saluti e buona salute!