Inapproriatezza prescrittiva e induzione di prestazione specialistiche delegate alla MG

Periodicamente viene sollevato il problema dell'inappropriatezza prescrittiva degli accertamenti diagnostici con l'obiettivo, talvolta anche esplicito come accaduto recentemente in Veneto, di trovare un unico responsabile del fenomeno, che di solito è il MMG in quanto il terminale delle prescrizioni indotte da altri professionisti pubblici, privati convenzionati od operanti sul libero mercato. 

Si tratta di un rozzo tentativo di semplificazione che scotomizza il carattere sistemico e a rete dell'assistenza sanitaria e l'origine del problema, ovvero l'eccessiva variabilità delle prescrizioni con le due speculari facce dell'inappropriatezza: il sovra- e il sotto-utilizzo delle prestazioni sanitarie.

Una ricerca del CERGAS Bocconi documenta i volumi di attività della MG e le interazioni con i pazienti

La promozione mediatica del libro "Codice rosso" delle giornaliste del Data Room (Corriere della Sera) è stata punteggiata da una narrazione in cui i medici di Medicina Generale, appartenenti ad una presunta lobby libero-professionale, sono stati descritti come poco propensi a visitare i pazienti e più inclini a delegare le cure agli specialisti, in modo burocratico anche per lo scarso numero di ore dedicate all'attività assistenziale, come stabilito dall'ACN. Insomma questo profilo farebbe pensare ad una categoria privilegiata per condizioni di lavoro e trattamento economico in relazione all'impegno professionale richiesto. 

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L'articolo 32 tra indigenti e solventi

Ieri sera a Brescia l'ex ministro Speranza ha presentato il suo libro; altro relatore, ovvero Nino Cartabellotta presidente GIMBE, nel suo intervento di approfondimento della crisi finanziaria del SSN ha fatto emergere una amara e paradossale verità. L'ex ministro ha esordiato paventando il rischio di un cambiamento del nostro modello di tutela della salute verso la privatizzazione; per prevenire questa deriva ha più volte citato come ideale baluardo il richiamo ai principi costituzionali contenuti dell'articolo 32, che recita: 

"La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti".

I quasi errori diagnostici, un'occasione di riflessione e apprendimento dall'esperienza

 Itinerari diagnostici nelle cure primarie 

 Pluralismo ed integrazione metodologica in medicina generale.

Edizioni KDP, pagine 155, disponibile su Amazon: versione cartacea ed e-book Kindle

Capitolo 4. Decisioni, mismatch e quasi errori diagnostici

I quasi errori diagnostici, descritti schematicamente in calce, sono un'occasione di riflessione autocritica e meta-cognitiva, per imparare dall’esperienza ed evitare in futuro simili “sviste” e illusioni cognitive, trabocchetti e trappole mentali, in quanto come ha osservato il filosofo della scienza Karl Popper

 la diagnosi consiste, quasi interamente, in un abile processo di prova ed errore

In questo senso, dato il loro carattere “fisiologico”, più che quasi errori si potrebbero definire pseudo-errori, nel senso che rientrano nel normale bagaglio di strumenti di orientamento lungo l’itinerario che porta alla diagnosi. Inoltre offrono l’opportunità di verificare in che misura la cassetta degli attrezzi metodologici e le tappe degli itinerari sono utili ad interpretare i fatti narrati, che sono comunque di un “tenore” patologico inferiore ai quasi errori, visto che sono gli stessi protagonisti che percepiscono gli pseudo errori e li utilizzano per aggiustare il percorso (ogni volta che si prende in considerazione un’ipotesi che viene poi scartata mentalmente non si evita forse uno errore virtuale?).

Metodologia clinica in Medicina Generale: gli itinerari diagnostici a tappe

Itinerari diagnostici nelle cure primarie 

 Pluralismo ed integrazione metodologica in medicina generale: problem solving, euristiche, approccio ipotetico-selettivo e a soglie

Prefazione di Giacomo Delvecchio al link

Novembre 2024, Edizioni KDP Amazon, pagine 146, versione cartacea e in formato Kindle

Il testo ripercorre le tappe degli itinerari diagnostico-terapeutici che il medico pratico può imboccare di fronte ad un paziente a lui sconosciuto, che per la prima volta consulta un professionista dell’assistenza primaria.

Nel procedimento diagnostico si integrano diversi approcci: logico, psicologico, probabilistico e nosografico fisiopatologico. 

I medici pratici ricorrono frequentemente alle cosiddette "euristiche" cognitive, scorciatoie mentali che semplificano il processo di riconoscimento diagnostico in condizioni di incertezza, a causa di informazioni incomplete, ma che tuttavia sono a rischio di distorsioni o bias cognitivi, il lato oscuro delle euristiche. Negli ultimi 40 anni la ricerca psicologica ha descritto oltre 200 bias, tra i quali una cinquantina riguardano potenzialmente la sfera clinica.

 

Nell’ambito della logica applicata alla diagnosi l’abduzione e il paradigma indiziario (per semplificare ipotetico-selettivo) sono adatti setting territoriale per affrontare sintomi aspecifici, atipici e problemi complessi, pur pagando il prezzo della laboriosità e della lentezza sequenziale.

Sul piano probabilistico il riferimento è al ragionamento bayesiano nella convinzione che tutti i medici pratici sono dei bayesiani naturali, anche se spesso a loro insaputa. Non tanto perché applicano la complicata formula escogitata dal reverendo scozzese ma perché adottano in modo tacito ed implicito la versione soggettivistica dell’inferenza bayesiana (epistemica), elaborata dal matematico italiano de Finetti per “l’attribuzione di una probabilità a un caso singolo”. 

In particolare l’approccio bayesiano a soglie di esame e terapia, basato sulla revisione della stima probabilistica iniziale, può connettere metodo ipotetico-selettivo ed Euristiche&Bias delle decisioni situate nel contesto territoriale, che si possono avvalere di altri due frame metodologici. Il primo è quello eziofisiopatologico di riferimento per la nosografia, come chiave interpretativa razionale delle relazioni tra disturbi soggettivi, reperti clinici e informazione ricavate dagli accertamenti.

Itinerari diagnostici a tappe:  lento a sinistra e veloce a destra

Il secondo è riconducibile agli studi sul problem solving e sul decision making, con una particolare attenzione alle primissime fasi del percorso di soluzione dei problemi, vale a dire il cosiddetto problema setting o strutturazione del problema, che si articola in problem naming e framing da cui dipende l’esito del successivo itinerario diagnostico. 

Il saggio propone un’integrazione pratica tra questi strumenti, adatti alla varietà della casistica territoriale e articolati in itinerari diagnostici a tappe, per favorire meta-competenze cognitive e riflessive nel corso dell’azione.

Il libro si rivolge ai medici dell’Assistenza Primaria, di Medicina Generale e Continuità Assistenziale, che quotidianamente si devono cimentare con decine di piccole e grandi decisioni, da prendere in pochi minuti, in un contesto in cui è giocoforza tollerare margini più o meno ampi di incertezza; l’attitudine a convivere con l’incertezza è la principale sfida professionale della medicina territoriale.

Tuttavia possono trovare qualche suggerimento professionisti che in altri setting hanno sono impegnati nell’inquadramento diagnostico di pazienti sconosciuti, come gli infermieri del triage e i medici del PS.

Il saggio si articola in un’introduzione generale di inquadramento teorico-pratico delle decisioni in condizioni di incertezza. Il primo capitolo dopo aver collocato la diagnosi nella cornice del problem solving propone i due itinerari di riferimento per il medico pratico:      

• quello euristico, veloce in parallelo, intuitivo e routinario, seppure a rischio di bias e 
• quello alternativo ipotetico-selettivo più affidabile, ma lento, analitico e seriale. 

L’ultima parte del capitolo è dedicata all’approccio bayesiano a soglie che offre la metrica probabilistica per un appropriato decision making diagnostico-terapeutico.

I capitoli finali sono dedicati alle euristiche e ai bias, che punteggiano gli itinerari diagnostici di I livello, mentre l’ultimo espone una dozzina di aneddoti su fisiologici “quasi errori” diagnostici, analizzati e commentati con la griglia metodologica proposta nel primo capitolo. Nella parte finale viene proposta una sorta di “autopsia cognitiva” del paziente 1 diagnosticato all’inizio della pandemia da Covid-19 nel tardo inverno del 2020.  

Mappa degli itinerari diagnostici a tappe e dell'approccio a soglie di esami e terapia

IL GRANDE MISMATCH E IL MERCATO

Al termine della tornata 2024 dei concorsi per l'accesso alle Specializzazioni universitarie e al Corso di Formazione specifica in MG la situazione del ricambio generazione nel SSN sembra definita. E' stato confermato il trend già emerso nel 2023, con 1/4 di posti non assegnati nelle specializzazioni e il 30% di borse in MG rimaste senza candidati. Nessuno l'aveva previsto ne' lontanamente immaginato, come dimostrano le dichiarazioni del 2022 del ministro Speranza riportate in calce, ed ora la crisi vocazionale e "missionaria" dei professionisti sanitari si rivela un formidabile amplificatore di altri gap, per altrettanti mismatch che interagiscono tra loro.

I dati completi sulla partecipazione al concorso per il CFSMG 24-26

Ecco i primi dati sui partecipanti alla selezione per accedere al Corso di Formazione Specifica in MG 2024-2026 (nell'immagine a fianco i dati della partecipazione del 2023 in alcune regioni).

Le novità del Disegno di legge sulle liste d'attesa: dalle dichiarazioni programmatiche ai fatti (pochi)

Nel maggio 2024 l’annuncio del varo del DL sulle liste d’attesa ha riacceso il dibattito sul tema dell’inappropriatezza prescrittiva e della medicina difensiva. L’iniziativa annunciata dal Ministro della Salute era rivolta ad elaborare:

«nuove linee guida per aiutare i medici, con l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%, [che] dovranno indicare nella ricetta il quesito diagnostico legato alla prestazione (secondo lo standard internazionale ICD-9-CM) in modo da tracciare bene tutte le prestazioni per aree diagnostiche grazie all’ampia disponibilità dei dati già oggi raccolti, ma che risultano spesso incompleti».

I contratti di specializzazione assegnati accentuano la crisi occupazionale del SSN

Nell'aprile del 2022 l'allora ministro Speranza, a proposito del disagio vissuto in PS sguarniti di operatori sanitari, dichiarava: "Per il personale medico avremo difficoltà per i prossimi 2-3 anni ma poi, grazie agli investimenti messi in campo e alle borse di specializzazione medica finanziate arrivate a oltre 17mila, la situazione cambierà".

Policrisi sanitaria e passaggio d'epoca

Mario Draghi nel suo recente rapporto sulla competitività dell'Unione ha usato toni drammatici ed insolitamente enfatici, lontani dall'aplomb distaccato e razionale del grande banchiere. Il tema sanitario è stato toccato solo in relazione allo sviluppo dell'industria farmaceutica raccogliendo il consenso dell'associazione continentale che raggruppa le principali aziende del settore.

Quello prospettato da Draghi è un futuro a tinte fosche, caratterizzato dal rischio di irreversibile declino economico e industriale, con intuibili riflessi sociali e contraccolpi sui sistemi sanitari, se non verranno adottate le azioni proposte dal piano nel tentativo di rallentare la china su cui sta scivolando l'unione dopo la pandemia.