Riusciranno i maxi-ambulatori a prendere due piccioni con una fava?

AGOSTO 2025 - Ad un anno dal termine del PNRR ecco la previsione del Ministro della salute Schillaci sugli sviluppi del DM77:

“Ho appena incontrato il loro sindacato,” ha comunicato il Ministro “che si è reso disponibile a collaborare per attivare fattivamente i nuovi maxi-ambulatori aperti sette giorni su sette, almeno per 12 ore al giorno, dove lavoreranno insieme agli specialisti. Con l'aumento degli anziani affetti da policronicità, l'immagine del medico di famiglia che lavora come un lupo solitario è anacronistica. Comunque verrà fissato un orario congruo di presenza nelle nuove strutture, che costituiranno anche un grande filtro per i pronto soccorso”.

Il rischio che le mega CdC Hub potessero rivelarsi la riedizione dei maxi-poliambulatori specialistici ex Inam era stato paventato fin dal maggio 2021 da Ivan Cavicchi sul Quotidiano Sanità, all'indomani dell'approvazione del PNRR

...ripescare nel ventunesimo secolo questo modello del passato è quanto di più regressivo si possa immaginare talmente regressivo che anche in questo caso parlerei di una forma di atto di contro riforma. Perchè? Perchè il poliambulatorio Inam era un servizio che dispensava prestazioni senza nessuna presa in carico (come si direbbe oggi), nulla di più e che le prestazioni che assicurava per forza di cose erano fortemente standardizzate quindi con un forte potenziale di inappropriatezza, dal momento, che esse erano tarate sulle tariffe, vale a dire sui contributi versati e non sui bisogni reali dei malati.

La dichiarazione del ministro punta sulle CdC hub come maxi ambulatori che dovrebbero prendere due piccioni con l'unico legume: incentivare la PiC e ridurre il ricorso inappropriato al PS. Vediamo in che modo.

1 - La PiC. Il MMG attiva di routine una PiC informale dei suoi assistiti, resa possibile dalla relazione fiduciaria e personalizzata di prossimità, che garantisce la continuità spazio-temporale della cura; si tratta di un prendersi cura non prestazionale, funzionale alla gestione integrata e sul lungo periodo dei portatori di polipatologie croniche, abituali frequentatori dello studio. Quella del MMG è una PiC dalla duplice valenza integrativa orizzontale:

• multidimensionale e diacronica: il generalista assiste ogni nuovo iscritto in modo olistico e trasversale a 360 gradi, cioè come persona nella sua interezza bio-psico-sociale e culturale;
• organizzativa, nel senso di attivare e coordinare, seppur informalmente, i percorsi diagnostici e gli interventi degli attori professionali e non, che costituiscono i nodi della rete territoriale.

La PiC globale dei cronici si realizza con il sistematico monitoraggio degli indicatori di processo ed esito, registrati nei software di studio, e concertando l'applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici con gli altri attori professionali, per favorire il confronto tra pari sulle performances individuali. La funzione integrativa può essere svolta dal MMG come case manager informale, in collaborazione con paziente e i caregivers, per coordinare gli operatori della rete. 

In sostanza la PiC, formale e informale dei cronici, da parte del MMG è iscritta nel codice genetico dell'AP e in grado di declinare logiche economico-gestionali, clinico-assistenziali ed organizzative, coniugando accountability e benchmarking. 

Queste funzioni potranno essere assolte dalla capillare rete di UCCP/CdC Spoke e soprattutto dalle Aft, più che nei maxi poliambulatori specialistici della CdC Hub da 50-60 mila abitanti, indicati dal Ministro.

La riforma Balduzzi infatti ha affidato alle Aft il compito specifico di gestire e soprattutto valutare collegialmente la PiC della cronicità, attraverso la condivisione "in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”.

Coerntemente con il dettato legislativo alcuni Air da poco sottoscritti, come quello marchigiano e quello piemontese, hanno finalmente attivato le Aft affidando loro la promozione dei Percorsi diagnostico-terapeutici per le principali patologie croniche cardio-metaboliche, con un evidente disallineamento rispetto alle dichiarazioni ministeriali.

2- Il sovraffollamento del PS. Sul contenimento degli accessi inappropriati al PS convergono sia la riforma Balduzzi che il DM77, attraverso l'incentivazione della continuità assistenziale H12 nelle Uccp/CdC Spoke e H24 7 giorni su 7 nelle CdC Hub. 

Il presupposto perché questi ambiziosi obiettivi si possano realizzare è la presenza fisica di un adeguato numero di professionisti sanitari nelle strutture multiprofessionali, per un congruo numero di ore diurne o nelle 24 ore, come indica esplicitamente la Balduzzi: le Uccp costituiscono "reti di poliambulatoriatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonchè nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione”.

Anche per questi compiti le posizioni del Ministro sono contraddette dalle iniziative regionali che con gli AIR, come in Piemonte, affidano la continuità assistenziale diurna alle Aft e non alle UCCP come detta la Balduzzi, attraverso il coordinamento degli orari di apertura degli studi medici in modo da garantire la disponibilità di un Mmg, a cui si possono rivolgere gli assistiti, in alcune fasce orarie. 

Dopo aver ignorato deliberatamente una legge della stato per oltre un decennio ora viene applicata in modo distorto e parziale. I finanziamenti del PNRR e l'implementazione del DM77 erano l'occasione per rimediare ad un colpevole ritardo nell'attuazione della riforma Balduzzi, finanziando finalmente una rete di UCCP e di CdC Spoke per garantire la continuità H12. 

 

Invece ne vengono violate le indicazioni operative con soluzioni che si sono già dimostrate inefficaci e che pregiudicano il vero rilancio dell'AP, ovvero la presa in carico e la gestione della cronicità. E' illusorio oltre che illegittimo che le AFT possano assicurare efficacemente la copertura h12 per le pseudo-urgenze, come vorrebbero alcuni AIR, e men che meno riducendo gli accessi impropri al PS.  

 

La divaricazione normativa tra leggi, policy nazionali e provvedimenti regionali si conferma uno dei nodi irrisolti della politica sanitaria, che si traduce in disomogeneità organizzativa e nell'erogazione di servizi e prestazioni, che variano da regione a regione. 

Le previsioni dei decision maker e il futuro del SSN

Nei prossimi mesi verranno al pettine o si scioglieranno due nodi cruciali per il futuro del SSN; le scelte degli specializzandi e dei potenziali candidati al Corso di formazione specifica Regionale in MG saranno dirimenti per il ricambio generazionale tra professionisti sanitari. 

La situazione è critica sia in alcune specializzazioni ospedaliere, che non hanno sbocchi sul mercato libero professionale, sia sul territorio dove si registrano carenze più accentuate nelle aree interne e nei piccoli comuni nella collina e della montagna, in fase di spopolamento. 

In teoria il PNRR con le Case e con gli Ospedali di Comunità doveva invertire questo trend ma il taglio di 1/3 di strutture per l'aumento e soprattutto il mancato finanziamento delle Case Spoke hanno messo in discussione l'efficacia del Piano, anche per la concomitanza del pensionamento di massa di MMG, paventato da tempo e malamente gestito. 

Come si è arrivati ad una policrisi endemica che si avvicina pericolosamente a quella che Cavicchi ha definito una "catastrofe? In base a quali previsioni è stata governata la situazione negli ultimi anni? 

Proviamo a ricapitolare alcune tappe delle scelte sulla formazione dei futuri medici specialisti e di MG,  dalle quali dipenderà l'equilibrio del sistema ospedaliero e territoriale nei prossimi anni, a partire dalle dichiarazioni dei decision making.

1-APRILE 2022 - Eravamo alla viglia del ben servito al governo Draghi e delle elezioni che in autunno avrebbero premiato il centrodestra a guida Giorgia Meloni. Ecco la previsione dell'ex ministro Speranza sulle carenze del personale medico del SSN:

"Per il personale medico avremo difficoltà per i prossimi 2-3 anni, ma poi, grazie agli investimenti messi in campo e alle borse di specializzazione medica finanziate, arrivate a oltre 17mila, la situazione cambierà".

A partire proprio dall'autunno 2022 iniziava la crisi vocazionale della partecipazione al CFSMG e ad alcune specializzazioni mediche, con percentuali di posti non assegnati tra il 15-50%. Nel 2022 su 14379 posti di specializzazione banditi le immatricolazioni erano 11627 mentre l'anno successivo scendevano 10040 rispetto agli oltre 16mila disponibili. Il trend si accentuava nel successivo biennio: ecco ad esempio i dati del 2024.

2-OTTOBRE 2024. Previsione del governatore friulano Fedriga, coordinatore dei presidenti regionali alla conferenza stato-regioni, nell'ottobre 2024: 

"Dal 2027 avremo più laureati in medicina rispetto a coloro i quali vanno in pensione. Sicuramente rimarranno carenti alcune specializzazioni, tra cui anche la medicina generale che dovremmo rendere più attrattive. Ma nel numero generale non avremo queste criticità, però avremo una media fino al 30% in meno di infermieri".

A lume di logica e conti alla mano non sarà agevole risolvere la questione occupazionale in un solo anno. Non è detto che se nel 2027 i laureati saranno più dei pensionati il sistema sarà in equilibrio. Per due ragioni:

1-anche se avremo più laureati degli anni precedenti, che peraltro entreranno in specialità dal 2028, serviranno altri 3-4 anni anni prima che si formino specialisti e generalisti per compensare i ranghi ridotti dai pensionamenti

2 - nel frattempo non saranno stati sostituiti i pensionati del triennio 2025-2027, visto il deficit annuale di 1/4 circa di nuovi ingressi sul mercato del lavoro, che nel frattempo si sarà aggravato per i posti non assegnati in alcune specialità e al CFSMG.

Siamo sicuri che anche in valore assoluto - oltre che in alcune discipline - nel 2027 non avremo le criticità di oggi? Di sicuro nel biennio 2025-2026 si registreranno altre carenze in ospedale e sul territorio, per il combinato disposto tra pensionamenti e deficit di iscritti e formati nel biennio 2022-2023 sia al corso di MG che alle specializzazioni universitarie, che entreranno in servizio nel 2026-2027.

L’incerto futuro della medicina territoriale dopo il PNRR: introduzione al volume

 Giuseppe Belleri

LA RISTRUTTURAZIONE DELL’ASSISTENZA PRIMARIA

L’incerto futuro della medicina territoriale dopo il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza

Edizione agosto 2025, pag. 130, KDP Amazon, disponibile in formato cartaceo ed e-book

Introduzione

Il Covid-19 ha avuto un particolare impatto sulla medicina del territorio per le sue specifiche caratteristiche strutturali e funzionali, facendo emergere un malessere professionale che ha radici profonde e lontane. La pandemia ha evidenziato le condizioni di abbandono del territorio, descritto per la prima volta dai colleghi nell'epicentro di Codogno. 

Per correggere questo stato di cose è stata proposta una riforma complessiva dell’assistenza primaria, che si dovrebbe concretizzare nelle strutture territoriali previste dalla Missione 6C1 del PNRR (Case ed Ospedali di Comunità, Centri Operativi Territoriali, Distretti e potenziamento dell’assistenza domiciliare).

A queste iniziative si dovrebbe affiancare in parallelo una revisione dello stato giuridico dei medici del territorio nel SSN - attualmente in forma di Convenzione tra lo stato e  professionisti inquadrati come parasubordinati - che per alcuni dovrebbe essere trasformato in rapporto di subordinazione. Anche la formazione dei MMG è sotto accusa e in parallelo al passaggio alla dipendenza dovrebbe essere superato l’attuale Corso di Formazione Specifica regionale per evolvere verso una vera specializzazione universitaria. Il combinato disposto tra il rapporto di subordinazione e il superiore status specialistico dovrebbero risollevare sia l’immagine pubblica sia il morale della categoria, fiaccato da tensioni crescenti con assistiti esigenti, per le interferenze della burocrazia sanitaria e per un deficit di tutele lavorative e previdenziali. 

Attorno a questo programma si è coalizzato un composito fronte riformatore che ha imposto all’agenda pubblica l’esigenza di un cambiamento, tanto radicale quanto carico di incertezza e a rischio di sostenibilità, da quella finanziaria a quella logistica, dalla quella previdenziale a quella normativa. Se sulla revisione della formazione dei futuri MMG vi è un’ampia convergenza, non è così per il passaggio dal regime convenzionale alla dipendenza, ipotesi che divide il fronte sindacale.

Il volumetto si propone di fare il punto sul processo di riforma della medicina del territorio nell’ultima fase dell’attuazione del DM77. A seguito di un ampio dibattito pubblico e dell'approvazione di atti istituzionali, sono stati fissati tre punti fermi della cornice normativa per la ristrutturazione della medicina territoriale, consultabili in appendice:

• il DM 77 che detta gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale e delle strutture finanziate dal PNRR;
• lo schema di riforma della MG, elaborato dalle regioni nel settembre 2021 e aggiornato nella primavera del 2025;
• il rinnovo dell’ACN 2019-2021 che ha introdotto il Ruolo Unico, recepito la AFT introdotte nel 2012 della riforma Balduzzi ed implementate con gli AIR dal 2025.

Tuttavia restano ancora diverse zone di incertezza, come il passaggio alla dipendenza dei convenzionati che dovrebbe garantire secondo alcuni la soluzione definitiva dei problemi della sanità territoriale. Anche l’iter della riforma del Corso di Formazione, nonostante unanimi consensi, resta a livello di dichiarazioni di intenti programmatici o di indefiniti progetti di legge. Difficile prevedere quali sbocchi avrà il percorso di cambiamento innescato dalla crisi pandemica ed il suo potenziale impatto sul lungo periodo. Le questioni ancora aperte troveranno una risposta in un senso o nell’altro solo al termine del quinquennio di riforme promosse dal PNRR, anche se il passaggio alla dipendenza sembra meno probabile dell’evoluzione verso la formazione specialistica universitaria.

All’inizio del secolo il sociologo sanitario Guido Giarelli (Giarelli, 2003) diede alle stampe un voluminoso saggio sul “malessere della medicina” - per l’impatto delle riforme introdotte sul finire del secolo scorso - frutto di un’ampia ricerca a livello internazionale sul disagio vissuto dalla categoria medica. Il saggio proponeva chiavi di lettura utili anche a decifrare il disagio della sanità territoriale, a partire da quattro sfide:

• la sfida inflattiva dei costi crescenti e insostenibili per il finanziamento dei sistemi di welfare, a fronte dei rendimenti proporzionalmente decrescenti in termini di risultati clinici, attesi e conseguiti;
• la sfida dell'iper­specificità, che si accompagna al rischio di alienazione relazionale tra medico e paziente e di effetti iatrogeni, per via di quella sorta di incomunicabilità che caratterizza le punte più avanzate della tecnomedicina;
• la sfida consumerista che si esprime nella proposta mercantile di una sanità "modello supermarket", in cui ogni paziente/consumatore può prendere a piacimento i prodotti offerti in bella mostra sugli scaffali dell'ipermercato della salute;
• la sfida epidemiologica, ovvero la “pandemia” di malattie croniche che hanno messo in evidenza una crisi di efficacia dei sistemi sanitari, di dimensioni tali da costringere a ripensare il nesso medicina-società-salute. 

A queste sfide andrebbe aggiunto il sintomo che il bioeticista Daniel Callahan ha analizzato nel libro della fine del secolo scorso, vale a dire l'eccesso di aspettative di efficacia, l'ipertrofia di attese quasi miracolistiche verso la medicina, coltivate sia dai singoli cittadini pazienti o utenti/clienti sia dalla società nel suo complesso. La portata di questa sfida è sintetizzata nel crudo titolo originale del libro di Callahan (False Hopes) che l'editore italiano ha preferito rendere in modo soft con "la medicina impossibile". La matrice delle aspettative irrealistiche della gente verso una medicina insostenibile sta nella definizione di salute dell'OMS, vale a dire nella promessa di uno "stato-di-completo-benessere-psico-fisico-sociale" (e non-solo-assenza-di-malattia); oltre ad essere un'impegnativa dichiarazione programmatica la definizione di salute dell’OMS è diventata il metro per valutare interventi sanitari, cure, professionisti e soprattutto grado di soddisfazione, con esiti deludenti per il disallineamento tra attese e risultati, come nel caso delle polopatologie croniche invalidanti. Dopo la pandemia i nodi dell’insostenibilità sono venuti al pettine – basta pensare al problema delle liste d’attesa - e la sfida è diventata ardua per i medici di MG.

Il medico del territorio è stretto tra attese sociali di efficacia a 360 gradi verso l’impresa medico sanitaria tecno-specialistica, alimentate dal circuito industriale e mediatico e spesso disattese dalla realtà fattuale - che per l’economista sanitario elvetico Domenighetti “vanno al di là di ogni ragionevole evidenza scientifica” - e i limiti dell’offerta pubblica, a base di vincoli prescrittivi per contenere la crescita virtualmente illimitata dei bisogni e della spesa sanitaria. Sul piano sociale prevale un’induzione della domanda da parte dell’offerta, alimentata dal marketing che il sistema pubblico non riesce a soddisfare pienamente, in un contesto di patologizzazione e medicalizzazione mediato (Domenighetti 2007).

• dalla sistematica revisione al ribasso delle soglie dei parametri biologici che definiscono il patologico, per una serie di fattori di rischio probabilistici assimilati a condizioni di malattia;
• dalla generalizzazione delle diagnosi precoci, dei check-up e degli screening, percepite dalla popolazione come sinonimo di guarigione, ma che comportano il rischio di sovradiagnosi;
• dall’attribuzione dello statuto di “malattia” a condizioni, che fanno parte del normale processo biologico della vita, ad esempio con campagne di disease mongering;
• dalla promozione di aspettative verso l’impresa medica, al di là di delle evidenza scientifiche EBM, che alimentano una privatizzazione di fatto, a compensazione del deficit dell'offerta pubblica, proporzionale all’allungamento dei tempi di attesa per le prestazioni di diagnostica ambulatoriale;
• dalla diffusione del Web, che ha ridotto l’asimmetria informativa tra medico e paziente per effetto della disintermediazione dalla rete e del tramonto del tradizionale paternalismo. 

Ciò si traduce, da un lato, in maggiore autonomia del paziente informato, divenuto “esigente” e in certi casi rivendicativo, fino all’uso strumentale della revoca, e dall’altro in attivazione di percorsi “tecnici” che by-passano le cure primarie a favore di risposte specialistiche, come nella situazione descritta dal ministro Giorgetti nella famosa dichiarazione dell’estate 2029: “Chi va più dal medico di base? Nel mio piccolo paese vanno a farsi fare la ricetta medica, ma chi ha almeno 50 anni va su internet e cerca lo specialista. Il mondo in cui ci si fidava del medico è finito”. In modo complementare l’autonomia decisionale del medico è stata progressivamente condizionata dalla cosiddetta “medicina amministrata”, che ha introdotto vincoli e criteri prescrittivi stratificati nel tempo, per il controllo della spesa farmaceutica (note AIFA e Piani terapeutici specialistici) e delle prestazioni ambulatoriali (LEA sulla diagnostica)

Il presente volume parte da un abbozzo di “diagnosi” del malessere denunciato dai Medici di Medicina Generale (MMG), ne proporne un’interpretazione “fisiopatologica” ed avanza alcune opzioni “terapeutiche”. Il frame concettuale adottato è quello del professionalismo nell’accezione classica (Freidson, 2003) come terza via tra burocratizzazione statale e deriva manageriale del liberismo, con le sue più recenti varianti (Bellini, 2020); il travaglio della MG può essere letto come ultima tappa del declino della dominanza medica, che nel nuovo secolo ha avuto un’accelerazione per il concorso di varie concause esposte nel primo capitolo, in particolare per l’impatto del New Public Management e della Medicina Amministrata.

Il testo si compone di un'introduzione e 6 capitoli. Il secondo analizza il disagio professionale del MMG in una prospettiva socio-culturale; il successivo propone il profilo economico, giuridico, epidemiologico ed organizzativo della MG. Il quarto descrive a grandi linee le criticità imputate alla medicina del territorio, che motivano la riorganizzazione dell’assistenza primaria nella fase post pandemica. Per superare i problemi è stato proposto il passaggio alla dipendenza e la trasformazione dal Corso Regionale in una specializzazione universitaria, analizzati nel relativo capitolo. Gli ultimi due sono dedicati alle potenzialità della Comunità di Pratica e della burocrazia di strada, per la riorganizzazione e la promozione della MG, mentre quello finale prende in esame i problemi di implementazione e gli incerti esiti del DM77.

Bibliografia a richiesta: bllgpp@gmail.com

La riforma dell'assistenza primaria territoriale: un volumetto per fare il punto della situazione

LA RISTRUTTURAZIONE DELL’ASSISTENZA PRIMARIA

L’incerto futuro della medicina territoriale dopo il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza

Italian Edition by Giuseppe Belleri (Author)

Agosto 2025, pag. 125, Edizioni Amazon KDP in formato cartaceo ed e-book- Al link l'estratto

PRESENTAZIONE. L’epidemia di Coronavirus ha avuto il suo epicentro nazionale in Lombardia e verrà ricordata nei prossimi decenni per il suo carattere improvviso e travolgente, che ha evocato una varietà di descrizioni metaforiche: battaglia campale, tsunami, tempesta perfetta, cigno nero etc..

CONVIENE ADERIRE IL RUOLO UNICO? DALL'AIR DELLE MACHE LE PRIME INDICAZIONI

Gli AIR recentemente sottoscritti in numerose regioni o in fase di trattativa recepiscono l'ACN 2019-2021 varato nell'aprile 2024, attuando il Ruolo Unico, disciplinando le AFT e la partecipazione dei medici dell'AP all'attività delle case della Comunità, in fase di edificazione. Le prime indicazioni arrivano dall'AIR delle Marche in vigore da ogosto. 

Ecco in proposito il testo dell'ACN sul debito orario da svolgere nelle CdC, per chi accetta il Ruolo Unico, in rapporto ai pazienti in carico.

Restano però ancora incertezze sul debito orario dovuto dai medici convenzionati già inserti prima del 2025 che dovessero aderire al Ruolo Unico, con i relativi obblighi per quanto riguarda le ore stabilite dall'articolo 38 dell'ACN. I dubbi riguardano l'aspetto economico, l'attività da svolgere a rapporto orario nelle Case della Comunità e gli aspetti logistici, come la distanza dalla struttura e la tipologia, ovvero se mega CdC Hub a gestione manageriale ospedalocentrica o CdC Spoke medio-piccole di prossimità, assimilabili alle UCCP della Balduzzi.

Sul piano squisitamente economico la scelta dipenderà dall'entità del compenso per il debito orario, extra ciclo di scelta, che in teoria dovrebbe essere analogo a quello della medicina dei servizi.

 

Su questo punto chiave le prime indicazioni arrivano dall'AIR delle Marche in vigore dell'8 agosto (si veda il link e il PS) che ha deliberato questi compensi:

 • € 24,25/ora (quota base art. 47 ACN),
 • + € 13,62/ora (quota integrativa regionale),
 •  Totale: € 37,87 lordi per ora di attività oraria (227,22 € lordi a settimana, per 6 ore di attività in CdC, pari a circa 1000€ mensili).

Ecco alcune ipotesi di massima sulla convenienza o meno dell'adesione al Ruolo Unico:

probabilmente converrà al MMG con poco più di 1000 o 1200 scelte, se non ha concrete possibilità di arrivare al massimale oppure se si è autolimitato 
probabilmente NI al MMG vicino o poco oltre il massimale per le scelte in deroga
probabilmente NO al medico che ha accettato l'aumento del massimale a 1800, visto l'impegno di ulteriori 6 ore settimanali in CdC.

Sul punto 3 non è chiaro se i medici ultra-massimalisti verranno esonerati o potranno dimezzare l'impegno settimanale in CdC, come sarebbe logico aspettarsi visto che con le deroghe e le scelte temporanee potrebbero superare anche i 1800 assistiti. Ricordo che secondo l'ACN l'aumento del massimale è concesso solo a chi fa parte di una UCCP (vedi l'articolo 38 dell'ACN). 

I medici in attività prima del 2025, molti dei quali vicini alla pensione, accetteranno il ruolo unico ed andranno a lavorare nelle CdC? Da questa selta dipenderà l'esito complessivo del DM77, nel senso del successo o del rischio di flop. Probabilmente il contesto cambierà nel caso in cui con il prossimo ACN il ruolo unico verrà esteso a tutti i medici dell'AP, come stabilito nel 2012 dalle legge Balduzzi al punto 6 dell'Art. 1.

 

In ogni caso dovranno convivere nella stessa AFT medici aderenti al ruolo unico, con relativo debito orario, e medici in attività prima del 2025 che non avranno optato per il ruolo unico.

P.S. AIR MARCHE: ruolo unico e impegno orario.

L’AIR prevede per i nuovi medici dell'AP un impegno settimanale di 38 ore, da articolarsi tra:
 • attività ambulatoriale a ciclo di scelta,
 • attività oraria in AFT 

 • turni di continuità assistenziale,
 • assistenza domiciliare e medicina di iniziativa.

Il budget orario regionale (1.307.404 assistibili) è di 856.346 ore annue, ripartite tra le diverse AST.

 

Compensi orari. 
Le ore di attività oraria, comprese quelle notturne, nei festivi e nei turni diurne del sabato, saranno così remunerate:
 • € 24,25/ora (quota base art. 47 ACN),
 • + € 13,62/ora (quota integrativa regionale),
 •  Totale: € 37,87 lordi per ora di attività oraria.

A questa si aggiunge la retribuzione per eventuali turni di reperibilità, pagati a € 24,25/ora, con obblighi stringenti in termini di risposta e sanzioni in caso di assenza.

L'assistenza medica diurna è un compito delle UCCP e delle Case della Comunità, non delle AFT!

Secondo la riforma Balduzzi del 2012 le UCCP sono strutture multiprofessionali inserite nel sistema di offerta, attraverso la "la costituzione di reti di poliambulatoriatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonchè nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione”.

Le AFT sono “forme organizzative monoprofessionali che condividono in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”. 

Prima della Balduzzi la continuità degli orari diurni era già stato attribuita dagli AIR alle Associazioni in rete, piccoli gruppi virtuali territoriali simili alle AFT, composti da medici single presenti in un quartiere cittadino o in diversi paesi delle aree rurali. Il proposito si è rivelato inefficace per vari motivi a partire da quelli logistici. 

Oggi, secono alcuni AIR recentemente sottoscritti, la continuità H12 dovrebbe essere garantità dal coordinamento degli orari di studio dei medici dell'AFT, trasformando surrettiziamente le AFT in pseudo-UCCP.  

Proviamo ad immaginare il percorso ad ostacoli che dovrà superare un assistito che volesse usufruire della continuità H12 o in limitati orari tra i medici della AFT

1. disporre di tutte informazioni sui medici dell'AFT a cui fare riferimento in caso di necessità: nominativi, sede dello studio, orari di visita, n. telefonico etc..
2. se non è già in possesso di queste informazioni ricercarle attivamente su internet
3. decidere a quale di questi medici rivolgersi in relazione alla fascia oraria in cui è emersa la necessità della consultazione (nei mesi estivi il medico prescelto potrebbe avere un supplente o essere sostituto da un collega della zona in altro studio)
4. recarsi allo studio del medico scelto con mezzi pubblici se disponibili, oppure con un auto privata
5. in questo secondo caso cercare un parcheggio e poi accedere allo studio dove restare in attesa del proprio turno, se il medico riceve senza appuntamento, oppure al termine degli appuntamenti (nel corso del tempo gli orari di visita potrebbero variare)
6. arrivato il proprio turno consultare il medico della continuità diurna, portando tutta la documentazione sanitaria in suo possesso oppure con la consultazione del FSE, con i ben noti limiti informativi del fascicolo
7. recarsi prima in farmacia per ritirare eventuali farmaci e ritornare alla propria residenza con il mezzo pubblico o privato. 

Le AFT sono il "cervello" della medicina generale, dove i medici della comunità di pratica si confrontano e migliorano le loro competenze socializzando il sapere e le esperienze, mentre le UCCP sono il "braccio operativo", le sedi fisiche dove l'assistenza multiprofessionale viene erogata concretamente ai cittadini in modo integrato H12 dalla rete di UCCP/Case Spoke e H24 dalle CdC Hub. 

Secondo la Balduzzi le UCCP e non le AFT "erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio sanitario nazionale". E' dello stesso orientamento il DM77 per quanto riguarda l'assistenza medica h12 nelle CdC hub e spoke.

 

L'idea è che le AFT e le UCCP debbano integrarsi e collaborare per offrire un'assistenza territoriale più efficace e completa con funzioni ben differenziate, mentre il DM77 prevede l'assistenza medica H12 sei giorni su 7 delle CdC Spoke, distinta dalla Continuità Assistenziale.

 

                                                                                                                                                                    La legge dello stato fa testo, prima dell'ACN e degli AIR, e detta i compiti di Aft e Uccp, ribaditi dal DM77; ora invece viene palesemente violata dai vari Air che sono quindi a rischio di ricorso amministrativo. Dopo aver ignorato la Balduzzi per 12 anni viene manipolata con interpretazioni illegittime per introdurre nuove incombenze a carico delle AFT, che oltretutto si sono già dimostrate inefficaci. Tra l'altro il DM77 distingue tra presenza medica obbligatoria H12 nelle CdC Spoke e Continuità Assistenziale facoltativa.

Il prossimo passo sarà la liquidazione della CA per affidare i prefestivi e i festivi alle Aft a costo zero?
 

IL PD ACCANTONA IL PASSAGGIO ALLA DIPENDENZA

Pur senza nominarla esplicitamente il programma del PD per la Sanità (si seda il QS di ieri) accantona di fatto l'ipotesi del passaggio alla dipendenza dei professionisti convenzionati con il SSN. Non si tratta di una novità assoluta: già nel 2021 l'allora ministro Speranza aveva di fatto messo da parte l'ipotesi del passaggio alla dipendenza, con una dichiarazione che aveva provocato le critiche dei suoi fautori. Ecco il passaggio chiave del documento PD:

La medicina generale di fronte al dilemma della complessità: differenziazione o ridondanza?

Tutti i sistemi organizzativi devono affrontare il dilemma della complessità, così sintetizzabile: per rispondere alla sfida lanciata dalla complessità ambientale - per definizione superiore a quella di qualsiasi organizzazione o impresa - conviene aumentare la varietà/ridondanza interna, oppure è meglio selezionare una porzione dell'ambiente, a cui rispondere in modo elettivo e super-specialistico?

L'equivoco delle AFT e il tentativo di trasformarle in UCCP

Da anni un equivoco circa le UCCP le AFT accompagna la tormentata sorte della riforma Balduzzi del 2012. Vediamo prima di tutto il dettato della legge Balduzzi sulle forme associative delle cure primarie.

Le Aggregazioni Funzionali Territoriali sono associazioni virtuali e non strutturali “al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini” in quanto “forme organizzative monoprofessionali che condividono in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”. 

ITINERARI DIAGNOSTICI IN MG (Recenti Progressi in Medicina, giugno 2025)

Ecco l'astract dell'articolo pubblicato su Recenti Progressi in Medicina di giugno, con uno schema dei contenuti e la mappa degli itinerari diagnostici. L'articolo è la sintesi del libro omonimo del dicembre 2024, disponibile su Amazon.

Gli itinerari si riferiscono a due approcci principali che il medico può seguire per formulare una diagnosi, specialmente in situazioni di incertezza per informazioni carenti o ambigue. Questi itinerari, descritti nel contesto del problem solving in medicina, sono:

-l'itinerario euristico (veloce, parallelo, intuitivo) e

-l'itinerario ipotetico-selettivo (più lento, analitico, seriale).

Il primo è rapido ma a rischio di bias, mentre il secondo è più affidabile ma richiede più tempo e carico cognitivo. Inoltre, viene introdotto l'approccio bayesiano a soglia per un processo decisionale diagnostico-terapeutico probabilistico. Eccoli in dettaglio.

Itinerario Euristico.

Questo approccio è basato su scorciatoie mentali (euristiche) che permettono una diagnosi veloce, spesso basata sull'esperienza e sul riconoscimento di pattern. È utile in situazioni routinarie ma può portare a errori (bias) dovuti a semplificazioni eccessive o pregiudizi.

Itinerario Ipotetico-Selettivo.

Questo metodo è più lento e sistematico. Parte da una o più ipotesi diagnostiche, che vengono poi verificate attraverso una raccolta di informazioni e test diagnostici, eliminando gradualmente le ipotesi meno probabili.

Approccio Bayesiano.

Questo approccio costituisce la cornice concettuale per valutare le probabilità delle ipotesi diagnostiche concorrenti, tenendo conto della probabilità a priori della malattia e dei risultati dei test diagnostici. Questo permette una stima oggettiva e quantitativa del processo diagnostico.

Oltre a questi elementi, vengono trattati anche le euristiche e i bias che possono influenzare la diagnosi e viene fornita un'analisi di casi clinici per illustrare l'applicazione di questi modelli interpretativi.