Con il nuovo anno il PNRR imbocca l'ultimo miglio dopo di che si potrà tracciare un bilancio confrontando previsioni e consuntivo. La sostenibilità del piano è il frutto dei finanziamenti deliberati dalla UE, erogati in tranches semestrali, e dei risparmi previsti per tre capitoli di spesa: riduzione degli accessi in PS, dei ricoveri e della spesa farmaceutica.
L'attivazione delle Case della Comunità (CdC), prevista dalla Missione 6 del PNRR, rappresenta la strategia cardine per decongestionare i Pronto Soccorso (PS) italiani. L'obiettivo non è solo strutturale, ma mira a un cambio di paradigma: spostare l'assistenza per i casi a bassa complessità dall'ospedale al territorio.
Con l’anno nuovo il PNRR imbocca l’ultimo miglio per arrivare al capolinea il 30 giugno 2026. Per valutare il potenziale impatto della Misura6 sulla sanità territoriale conviene ripercorrere le tappe della sua tormentata attuazione per quanto riguarda le Case della Comunità (CdC), l’innovazione organizzativa con le maggiori aspettative di cambiamento per l’intero SSN.
1-Iniziamo con una domanda: cos'è l'inversione probabilistica nel modello bayesiano?
L'espressione "inversione del modello bayesiano" si riferisce in modo informale al concetto centrale dell'inferenza bayesiana, che è l'uso del Teorema di Bayes per aggiornare le nostre convinzioni (o probabilità) su un'ipotesi, dati nuovi dati.
La divulgazione dell'annuale report OSMED dell'AIFA sulle prescrizioni farmaceutiche è l'occasione per fare interessanti confronti tra le regioni italiane, che registrano una storica variabilità dei consumi, alcune in eccesso ed altre in difetto dal dato medio nazionale, sia per la spesa pro capite che per singole categorie ATC. Lo stesso annoso problema è emerso da altri due recenti report sui servizi ospedalieri: i tempi di attesa e gli abbandoni nei PS e le performances clinico-assistenziali della gestione nosocomiale. Insomma, un vero rompicapo sistemico-organizzativo!
Nel maggio 2023 il Ministro Schillaci aveva commentato la novità introdotte con il Ddl semplificazioni allora approvato in CdM: "Grazie a questa norma, i pazienti o chi si prende cura di loro in caso di non auto-sufficienza, hanno il doppio vantaggio di non dover andare ripetutamente dal medico per avere la ricetta e in farmacia per ritirare i farmaci".
Difficile immaginare come si possa conciliare quest'ultima affermazione con la consegna mensile dei farmaci per coprire 30 giorni di terapia, ritirando quindi una o più confezioni in relazione alla posologia quotidiana - variabile da 1/4 a 6 compresse al dì - e al numero di compresse della singola confezione che varia in genere da 14 a 60 circa. Il sistema attuale prevede per i soggetti esenti la prescrizione di 3 confezioni per ricetta - salvo casi particolari come gli antibiotici iniettivi o gli oppiacei - inviata perlopiù in forma dematerializzata che possono coprire un fabbisogno variabile da 3 a 6 mesi, se si considerano le mezze compresse in monoterapia.
Inoltre in caso di polipatolgie con posologie diversificate non sempre è
possibile coprire perfettamente i 30 giorni di terapia con tutti i
farmaci prescritti (basta pensare alle confezioni con 14 o 28 compresse e
agli schemi complessi con posologie a giorni alterni, a mezza compressa o settimanali).
Infine per poter dispensare l'esatto numero di confezioni a copertura
del fabbisogno mensile ogni prescrizione medica dovrà comprendere la posologia quotidiana o altra periodicità, che peraltro spesso
varia nel corso dell'anno per modificazioni della stessa in relazione
all'evoluzione dei quadri clinici complessi o alla stagionalità.
In passato era possibile prescrivere fino a 6 confezioni ovvero il fabbisogno per 3-6 mesi in funzione della posologia e del numero di compresse a confezione. Bastava reintrodurre questa norma per raddoppiare la copertura terapeutica, specie per le pluriposologie quotidiane. Invece con la ricetta annuale alcuni pazienti dovranno recarsi tutti i mesi in farmacia invece che trimestralmente o ogni quadrimestre, come accade ora dopo aver ricevuto a casa propria le prescrizione elettronica, senza la necessità di recarsi allo studio medico.
Il frazionamento mensile della terapia sarà per alcuni assistiti un passo indietro, considerando che con l'attuale sistema si devono recare in farmacia 3-4 l'anno volte mentre con la ricetta annuale dovranno rivolgersi al farmacista
12 volte. Il "razionamento" mensile è
stato introdotto probabilmente per evitare accaparramenti, analogamente alla riduzione da 6 a 3 del numero di confezioni per ricetta negli esenti. Tuttavia i cronici affetti da patologie non comprese nell'elenco o in monoterapia continueranno con l'attuale sistema e chi vi rientra potrebbero preferirlo perchè meno impegnativo dal punto di vista logistico.
La novità potrebbe avere un altro effetto collaterale; per il medico non avere contatti con il paziente cronico per 1 anno intero potrebbe costituire un pregiudizio per la continuità assistenziale. L'accesso in studio per la prescrizione periodica è l'occasione per fare il punto della situazione clinica e verificare il compenso, controllare la terapia e prescrivere esami, fare insomma un follow-up informale oltre alla prescrizione dei farmaci e al controllo dell'aderenza ai PDTA e di eventuali effetti collaterali.
Per queste funzioni ora delegate alla farmacia serviranno quindi richiami e visite periodiche strutturate se il MMG vuole verificare il controllo clinico che ora viene svolto in modo informale con la prescrizione della ricetta in studio o telematica, con un aumento del carico organizzativo, compensato dalla riduzione del tempo dedicato alle prescrizioni periodiche di farmaci con l'attuale sistema dei 3 pezzi.
Ovviamente per il medico la ricetta annuale è un aiuto perché riduce un compito ripetitivo - ingiustamente considerato burocratico - mentre al paziente potrebbe complicare un po' le cose allorchè le posologie di più farmaci non coincidono perfettamente con i 30 giorni. Per ovviare a questo problema, che contrasta con l'intento di ridurre le procedure per i cronici, bastava coniugare la ricetta annuale con l'attuale normativa, prevedendo la consegna periodica di un numero di confezioni necessarie a coprire 2-3 mesi di terapia.
P.S. L'elenco completo delle patologie croniche e invalidanti che danno diritto all'esenzione dal ticket sulle prestazioni sanitarie (visite, esami, ecc.) è contenuto nell'Allegato 8 del DPCM del 12 gennaio 2017. L'elenco ha aggiornato e ampliato le precedenti categorie, portando il totale a 64 malattie/condizioni croniche.
Ecco l'elenco completo, ordinato per codice di esenzione:
| 001 | Acromegalia e gigantismo | |
| 0A02 / 0B02 / 0C02 | Affezioni del sistema circolatorio | Include malattie cardiache, cerebrovascolari e dei vasi periferici. |
| 003 | Anemia emolitica acquisita da autoimmunizzazione | |
| 004 | Anemie croniche | Esclusa l'anemia da carenza di ferro (sideropenica) e da carenza vitaminica
| 005 | Anoressia nervosa, Bulimia | |
| 006 | Artrite reumatoide | |
| 007 | Asma | Solo forme persistenti gravi. |
| 008 | Cirrosi epatica, cirrosi biliare | |
| 009 | Colite ulcerosa e Morbo di Crohn | (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali - MICI) |
| 011 | Demenze | Include la demenza in generale. |
| 012 | Diabete insipido | |
| 013 | Diabete mellito | Include Diabete tipo 1 e tipo 2. |
| 014 | Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool | |
| 016 | Epatite cronica (attiva) | |
| 017 | Epilessia | Esclusa la Sindrome di Lennox-Gastaut (che è classificata come malattia rara). |
| 063 | Endometriosi | Nuova inclusione; solo stadi clinici III e IV (moderata e grave). |
| 018 | Fibrosi cistica | |
| 019 | Glaucoma | |
| 020 | Infezione da HIV | |
| 021 | Insufficienza cardiaca (N.Y.H.A. classe III e IV) | Forme gravi. |
| 022 | Insufficienza corticosurrenale cronica (Morbo di Addison) | |
| 023 | Insufficienza renale cronica | |
| 024 | Insufficienza respiratoria cronica | |
| 031 / 0A31 | Ipertensione arteriosa | 0A31: senza danno d'organo. 031: con danno d'organo. |
| 025 | Ipercolesterolemia familiare, Iperlipoproteinemia di tipo III | Forme gravi di ipercolesterolemia/dislipidemia. |
| 026 | Iperparatiroidismo, Ipotiroidismo | |
| 027 | Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito grave | Solo forme gravi (valori TSH > 10 mU/L). || 028 | Lupus eritematoso sistemico | |
| 029 | Malattia di Alzheimer | |
| 030 | Malattia di Sjögren | |
| 032 | Malattia o sindrome di Cushing | |
| 059 | Malattia Celiaca | Nuova inclusione, trasferita dalle malattie rare. |
| 033 | Malattia infiammatoria pelvica cronica | |
| 035 | Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo | |
| 036 | Morbo di Buerger (tromboangioite obliterante) | |
| 037 | Morbo di Paget | |
| 038 | Morbo di Parkinson e altre malattie extrapiramidali | |
| 039 | Mielinizzazione carente o assente (esclusa Sclerosi Multipla) | |
| 040 | Miocardite e cardiomiopatie | |
| 042 | Osteomielite cronica | Nuova inclusione. |
| 043 | Patologie renali croniche | Nuova inclusione (diverse dall'insufficienza renale terminale). |
| 044 | Disturbi psichici | Include Schizofrenia, Disturbi affettivi bipolari e Depressione maggiore cronica. |
| 045 | Penfigo | |
| 046 | Poliartrite e poliartrosi | |
| 049 | Psicosi e Disturbi Schizoaffettivi | |
| 050 | Psoriasi (forme moderate e gravi) | Nuova inclusione. |
| 051 | Rene policistico autosomico dominante | Nuova inclusione. |
| 054 | Rettocolite ulcerosa (vedi 009) | |
| 055 | Sclerosi multipla | |
| 056 | Sindrome di Down | Trasferita dalle malattie rare. |
| 066 | Sindrome di Klinefelter | Trasferita dalle malattie rare. |
| 067 | Connettiviti indifferenziate | Trasferita dalle malattie rare. |
| 068 | Sindrome da Talidomide | Nuova inclusione. |
| 057| Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) | Solo stadi clinici moderato, grave e molto grave. |
| 058 | Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo) |
| 048 | Tumori Maligni | Codice generico per tutte le patologie neoplastiche maligne. |
| 069 | Vasculiti con interessamento sistemico |
Nota Importante: Le Malattie Rare (MR) (circa 300) hanno un elenco separato, contenuto nell'Allegato 7 del DPCM 2017. Anche le MR danno diritto all'esenzione totale per le prestazioni correlate.
La prima riforma sanitaria del 1978 ha introdotto l'assetto convenzionale della Mg che anticipava alcune tendenze economico-amministrative e organizzative sviluppatesi nei decenni successivi. La remunerazione a quota capitaria può essere considerata coerente con le riforme degli anni Novanta del secolo scorso, ispirate al New Public Management.
Il servizio di Report del 30 novembre 2025 sulle case della Comunità finanziate dal PNRR ha riproposto l'annoso equivoco tra UCCP e AFT, che accompagna da oltre un decennio la sorte della riforma Balduzzi del 2012 (per le relative norme si veda il PS).
Il recente rapproto OSMED ha masso in evidenza la grande variabilità delle ptescrizioni di farmaci tra le regioni italiane, a cui ho dedicato un post di commeno. Il problema può essere anlizzato facendo riferimento al concetto di fallacia ecologica, applicato sia al singolo paziente ma anche al singolo medico, in rapproto alle medie prescrittive del distretto o dell'ASL.
