sabato 23 gennaio 2016

Anatomia del decreto ministeriale sull'appropriatezza prescrittiva diagnostica

Rispetto alla bozza circolata alla fine dell'estate, il Decreto Ministariale che dal 20 gennaio 2016 introduce 203 Note per l'appropriatezza prescrittiva precisa i criteri a cui saranno sottoposti altrettanti accertamenti diagnostici:
  • «condizioni di erogabilità»: si riferiscono alle specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione specialistica risulta inappropriata e non può essere erogata nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale;
  • «indicazioni di appropriatezza prescrittiva»: riguardano le specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione, comunque erogabile nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza.
Particolarmente invasive sono le norme burocratico-amministrative che regoleranno dal 20 gennaio in avanti la prescrizione sul ricettario del SSN degli accertamenti soggetti a Nota, da parte dei medici vale a dire:
  • per le condizioni di erogabilità, la lettera identificativa (A, B, C etc..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta;
  • per le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, la lettera identificativa (A, B, C et..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta.
Ad esempio i lipidi -colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi -possono essere prescritti:
A) come screening su tutti i soggetti di età > 40 anni
B) nei soggetti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per malattie dismetaboliche, dislipidemia o eventi cardiovascolari precoci. In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni.

La maggioranza degli esami di laboratorio compresi nell'elenco ministeriale è sottoposto a condizioni di erogabilità e solo per una ventina si prevedono criteri di approppriatezza prescrittiva meno vincolanti per il medico:
  • una quarantina di accertamenti di prescrizione comune è soggetto a condizioni di erogabilità, più o meno stringenti: fosfatasi alcalina, clearance della creatinina, calcio, albumina, GPT e GOT, LDH, lipasi, magnesio, fosfato, mioglobina, anticorpi anti-tiroide, markers epate B e delta, CEA, CA 19.9, Ca 125, Ca 15.3, enolasi, cromo, test del sudore, emogruppo ABO e fenotipo Rh, ricerca campylobacter, chlamydie, salmonelle, shigelle etc..;
  • per una quindicina di esami di laboratorio il decreto si limita ad indicare criteri di appropriatezza prescrittiva, abbastanza laschi, o a sottolineare il carattere obsoleto del test: alfa amilasi, fosfatasi acida, potassio, sodio, PT, PTT, urea, ferro, miceti anticorpi, desossicortisolo, trombossano beta2, viscosità ematica, beta tromboglobulina, glicoproteina ricca in istidina, inibitore attivatore plasminigeno;
  • due accertamenti diagnostici (fosfatasi alcalina e e fosfatasi alcalina ossea) sono soggetti sia a condizioni di erogabilità che a indicazioni di appropriatezza prescrittiva;
  • in molti casi le condizioni di erogabilità, a cui è subordinata la prescrizione, appaiono scontate: il medico in genere prescrive il dosaggio di lipasi o amilasi solo in presenza di sintomi suggestivi per pancreatite, mioglobina o CPK in caso di mialgie o in corso di terapia con statine, l'uricemia nella patologia renale, gottosa o nel monitoraggio delle terapie iperuricemizzanti, il test del sudore nel sospetto di fibrosi cistica etc;
  • oltre un centinaio di prescrizioni riguarda situazioni cliniche di esclusiva pertinenza specialistica, in particolare prestazioni odontoiatriche e radioterapiche, test allergologici (IgE specifiche) e di tipizzazione HLA, tomoscintigrafie, esami di genetica medica e molecolare, oncoematologia, citogenetica e immunogenetica;
  • infine restano esclusi da ogni limitazione prescrittiva: emocromo, glicemia ed emoglobina glicata, creatinina, VES, Pcr, Bilirubina, GammaGT, ferritina e transferrina, funzionalità tiroidea, surrenalica e riproduttiva, immunoglobuline, test reumatici compresi gli auto-anticorpi, SOF, esami urine e colturali, test sierologici per rosolia, CMV, lue, HIV, toxoplasmosi etc..
Per quanto riguarda la diagnostica per immagini l'elenco ministeriale comprende sia le TAC che le RMN dell'apparato osto-articolare (TAC della colonna e degli arti superiori e inferiori con e senza contrasto) mentre per per la densitometria ossea si rimanda alle indicazioni del DM relativo. La TAC del rachide senza contrasto è soggetta solo a due indicazioni di appropriatezza prescrittiva: patologia traumatica acuta o complicanze post-chirurgiche.
Per entrambe le tecniche alcune note fanno riferimento a sospetta patologia traumatica od oncologica, quest'ultima normata sulla base di un puntiglioso elenco di criteri clinici (note n. 32, 34, 36, 38 e 40):
  • anamnesi positiva per tumori;
  • perdita di peso;
  • assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane;
  • età sopra 50 e sotto 18 anni;
  • dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna.
Per l'erogabilità delle prestazioni di odontoiatria sono previsti due criteri generali, ovvero:
a) «vulnerabilità sanitaria»: presenza di condizioni cliniche che possono essere gravemente pregiudicate da
una patologia odontoiatrica concomitante;
b) «vulnerabilità sociale»: condizione di svantaggio sociale ed economico correlata di norma al basso reddito, a condizioni di marginalità o esclusione sociale.

3 commenti:

  1. Il Decreto Lorenzin è inaccettabile... è il delirio di una persona che non sa di cosa parla perché non ha MAI fatto il medico. Ma il vero problema è un altro: i sindacati che ci stanno a fare?!? Per mangiare la pizza insieme il giovedì sera? E poi di tutelare la categoria medica si disinteressano a tal punto da lasciare approvare una simile aberrazione dell’Arte Medica?!

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  2. La maggior parte delle richieste di RM rachideo - in particolare lombare e cervicale - sono finalizzate alla diagnosi e definizione delle ernie discali nonché delle loro complicazioni. Che dovremmo fare adesso, negare ai nostri Assistiti un mezzo diagnostico assolutamente indispensabile?

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  3. Mi sfugge qualcosa: sulle condizioni di erogabilità del CH HDL...è appropriato ripetere il dosaggio se elevato?! e non se ridotto? interpreto male io?

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