Anatomia del decreto ministeriale sull'appropriatezza prescrittiva diagnostica

Rispetto alla bozza circolata alla fine dell'estate, il Decreto Ministariale che dal 20 gennaio 2016 introduce 203 Note per l'appropriatezza prescrittiva precisa i criteri a cui saranno sottoposti altrettanti accertamenti diagnostici:

• «condizioni di erogabilità»: si riferiscono alle specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione specialistica risulta inappropriata e non può essere erogata nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale;
• «indicazioni di appropriatezza prescrittiva»: riguardano le specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione, comunque erogabile nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza.

Particolarmente invasive sono le norme burocratico-amministrative che regoleranno dal 20 gennaio in avanti la prescrizione sul ricettario del SSN degli accertamenti soggetti a Nota, da parte dei medici vale a dire:

• per le condizioni di erogabilità, la lettera identificativa (A, B, C etc..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta;
• per le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, la lettera identificativa (A, B, C et..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta.

Ad esempio i lipidi -colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi -possono essere prescritti:

A) come screening su tutti i soggetti di età > 40 anni

B) nei soggetti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per malattie dismetaboliche, dislipidemia o eventi cardiovascolari precoci. In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni.

La maggioranza degli esami di laboratorio compresi nell'elenco ministeriale è sottoposto a condizioni di erogabilità e solo per una ventina si prevedono criteri di approppriatezza prescrittiva meno vincolanti per il medico:

• una quarantina di accertamenti di prescrizione comune è soggetto a condizioni di erogabilità, più o meno stringenti: fosfatasi alcalina, clearance della creatinina, calcio, albumina, GPT e GOT, LDH, lipasi, magnesio, fosfato, mioglobina, anticorpi anti-tiroide, markers epate B e delta, CEA, CA 19.9, Ca 125, Ca 15.3, enolasi, cromo, test del sudore, emogruppo ABO e fenotipo Rh, ricerca campylobacter, chlamydie, salmonelle, shigelle etc..;
• per una quindicina di esami di laboratorio il decreto si limita ad indicare criteri di appropriatezza prescrittiva, abbastanza laschi, o a sottolineare il carattere obsoleto del test: alfa amilasi, fosfatasi acida, potassio, sodio, PT, PTT, urea, ferro, miceti anticorpi, desossicortisolo, trombossano beta2, viscosità ematica, beta tromboglobulina, glicoproteina ricca in istidina, inibitore attivatore plasminigeno;
• due accertamenti diagnostici (fosfatasi alcalina e e fosfatasi alcalina ossea) sono soggetti sia a condizioni di erogabilità che a indicazioni di appropriatezza prescrittiva;
• in molti casi le condizioni di erogabilità, a cui è subordinata la prescrizione, appaiono scontate: il medico in genere prescrive il dosaggio di lipasi o amilasi solo in presenza di sintomi suggestivi per pancreatite, mioglobina o CPK in caso di mialgie o in corso di terapia con statine, l'uricemia nella patologia renale, gottosa o nel monitoraggio delle terapie iperuricemizzanti, il test del sudore nel sospetto di fibrosi cistica etc;
• oltre un centinaio di prescrizioni riguarda situazioni cliniche di esclusiva pertinenza specialistica, in particolare prestazioni odontoiatriche e radioterapiche, test allergologici (IgE specifiche) e di tipizzazione HLA, tomoscintigrafie, esami di genetica medica e molecolare, oncoematologia, citogenetica e immunogenetica;
• infine restano esclusi da ogni limitazione prescrittiva: emocromo, glicemia ed emoglobina glicata, creatinina, VES, Pcr, Bilirubina, GammaGT, ferritina e transferrina, funzionalità tiroidea, surrenalica e riproduttiva, immunoglobuline, test reumatici compresi gli auto-anticorpi, SOF, esami urine e colturali, test sierologici per rosolia, CMV, lue, HIV, toxoplasmosi etc..

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini l'elenco ministeriale comprende sia le TAC che le RMN dell'apparato osto-articolare (TAC della colonna e degli arti superiori e inferiori con e senza contrasto) mentre per per la densitometria ossea si rimanda alle indicazioni del DM relativo. La TAC del rachide senza contrasto è soggetta solo a due indicazioni di appropriatezza prescrittiva: patologia traumatica acuta o complicanze post-chirurgiche.

Per entrambe le tecniche alcune note fanno riferimento a sospetta patologia traumatica od oncologica, quest'ultima normata sulla base di un puntiglioso elenco di criteri clinici (note n. 32, 34, 36, 38 e 40):

• anamnesi positiva per tumori;
• perdita di peso;
• assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane;
• età sopra 50 e sotto 18 anni;
• dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna.

Per l'erogabilità delle prestazioni di odontoiatria sono previsti due criteri generali, ovvero:
a) «vulnerabilità sanitaria»: presenza di condizioni cliniche che possono essere gravemente pregiudicate da
una patologia odontoiatrica concomitante;
b) «vulnerabilità sociale»: condizione di svantaggio sociale ed economico correlata di norma al basso reddito, a condizioni di marginalità o esclusione sociale.