Nuovi LEA 2017: vantaggi e svantaggi per le prescrizioni di esami in MG

Per una corretta valutazione delle novità contenute nel LEA 2017 e del loro impatto sulla pratica ambultoriale del MMG si deve ricorrere alla comparazione con quanto previsto nel DM del 9 dicembre 2016, altrimenti detto decreto Lorenzin, che comprendeva l'elenco delle 174 prestazioni diagnostiche soggette alle Note per l'appropriatezza. Il raffronto riguarda soprattutto due categorie di esami: quelli di laboratorio e quelli per immagine (TAC, RMN, ECO e PET).

Vediamo prima di tutto l'aspetto quantitativo, ovvero il numero di accertamenti soggetti ad una delle due limitazioni prescrittive, ovvero le "condizioni di erogabilità" e i "criteri di appropriatezza prescrittiva", con una doverosa premessa semantica non insignificante.

Nel passaggio dal Decreto Lorenzin del dicembre 2015 al DPCM Gentiloni del gennaio 2017 la tabelle degli allegati, contenenti gli elenchi degli esami, hanno subito una trasformazione lessicale: sebbene nella relazione di accompagnamento al DPCM si faccia esplicito riferimento alle "indicazioni di appropriatezza prescrittiva" nell'intestazione delle tabelle non compare questa espressione me bensì la dicitura INDICAZIONI PRIORITARIE, accanto alle CONDIZIONI DI EROGABILITA'. Questo slittamento semantico segnale una sorta di edulcorazione "regolatoria" rispetto al Decreto del dicembre 2015 in quanto, oltre alle indicazioni primarie con precedenza, ve ne possono essere evidentemente altre secondarie o accessorie, senza per questo violare le indicazioni dei LEA.

	CONDIZIONI EROGABILITA' 2016                                2017	INDICAZIONI PRIORITARIE 2016                               2017
Esami ematici*	60                                         33	14                                      50
RMN	4                                            8	0                                         30
TAC	5                                            0	1                                          42

*Sono compresi solo gli esami amatici di uso corrente in MG, con l'esclusione dei test genetici e per malattie rare

Come si evince dalla tabella il baricentro della normativa si è decisamente spostato dalle condizioni di erogabilità (da 69 nel 2016 a 15 nel 2017) verso le indicazioni prioritarie (da 41 nel 2016 a 122 nel 2017) anche per l'incremento dei test per immagini entrati nella lista “nera” degli accertamenti sotto sorveglianza (specie TAC e RMN, quintuplicate le prime e triplicate le seconde) comprese le new entry (Ecografie e PET). Nel complesso i test di laboratorio restano numericamente stabili. In pratica per tutte le principali categorie di accertamenti diagnostici si sono allentati i vincoli prescrittivi previsti dal Decreto Lorenzin, che avevano suscitato le vivaci reazioni critiche di sindacati ed associazioni professionali di categoria.

Ad esempio tra gli esami ematici, di prescrizione quotidiana, vale a dire transaminasi, amilasi, calcio, lipidi, clearance della creatinina, ferro, fosfatasi, LDH, lipasi, sodio, potassio, BNP, urato, PT, PTT, ACE, NSE e antigeni oncologici rientrano tra i test con indicazioni prioritarie, mentre nel Decreto appropriatezza erano classificati tra gli esami sottoposti a condizioni di erogabilità. Restano soggetti a condizioni di erogabilità, abbastanza lasche o specifiche, alcuni Marker epatitici, esami colturali per patogeni intestinali, testa allergologici IgE specifici, esami ormonali, test per HPV e parvovirus B19, calprotectina, cromogranina, mioglobina, test di vitalità del liquido seminale e dosaggio ematico dei farmaci. Di seguito il link per i principali esami con condizioni di erogabilità o indicazioni prioritarie:

• LEA 2017 erogabilità e priorità esami di laboratorio

Più o meno la stessa valutazione riguarda TAC e RMN dell'apparato muscolo scheletrico, che conservano i medesimi criteri prescrittivi del decreto Lorenzin, ma solo come indicazioni prioritarie non vincolanti. Tra le TAC e RMN più prescritte in MG restano ancora ambiguità per quanto riguarda quelle della colonna vertebrale e al ginocchio.

Per le TAC del rachide cervico-lombare tra le indicazioni prioritarie non compare il sospetto di una sofferenza neurologia periferica secondaria a compressione radicolare da ernia discale, senza dubbio il quesito clinico più comune che giustifica la prescrizione di questi esami (indicazioni previste per la TAC del rachide: patologia traumatica acuta; complicanze postchirurgiche). In compenso la RMN della colonna lombare, dorsale o cervicale non ha indicazioni prioritarie e quindi è da preferire alla TAC nel sospetto di ernia discale sintomatica.

Lo stesso discorso vale per le indicazioni prioritarie della TC DEL GINOCCHIO. Patologia traumatica acuta: Non indicata inizialmente. Solo per valutazione scheletrica pre-chirurgica e per caratterizzare estensione o frammenti della frattura. Post-chirugico: Non indicata inizialmente. Migliore valutazione dell’evoluzione ed eventuali complicanze ossee.

Anche nel sospetto di lesione meniscale o legamentosa prevalgono le Indicazioni prioritarie della RM DEL GINOCCHIO: patologia traumatica acuta: Indicata nel caso di sospette lesioni legamentose intraarticolari (legamenti crociati) con dolore persistente associato o non a blocco dei movimenti (valutazione dei menischi articolari) e come valutazione preliminare all'artroscopia. Post chirurgica: Non indicata inizialmente. Migliore valutazione delle protesi legamentose e delle eventuali complicanze. Sospetta infiammazione: Non indicata inizialmente. Solo dopo Rx negativa, ecografia positiva e tests di laboratorio probanti per la malattia artritica per la valutazione dell’estensione del processo flogistico articolare alla componente cartilaginea e scheletrica (early arthritis). Non ripetibile prima di almeno 3 mesi ed in funzione del quadro clinico-laboratoristico. In sostanza i LEA sembrano favorire implicitamente lo spostamento della diagnostica per immagine muscolo-scheletrica dalle TC alle RMN, forse per ridurre l'impatto delle radiazioni sulla popolazione. Di seguito il link agli esami per immagini con indicazioni prioritarie:

• LEA 2017 priorità TC e RMN

Nel complesso i LEA 2017 segnano una decisa svolta rispetto al Decreto Lorenzin, nel senso di una minore intrusività delle norme regolatorie a favore di una maggiore "liberalità" ed autonomia decisionale del prescrittore, che non può non essere giudicata positivamente, anche se permangono alcune aree di incertezza e di indeterminazione.