Gastroscopie, inibitori di pompa e ingiunzioni paradossali

Tutti ricordano la teoria del "doppio legame", formulata negli anni settanta come tentativo di interpretazione della schizofrenia dallo psichiatra ed antropologo Gregory Bateson, studioso delle comunicazione umana. Il punto di partenza erano le ingiunzioni paradossali - del tipo "sii spontaneo" o "sii autonomo" - che secondo Bateson ponevano il soggetto in una posizione di indecedibilità e di paralisi decisionale, per il loro contenuto auto-contraddittorio. In MG capita di osservare simili dinamiche comunicative, ad esempio quando il depresso viene incitato dai parenti a reagire alla malattia o facendo appello ad uno sforzo di volontà per guarire in modo autonomo. Ebbene oggi si aggiunge una nuova formula al catalogo delle ingiunzioni paradossali, come vedremo più avanti.

Per l’anno 2017 Regione Lombardia ha indicato come obiettivi formativi per i MMG l’appropriatezza prescrittiva di Inibitpri di Pompa Protonica (IPP) e statine. L'ATS (ex ASL provinciale) ha avviato al riguardo una raccolta dati sull'utilizzo degli IPP, attingendoli da fonti essenzialmente amministrative e quindi a rischio di bias. Ad esempio per valutare l’appropriatezza degli IPP nella malattia da reflusso sono state considerate le diagnosi alla dimissione  ospedaliera e/o dei referti endoscopici, senza tenere conto che la diagnosi di malattia da reflusso può essere anche solo clinica (in questo caso manca il riscontro amministrativo in quanto vi sarà solo una diagnosi nella cartella informatizzata del medico). Inoltre pur in presenza di un referto gastroscopico nei limiti della norma, ovvero senza segni di esofagite, è possibile porre diagnosi di MRGE, più precisamente di NERD.

Per una strana combinazione capita che, in contemporanea all'iniziativa della regione Lombardia, venga lanciato l'ennesimo allarme appropriatezza diagnostica, dopo quello dei radiologi di qualche mese fa, da parte degli endoscopisti digestivi:

http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=48095&fr=n

Si prescrivono troppe gastro- o colonscopie inappropriate, ammoniscono gli endoscopisti, sia su prenotazione telefonica per iniziativa autonoma dei pazienti (evenienza peraltro impossibile in Lombardia senza la richiesta del medico curante) sia richieste in modo inproprio dal MMG stesso. La soluzione escogitata dall'endoscopista è presto detta: una visita gastroenterologica per tutti, propedeutica all'esecuzione dell'esame, in quanto (sottinteso) il MMG è inidoneo a prescrivere correttamente l'endoscopia, poco importa se così si allungheranno a dismisura i tempi di attesa per la relativa consulenza specialistica.

Dunque, su questo argomento si profila un inedito fuoco incrociato all'indirizzo del generalista, impreparato e inappropriato, tipico bersaglio facile a mo' del proverbiale convoglio della Croce Rossa. Questa convergenza di critiche configura una classica ingiunzione paradossale:

• se il generalista prescrive un ciclo di farmaci, ad esempio un IPP test in caso di RGE, rischia l'accusa di inappropriatezza prescrittiva di farmaci mentre;
• se viceversa prescrive l'esame endoscopico, nel sospetto di un RGE/esofagite, ricade nel reato di inappropriatezza diagnostica.

Insomma non si scappa, in un caso o nell'altro, si ricasca in un'ingiunzione paradossale: "sii appropriato"! Peccato che il concetto di appropriatezza riguardi le caratteristiche del singolo caso clinico, da valutare in rapporto alle linee guida o alle buone pratiche cliniche, e non possa essere esteso meccanicamente alle prescrizioni aggregate e ai comportamenti di un'intera popolazione di professionisti. Il tema merita peraltro ulteriori considerazioni, di carattere metodologico ed epistemologico, da sviluppare in un post successivo.