Presa in carico, considerazioni epidemiologiche e valutazione clinica

Il primo passo previsto dalla delibera della Regione Lombardia sulla "presa in carico" dei cronici è la qualificazione della domanda di salute della popolazione, che viene articolata in 5 livelli, sulla base delle informazioni della Banca dati Assistito. Di questi 3 sono composti da assisti affetti da una o piu delle 11 patologie croniche individuate, per un totale di 2 milioni di assistiti: Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa, vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica. I tre Livelli sono individuati in relazione al numero di patologie associate (il primo e il secondo) o singole (il terzo).

1. Livello. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150.000 assistiti lombardi con 3 o più patologie, ovvero il 4,5% della popolazione). Si tratta in genere di pochi assisti complessi e pluripatologici, che richiedono un complesso intervento di tipo socio-assistenziale, parallelo a quello medico-sanitario, che afferiscono quindi a strutture residenziali o sono seguiti in ADP dal MMG o in ADI multiprofessionale, come terminali o soggetti in stadio avanzati di demenza, ospiti di RSA, RSA aperta, centri integrati etc..
2. Livello. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato (1.300.000 cittadini con due condizioni croniche per il 39%). In questa categoria si possono inserire gli assistiti polipatologici, generalmente geriatrici, seguiti sia in ambulatorio che in ADP, solitamente ben compensati, autosufficienti o in caso di disabilità assistiti a domicilio da badante e/o caregiver familiare. Il prototipo di questa categoria è il diabetico tipo II, iperteso e/o con complicanze cardio-vascolari (coronaropatia, vasculopatia cerebrale o periferica, neuropatia, retinopatia, nefropatia etc..).
3. Livello. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000, il 56,5%). In questa categoria rientrerebbe la maggioranza dei cronici, geriatrici o non, “puri” (diabetici, ipertesi, BPCO, scompensati, vasculopatici etc..) che possono accedere autonomamente allo studio del MMG e che continueranno ad essere seguiti come accade ora dal proprio MMG “proattivo”, come recita la Delibera.

Per quanto riguarda la categorizzazione nei tre livelli di complessità crescente, in funzione delle patologie associate e dei conseguenti bisogni assistenziali, appare riduttivo i criterio puramente statistico dell'associazione tra patologie, individuate nei data base amministrativi, come esenzioni per patologia, SDO, prescrizioni farmaceutiche etc.. Bisogna anche considerare che le 11 patologie inserite nella delibera non esauriscono tutte le possibili comorbilità o combinazioni tra condizioni croniche. Mancano all'appello patologie frequenti (artropatie degenerative ed infiammatorie, neoplasie, disturbi psichiatrici, gastroenterici, prostatici, ematologici etc..) che spesso si associano ad una patologia principale come diabete, ipertensione, IRC etc.. Per di più la stragrande maggioranza dei diabetici sono ipertesi e così pure gli assistiti affetti da coronaropatia, insufficienza renale cronica, scompenso e/o fibrillazione atriale, arteriopatia sono quasi sempre portatori da una o più patologie croniche. Ciò fa ritenere che il livello I° sia più numeroso di quanto ipotizzato dalla delibera, perlomeno il doppio del 4,5% dei lombardi.

L'associazione statistica appare troppo schematica e deve quindi essere affiancata da una valutazione clinico-funzionale che tenga conto dell'impatto di tutte le possibili comorbilità sul singolo. Le possibili varianti sono numerose; i casi più frequenti sono due e si riferiscono alle categorie estreme dello spettro:

• da una lato anche il soggetto portatore di una sola condizioni cronica, a cui si possono associare patologie non comprese nell'elenco della Delibera, può richiedere un numero elevato di contatti ambulatoriali o domiciliari, per una complessità assistenziale e una fragilità sociosanitaria di grado medio-alto;
• dall'altro non è affatto detto che il portatore di tre condizioni croniche - come il "tipico" iperteso e/o diabetico con iniziale IRC, scompenso cardiaco o rivascolarizzazione miocardica - appartenga necessariamente alla classe 1 e debba essere seguito a domicilio o dai servizi in alternativa al MMG.

E' frequente il caso del giovane diabetico tipo II, portatore di una o più complicanze d'organo in fase iniziale come nefropatia o arteriopatia, che svolge una normale vita lavorativa e di relazione ed accede normalmente all'ambulatorio del MMG. In sostanza non è tanto la pura somma algebrica delle patologie a determinare il grado di complessità clinica e di fragilità, che deriva invece da una valutazione globale che tiene conto dell'interazione tra le comorbilità e della situazione complessiva.