Libertà di scelta/revoca tra lealtà e defezione: è la medicina liquida, bellezza!

L'editore Il Mulino ha riedito, a distanza quindici anni, un libro che a suo tempo rappresentò una svolta teorica e pratica nelle scienze sociali. Si tratta del volume dell'economista e sociologo tedesco Albert O. Hirschmann, ebreo emigrato negli USA per sfuggire alle persecuzioni naziste, intitolato "Lealtà, defezione, protesta. Rimedi alla crisi delle imprese, dei partiti e dello stato", che conserva inalterata la sua attualità, a cavallo tra economia, sociologia e psicologia della decisione (http://www.secondowelfare.it/primo-welfare/lazzardo-di-rimuovere-le-barriere.html).

Secondo lo studioso statunitense la relazione tra un fornitore di beni o servizi e i consumatori è influenzata da una sorta di lealtà che lega l’acquirente al “brand” prescelto. Questa lealtà è instabile e allorché il consumatore giudica insoddisfacente la qualità del bene o del servizio, rispetto alle aspettative e al bisogno, la relazione entra in crisi e può sfociare in due comportamenti opposti.

• L’uscita o exit (defezione). È la strategia più “economica” e l'utente, allorché lo scontento supera la soglia fisiologica, rompe la relazione e si rivolge alla concorrenza. Questa scelta “di rottura” ha un carattere impersonale e privato, in quanto sanzione anonima ed aspecifica per il fornitore. Sta all’azienda "abbandonata" comprendere le motivazioni dell’insoddisfazione che sta dietro l’uscita di un consistente numero di consumatori. I clienti possono con la loro uscita decidere il destino di intere aziende, tant'è che le imprese private sono sensibili ai segnali di defezione della clientela, ad esempio cali inattesi delle vendite. Il boicottaggio attivo di un prodotto o di un marchio è una forma di uscita collettiva, coordinata ed intenzionale, ad esempio a fini politici. Al contrario in un assetto monopolistico il "cliente" non può esercitare l’opzione uscita e deve accettare passivamente lo status quo.

• La voce. In alternativa all'exit, il cittadino può esprimere apertamente il proprio malcontento arrivando a forme di esplicita protesta, individuale o collettiva. Quando la delusione supera il livello di lealtà del consumatore egli può decidere di “alzare la voce”, denunciando l’inefficienza di un servizio, la scadente qualità di un bene o la lesione di alcuni diritti. L’opzione voce, all'opposto della defezione, richiede una mobilitazione attiva, ha un carattere pubblico in quanto si rivolge esplicitamente al fornitore di beni e servizi per rivendicare ed ottenere un cambiamento.

L’opzione uscita è precisa (o si esce o si rimane) e favorisce l’autoregolazione del mercato, mentre la voce è un processo più complesso, attiene alla sfera pubblica e richiede un impegno personale. Alla base della voce troviamo l’insoddisfazione per aspettative o diritti: quando il cittadino giudica che alcuni principi siano disattesi può scegliere l’opzione voce, che rispetto alla defezione è più efficace per indurre un cambiamento e coerente con il carattere comune del diritto negato. Sebbene la delusione del consumatore per beni durevoli sia frequente essa può riguardare anche i servizi pubblici per una sorta di reazione, in caso di un elevato livello di aspettative non soddisfatte e per la variabilità della qualità e dell’efficacia delle prestazioni.

Ma cosa c'entra con la MG questo semplice ed elegante schema interpretativo delle dinamiche socio-economiche? La MG convenzionata costituisce un’eccezione nel panorama della sanità pubblica, fin dalla sua nascita, per la centralità della libera scelta/revoca del cittadino. La facoltà di revoca del MMG istituzionalizza l’opzione uscita, che viene ad assumere quindi un ruolo di regolazione dei rapporti tra medico e paziente ed influenza, indirettamente, anche le relazioni tra i professionisti. La consuetudine e la continuità assistenziale tra medico e assistito rafforza in genere la lealtà di quest’ultimo, in particolare nei piccoli centri dove il medico è inserito in una fitta rete sociale e di relazioni informali (conoscenze, rapporti amicali e di vicinato, parentela, partecipazione ad attività sociali ecc.). Il MMG può quindi far leva su una certa quota di lealtà da parte dei suoi assistiti, che controbilancia eventuali tendenze alla defezione.

Tuttavia quando la delusione per il deterioramento della relazione o della qualità assistenziale supera una certa soglia la lealtà può venir meno e l’assistito può ricorrere all'opzione uscita. La revoca infatti è una forma di defezione a cui corrisponde in automatico una scelta alternativa: il professionista revocato viene sostituito da un concorrente per il soddisfacimento del bisogno frustrato. I risvolti economici della facoltà di scelta/revoca sono intuibili e possono condizionare il comportamento del medico che, in contesti ad alta concorrenza, vive la revoca come una sorta di ricatto continuo o, all'opposto, la può utilizzare strategicamente a proprio vantaggio in modo opportunistico, ad esempio con una maggiore disponibilità verso i “desiderata” inappropriati degli assistiti.

Negli ultimi anni la continuità del rapporto medico-assistito è stata messa a dura prova dai cambiamenti intervenuti a livello socio-economico ed organizzativo, che si avvertono in MG proprio grazie a quella sorta di sismografo delle tensioni tra assistiti e medici che è la scelta/revoca. Le cause dell'instabilità del rapporto fiduciario sono molteplici e segnalano l'evoluzione verso una “medicina liquida”: un generale sfilacciamento delle relazioni sociali, la riduzione dell'asimmetria informativa tra medico e assistito per effetto della rete, un certo clima rivendicativo e conflittuale nei confronti delle èlite e delle intermediazioni professionali, la precarietà economica e la mobilità lavorativa conseguente ai processi di globalizzazione e alla crisi economica, i vincoli burocratico-amministrativi, le compatibilità economiche della medicina amministrata etc..

La chiava di lettura dello schema “lealtà, defezione, protesta” di Hirschmann, in sinergia con la concause sopra accennate, aiuta a mettere a fuoco il deterioramento e la precarizzazione di una relazione che, fino a pochi anni fa, era invece stabile e duratura.