Considerazioni sulla PiC al termine del primo semestre di arruolamento (I parte)

Per meglio valutare gli esiti pratici della PiC bisogna risalire al suo progenitore diretto, ovvero il progetto CReG varato con le regole di sistema del 2011. L’allegato 14 della delibera di fine anno dedicata agli esordienti DRG della Cronicità prendeva le mosse da un giudizio poco lusinghiero sulle cure primarie: “la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca, in termini complessivi, delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale”.

Tant’è che i CReG intendevano favorire “la crescita di un soggetto in grado di sostenere il confronto con l’ospedale, non solo in termini clinici ma anche gestionali ed organizzativi, andando quindi a creare un polo territoriale forte che possa garantire il nascere della tensione necessaria ad attivare il circuito ospedale l territorio indispensabile per ottenere la gestione delle patologie croniche efficacemente anche fuori dall’ospedale, anzi, usandolo il meno possibile”. In buona sostanza, in barba alla scontata retorica sul “ruolo centrale” di quel periodo, per risollevarsi e gestire al meglio i cronici la MG doveva allineare i propri standard organizzativi e di efficienza/efficacia a quelli dell’ospedale, considerati come una sorta di glod standard e pietra di paragone per valutare l’assistenza territoriale. Così non è accaduto ed anzi, alla fine, i cronici si sono tenuti per primi alla larga dall’ospedale, ricusandone in maggioranza la Presa in carico dei Gestori organizzati.

1-EVOLUZIONE DEL PERCORSO ATTUATIVO DELLA PiC

La PiC del 2017-2018 nasce da questo assunto di base, sotto forma di un pregiudizio negativo e squalificante verso la MG, come una sorta di tenace imprinting organizzativo e manageriale su tutto il processo riformatore, seppur con qualche aggiustamento nel 2017 in corso d’opera, tra una delibera e l'altra, pur senza chiari obiettivi quantitativi e/o priorità nel processo di arruolamento. Il disinteresse misto a diffidenza verso la medicina territoriale è una costante di lungo periodo della politica sanitaria regionale, che inizia con lo smantellamento dei distretti sanitari e continua, dopo i CReG, con il mancato avvio delle forme associative della Balduzzi, in primis le AFT rimaste sulla carta. Così gli intenti programmatici di fondo della PiC hanno fatto riemergere nel 2018 lo spettro che si aggira da decenni tra i MMG, vale a dire la messa in liquidazione delle cure primarie, la chiusura di un comparto ritenuto inadeguato, residuale e quindi facilmente sostituibile. Ecco in sintesi schematica lo sviluppo del percorso attuativo della PiC.

•     Prima dell'avvio del processo riformatore il messaggio che passava, nemmeno tanto velatamente, durante eventi pubblici di presentazione era in sintonia con la premessa svalutativa dei CReG: se la MG non si fosse fatta carico della croncità, secondo il modello gestionale proposto, sarebbe stata sostituita da altri soggetti pronti ad entrare in campo sul territorio, in sua vece, e destinati prendersi cura dei cronici trascurati dalle cure primarie.
•     Nella prima delibera tale impostazione era implicita negli scarsi riferimenti al ruolo della MG nella PiC, affidata elettivamente a gestori estranei alle cure primarie per i due primi livelli della stratificazione epidemiologica: insomma c'era poco spazio e futuro per una MG poco professionale ed inadeguata, in sintonia con il severo giudizio dei CReG, a cui affidare al massimo la coorte di monopatologici.
•     Tuttavia con la seconda delibera l'impostazione top down della prima veniva rivista, dopo interlocuzioni con gli "attori che hanno il potere di resistere o di ostacolare" le riforme, come ammonisce un recente articolo del BMJ elencando i fattori che possono ostacolare il cambiamento. Consultati i sindacati della MG, l’assessorato introduceva una significativa modifica: la possibilità per i MMG in Coop di candidarsi come Gestori della PiC, al pari delle strutture organizzate, anche per gli altri due livelli.
•     Con la quarta delibera di fine 2017 la controparte, sempre senza la consultazione dei diretti interessati, giocava una nuova carta coerente con il punto 1: veniva introdotta l'inedita figura del Clinical Manager ospedaliero (da ora CM) che nelle intenzioni doveva farsi carico, per conto del Gestore organizzato, dei cronici malamente curati dai MMG non aderenti alla PiC (oltre il 50% dei generalisti lombardi) segnando di fatto la loro auto-emarginazione dal processo riformatore. L’ipotesi era quella di una sorta di migrazione di massa verso il CM della struttura degli assistiti del MMG non in Coop, screditato ed incapace di fidelizzare i propri “clienti”.
•      L'esito empirico dell’ipotesi sopra descritta è testimoniato dai dati dell’arruolamento al termine del semestre: lo scarso successo complessivo della PiC, in termini di percentuali di adesioni, si trasforma in un evidente flop di scelte a favore del Gestore organizzato da parte dei cronici, mentre i soli che riescono a portare a termine il processo con numeri significativi di Patti/PAI sono i MMG in Coop, nonostante i problemi informatici. Il dato più sorprendente è però il disinteresse dei Gestori organizzati che hanno di fatto snobbato la PiC, specie quelli privati; a loro volta i CM hanno esternato il loro disagio verso la riforma, imposta senza tenere conto dei problemi e delle dinamiche organizzative degli ospedali pubblici, come testimonia la presa di posizione dei primari ospedalieri lombardi.
•      Visti gli esiti non entusiasmanti, frutto di un cambiamento imposto top-down, i decisori regionali si sono risolti ad "aprire" i tavoli per consultare gli Ordini dei Medici, coinvolgendo gli "attori che hanno il potere di resistere o di ostacolare" le riforme, nel tentativo di rimediare per quanto possibile alle falle della PiC, prima del suo naufragio.

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