Il profilo giuridico del medico convenzionato configura un rapporto di lavoro ibrido, cioè una via di mezzo tra libera professione in senso stretto e la vera e propria subordinazione, definito para-subordinato, che tra l’altro è stato esteso agli infermieri di famiglia e comunità incaricati negli ultimi anni. Il riferimento alla subordinazione del neologismo sottolinea la contiguità del convenzionato con lo status di dipendente - ad eccezione del regime fiscale e delle tutele - che risalta ancor di più con la retribuzione oraria dei medici di Continuità Assistenziale che esercitano in locali messi a disposizione dall'ente e non in uno studio "privato".
In parallelo all'arrivo degli Infermieri di famiglia libero-professionisti un numero consistente di dipendenti ospedalieri rinuncia alle garanzie del posto fisso statale (malattia, maternità, ferie, assicurazioni su infortuni, rischio e malattia professionale, strumenti e costi dell'attività, collaboratori, permessi retribuiti, indennità di fine rapporto, congedi straordinari, trattamento fiscale e previdenziale etc..) per diventare "convenzionato" e godere di maggiore autonomia rispetto al rapporto di subordinazione gerarchica.
Un parte dei dipendenti si è invece dimessa per esercitare la libera professione come "gettonista", in una delle Cooperativa che fornisce professionisti per coprire i vuoti di organico degli ospedali pubblici, a costi esorbitanti rispetto a quelli irrisori della quota capitaria (in un'ora di servizio un gettonista percepisce più della quota capitaria annuale dell'assistito del MMG): come ha dichiarato l'assessore Bertolaso "sono oltre 10mila i turni in ambito ospedaliero affidati a medici esterni; in ambito di anestesiolgia e pronto soccorso".
Il MMG in caso di breve malattia o per una vacanza deve trovare un sostituto retribuito con un compenso giornaliero concordato tra i due; paradossalmente quindi il convenzionato para-subordinato si deve avvalere di un collega in veste di "vero" libero professionista a partita IVA, con relativa fatturazione e trattenuta IRPEF. All’opposto la para-subordinazione ha consentito l’inserimento dei medici nella rete hub&spoke di case della comunità di alcune regioni, ben più appropriata dall'unico modello di mega casa della comunità da 45mila abitanti del DM77, destinate a restare disabitate per carenze logistiche e di professionisti sanitari sul mercato del lavoro.
Il rapporto di para-subordinato non è esente da ambiguità e contraddizioni, come quelle relative ai vincoli prescrittivi delle Note Aifa e dei Lea sugli accertamenti che paradossalmente possono essere ignorate dei dipendenti, al pari delle mancate certificazioni di malattia INPS o dell'utilizzo del ricettario del SSN per le prescrizioni da parte degli specialisti dipendenti o convenzionati. Per non parlare dei controlli sulle prescrizioni farmaceutiche, divenuti via via asfissianti sul MMG anche quando le terapie sono iniziate in ospedale o consigliate dopo una visita specialistica e ricadono quindi sul budget del generalista. In pratica solo con la distribuzione del ricettario del SSN a tutti gli iscritti all'Ordine professionale, a prescindere dal rapporto di convenzione o di dipendenza, si potrebbe configurare una medicina generale autenticamente libero-professionale, come erano a suo tempo i medici mutualisti convenzionati con enti come Inam, Enpas, Inadel etc..
Non a caso agli specialisti che operano in intramoenia è vietato l'utilizzo del ricettario del SSN per la prescrizioni di accertamenti dopo la visita a pagamento. Gli unici operatori sanitari che svolgono attività in regime prettamente libero professionale sono i "gettonisti" che lavorano per conto delle cooperative, alle quali viene esternalizzato un servizio come da prassi degli ultimi decenni in tutto il SSN. Va precisato che il regime convenzionale, inaugurato all'indomani della prima riforma sanitaria del 1978, ha anticipato di decenni la formula dell'esternalizzazione ma con parametri e vincoli contrattuali per la fornitura delle prestazioni professionali ben più rigidi ed economicamente convenienti per il SSN, tant'è che il passaggio alla dipendenza dei medici dell'AP è stato bocciato per la sua onerosità e insostenibilità finanziaria.
Come si può facilmente constatare la reiterata accusa “ontologica” rivolta al MMG di essere un libero professionista corporativo non regge alla verifica dei dati di fatto e si rivela tanto inconsistente quanto strumentale, frutto di generalizzazioni, bias cognitivi autoreferenziali venati di pregiudizio ideologico vetero novecentesco, giustificato tutt'al più ai tempi del medico della mutua.
La prima parte al link: http://curprim.blogspot.com/2023/06/il-medico-convenzionato-libero.html
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