La recente sentenza della Cassazione ha provocato un vivace dibattito pubblico sulle modalità di interpretazione e applicazione della LLGG, a cui fa riferimento la Legge Gelli del 2016, in relazione alla pratica medica. Ecco la sintesi delle argomentazioni dei giudici: “Il rispetto delle linee guida che, a causa delle specifiche condizioni cliniche del paziente, si rivelino inadeguate al caso concreto, non esonerano il sanitario da colpa grave in caso di evento infausto”. La Suprema Corte in una sentenza precedente era già arrivata a conclusioni analoghe.
La reazione di sconcerto di molti è dovuta alla convinzione che proprio l'osservanza delle LLGG poteva rappresentare una sorta di scudo legale rispetto ad accuse e procedimenti di malapratica. Invece l'applicazione alla lettera di una LG si è paradossalmente rivelata una sorta di boomerang giudiziario, ritorcendosi contro l'applicazione come regola comportamentale vincolante.
L'equivoco culturale e l'ambiguità della Gelli, con risvolti pratici ed effetti contro-intuitivi come in questo caso, sta nell'aver equiparato la competenza e l'ethos professionale al rigoroso rispetto della "razionalità tecnica" iscritta nelle linee guida, intese come prescrizioni normative rigide e decontestualizzate, ovvero a prescindere dalle buone pratiche adatte ad affrontare la varietà, unicità, complessità, instabilità e conflitti di valore tra norma generale e casi particolari à la Schoen, per il quale durante la formazione “uno degli obiettivi è aiutare gli studenti ad imparare ad agire in maniera competente in situazioni cliniche in cui non vi sono risposte giuste predefinite o procedure standardizzate”.
L'expertise affianca alla razionalità tecnica quella riflessiva e meta-cognitiva, che incorpora queste caratteristiche e di cui non può non tener conto il professionista al di là dei casi standard previsti dalle norme generali basate su probabilità frequentistiche di popolazione, ovvero su tendenze medie. Come ha osservato il biologo evoluzionistico e paleontologo SJ Gould: "La maggior parte della gente vede le medie come realtà fondamentali, come valore più probabile per ogni singolo individuo e la variazione come strumento per calcolare una misura significativa della tendenza principale. La tendenza principale è un’astrazione, la variazione è la realtà".
Non passa giorno che non si invochi da più parti la personalizzazione sartoriale delle cure come obiettivo clinico prioritario, che è l'esatto opposto dell'applicazione pedissequa e "automatica" delle prescrizioni standardizzate, per una sorta di "concezione oracolare" delle LLGG come dice Giani.
Il vulnus epistemico e culturale della Gelli è dovuto all'interpretazione legale delle LLGG, come se fossero strumenti di difesa giudiziaria e non indicazioni di massima da interpretare e calare nella multiforme realtà clinica in relazione all'esperienza del medico e del paziente. Giova in proposito ricordare la definizione dell'EBM data dal suo "padre" David Sacket: “l'integrazione delle migliori prove di efficacia clinica con la esperienza e l'abilità del medico ed i valori del Paziente”. La competenza è situata nelle circostanze particolari di tempo e di luogo, nel setting professionale e nella relazione di cura e non si riduce all'applicazione istruttiva, vincolante e automatica di protocolli, procedure, criteri, LLGG etc.
Il caso ha voluto che proprio in questi giorni sia incappato nell'opinione di Umberto Giani che si è speso per "L'integrazione dei saperi per la salute", volume del 2012 edito da Il mio libro, da cui traggo questo passaggio:
"La caratteristica fondamentale di un "esperto" è che egli può e deve poter modificare il proprio comportamento (le regole di comportamento) per adattarsi a situazioni impreviste o introdurre piccole varianti per affrontare situazioni che non possono essere affrontate attraverso una meccanica applicazione di protocolli e procedure standardizzate. Essere professionisti significa proprio essere capaci di deviare dalle norme e dalle procedure standardizzate e assumersene la responsabilità. Dunque, la possibilità di deviare dalle norme è l'essenza stessa della expertise".
P.S. La sentenza potrebbe avere un certo peso nel dibattito pubblico nel caso in cui con il con il DDL Liste d'attesa, attualmente all'esame del parlamento, dovessero essere introdotti ope legis i RAO - come ventilato in alcune dichiarazioni ministeriali - che disciplinano le priorità temporali dell'erogazione di accertamenti sul territorio da parte dei prescrittori di I e II livello. Alcune prestazioni diagnostiche potrebbero essere negate in quanto non allineate ai criteri previsti dai RAO, con intuibili problemi relazionali con gli assistiti e risvolti medico-legali analoghi a quelli che hanno motivato la sentenza della Cassazione, circa l'applicazione non vincolante ma personalizzata e discrezionale delle LLGG in relazione alla valutazione del profilo di rischio del singolo caso.
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