PreSST e POT: indicazioni della delibera 2019 e del Piano sociosanitario 2019-20123

Il secondo semestre del 2019 segna l'avvio delle policy regionali per il rilancio delle strutture sanitarie e sociosanitarie territoriali, che per una decina di anni sono state relegate in secondo piano in ossequio alle logiche del quasi mercato concorrenziale, fatte proprie dalle leggi regionali 31 del 1997 e 25 del 2015. In particolare rispetto alla Presa in Carico (PiC) proattiva della cronicità e della fragilità i PreSSt si candidano a prendere il posto dei Gestori e del centro servizi della PiC, segnando l'archiviazione della concorrenza verticale tra cure primarie e cure specialistiche (Gestore) sul quasi mercato territoriale come fattore di promozione della qualità dell'assistenza. Inoltre dopo quasi un decennio di disinteresse si accenna ad interventi di promozione delle forme associative in MG (AFT, Unità Complesse, Telemedicina, ricetta elettronica) che erano rimaste al palo dopo il varo della riforma Balduzzi del 2012. 

La svolta della politica regionale appare però sfasata nei tempi e nei modi. Nei tempi, dopo aver messo il carro della PiC davanti ai buoi dei PreSST, ed aver verificato l' insignificanza empirica dei Gestori ospedalieri, sembra profilarsi un'inversione di rotta, in sintonia con quanto fatto nelle altre regioni. Dall'Emilia al Veneto, dal Lazio al Piemonte negli ultimi 10 anni si è puntato prioritariamente su strutture distrettuali e articolazioni organizzative della cure primarie per una gestione appropriata della cronicità. Tuttavia non sarà agevole invertire il cronoprogramma dopo un biennio di PiC e soprattutto serviranno investimenti pluriennali non indifferenti, che non si "percepiscono".

Nei modi, il modello organizzativo di PreSST delineato nei vari documenti regionali appare assai ambizioso e sconta un altro limite: quella proposta è una struttura multifunzionale e multiprofessionale di notevole impegno organizzativo, infrastrutturale e gestionale che può essere adatta alle aree metropolitane e ai comuni di medie dimensioni, ma assai meno ai distretti con popolazione dispersa in piccoli comuni ed ancor più alle zone di pianura e a quelle disagiate della montagna. 

Servirebbe una differenziazione della tipologia dei Presidi Territorali in funzione della caratteristiche socio-demografiche e geografiche come in altre regioni. Nelle zone periferiche le Unità Complesse e, in minor misura, le AFT possono svolgere un ruolo "sussidiario" rispetto ai PreSST metropolitani, specie se prevarrà una logica di rete sul modello Hub-Spoke, che assegna un ruolo di regia all'ente pubblico, in evidente contrasto con le logiche competitive della concorrenza tra Gestori sul quasi mercato.

La sinergia normativa tra la DGR 2019 e il Piano sociosanitario 2019-2023 indica nel PreSST la struttura territoriale che di fatto sostituirà il Gestore e il centro servizi della PiC, con un'operazione istituzionale ed organizzativa di lungo periodo e di ampio respiro, non ancora ben chiara. Bisognerà però attendere la sottoscrizione dell'ACN vacante da "soli" 10 anni per capire se l'AIR del 2020 segnerà l'archiviazione della PiC prima versione. Di seguito si riportano le sezioni della DGR 2019, del Piano sociosanitario 2019-2023 e delle regole di sistema 2020 di interesse per il territorio.

1-DELIBERA N. 2019 DEL 31.07.2019

“Prime indicazioni per l’avvio del percorso di riordino e di riclassificazione dei PreSST, dei POT e delle Degenze di Comunità.”

Presidi Socio Sanitari Territoriali

Il PreSST assicura:

•      la promozione della salute e miglioramento della gestione del percorso di cura nel territorio;
•       la presa in carico delle persone fragili, persone disabili e non autosufficienti attraverso VMD e PAI che garantisca una risposta integrata sanitario, sociosanitaria e sociale;
•        la presenza di servizi di prossimità, garantendo punti di accesso al sistema sociosanitario e sociale;
•       il miglioramento dell’allocazione delle risorse sanitarie, sociosanitarie e sociali presenti sul territorio (compresa le farmacie dei servizi).

Modalità organizzative con lo scopo di integrare le attività e le prestazioni di carattere sanitario, sociosanitario e sociale e concorrere alla presa in carico della persona e delle fragilità.

Presidi territoriali:

•  luoghi ben identificabili, riconoscibili e di riferimento per i  cittadini;
• costituiti all’interno di strutture, quali presidi ospedalieri, distretti, poliambulatori, strutture territoriali ed unità d’offerta, collegate in via informatica con l’azienda di appartenenza.

Struttura fisica in cui si realizza l’integrazione

• tra ambito delle cure primarie, cure specialistiche  e attività sociosanitarie;
• tra le attività sanitarie, sociosanitarie e sociali, in particolare a favore delle persone fragili.

REQUISITI  STRUTTURALI

Area di accesso:

• area accoglienza e accettazione;

• area di attesa;

• area attività amministrative;

• servizi igienici per l’utenza, di cui almeno uno attrezzato per non autosufficienti

Area erogativa:

• studi dei MMG/PLS, specialistica ambulatoriale egli ausili e delle protesi;

• area per PIC (presa in carico) disabili e non autosufficienti;

• ambulatori e locali per svolgimento attività infermieristiche e sociosanitarie;

• locali per attività sociali, qualora presenti.

Attività complementari del PreSST:
 servizio di continuità assistenziale; centro servizi presa in carico paziente cronico
 servizio di teleassistenza /telemedicina
 sportello scelta e revoca
 interventi di prevenzione; ADI
 farmacia / farmacia dei servizi
 consultorio familiare; ser. D o S.M.I
 servizi sociali dei comuni e sportelli informativo sociale
 spazi per la presenza di associazioni territoriali.

REQUISITI  ORGANIZZATIVI

Il responsabile sanitario del PreSST

• deve possedere laurea in medicina e chirurgia;

• può essere responsabile di più PreSST  della stessa Azienda;

• Coordinatore delle attività:  individuato dal legale rappresentante;
• Punto di accoglienza: apertura giornaliera per almeno 5 giorni a settimana, esclusi i festivi;
• Orario di apertura: stabilito sulla base delle esigenze del territorio ed in accordo con ATS.

Per ogni PreSST sono definite:

•       funzioni del responsabile sanitario e del coordinatore
•       modalità di coordinamento delle attività
•       raccordo con i soggetti coinvolti nel PreSST, interni ed esterni
•       procedura per supervisione e monitoraggio del corretto svolgimento  delle funzioni interne
•       procedure operative necessarie per ogni area di intervento
•       coordinamento dei sistemi informativi utilizzati. 

POT: PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI

qStrutture multi servizio per l’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità, per acuti e cronici, e prestazioni ambulatoriali e domiciliari.

Presidio territoriale:

• è una struttura residenziale per garantire una risposta temporanea per livelli di assistenza più complessi di quelli dei PreSST;
• deve assicurare l’attività di degenza di comunità.

REQUISITI  GENERALI  DEI  POT

•           Standard necessari ad assicurare parte dei servizi di primo livello
•           Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici di cui al D.P.R. 14 gennaio 1997 e dalla D.G.R. n. 38133/98

Modalità di accesso ai POT: su invito del MMG, di specialisti e dei responsabili del PreSST.

2-PIANO SOCIOSANITARIO 2019-2023

PreSST

Al fine di ricomporre i servizi erogati alla persona costruendo un’efficace risposta alle complesse diversificate esigenze del cittadino nelle diverse fasi della vita del malato cronico, occorre rafforzare e sviluppare il PreSST quale luogo appropriato, ben identificabile per la popolazione, di erogazione di servizi e di costruzione dipercorsi di cura.
I PreSST dovranno rappresentare l’evoluzione delle funzioni degli ex distretti, con una organizzazione flessibile e una erogazione di prestazioni a ciclo diurno. Devono essere il punto di accesso unico e il primo punto di contatto ai servizi per ogni problema di salute e rappresentare il luogo di incontro di più figure professionali con una forte vocazione al governo della presa in carico e all’integrazione sociosanitaria e sociale. Dovranno assicurare la valutazione multidimensionale e la progettazione di percorsi personalizzati, essere lo snodo tra l’ospedale per acuti, il medico di medicina generale, le strutture territoriali di riabilitazione, le degenze di comunità, l’assistenza domiciliare.

Nel PreSST possono trovare collocazione:
▪ studi associati di medici di famiglia/PLS;
▪ attività programmata del medico di medicina generale a favore del paziente cronico, utilizzando in maniera condivisa il supporto infermieristico e strumentazione diagnostica;
▪ attività specialistica di primo livello, con una forte vocazione alla gestione integrata della cronicità e in stretta collaborazione con la medicina generale;
▪ diagnostica di primo livello anche con il supporto della telerefertazione;
▪ ambulatori per la cronicità a gestione infermieristica (diabete, BPCO, scompenso cardiaco);
▪ servizi di informazione, accompagnamento e orientamento del paziente e della famiglia nella rete dei servizi, anche privati, per promuovere il pieno godimento dei diritti e per favorire l’accompagnamento della famiglia in tutto il percorso di cura anche attraverso specifiche azioni di orientamento e supporto.

Degenze di comunità

Per degenze di comunità intendiamo il complesso sistema delle cure sub acute, post acute, generali
geriatriche,intermedie erogate in diversi ambiti assistenziali residenziali, sanitari, sociosanitari e sociali. La DGR 31.07.2019, n. 2019 a tale riguardo ha disegnato la nuova rete delle degenze di comunità individuandone le caratteristiche sperimentali. In riferimento a tale sperimentazione, nel prossimo quinquennio è necessario portare a compimento il disegno sperimentale, monitorandone gli esiti, uniformando i criteri e le modalità di accesso e modulando l’offerta sulla reale domanda espressa, promuovendo la continuità con le degenze ospedaliere.

L’evoluzione demografica ed epidemiologica, caratterizzata da una popolazione pluripatologica, cronica e di grandi anziani, richiede una riprogettazione dei tradizionali setting di cura, sperimentando forme di assistenza ambulatoriale e di degenza caratterizzata da bassa intensità diagnostica e assistenziale, dedicata principalmente a una popolazione fragile, cronica, anziana e già ben stadiata dal punto di vista diagnostico, che necessita di un ulteriore periodo di ricovero dopo un evento acuto o sub acuto, o alternativo allo stesso, quando inappropriato.
In tale contesto assume rilevanza l’accompagnamento della persona fragile in dimissione dall’ospedale, accompagnamento finalizzato, anche mediante specifici protocolli di dimissione protetta, a garantire la continuità della presa in carico anche attraverso modalità di collaborazione con strutture residenziali e semiresidenziali che possano sostenere il rientro graduale al domicilio, oppure assicurare al domicilio l’assistenza necessaria.

La gestione di questi servizi può essere affidata in toto o in parte ai medici di famiglia o a infermieri e trovare collocazione in ambiti intraospedalieri, extraospedalieri, nei POT o in RSA e possono differenziarsi per diversa intensità assistenziale e riabilitativa, oltre che per gli obiettivi di salute. Tra queste forme di degenza in ambito sanitario o sociosanitario o sociale sono da evidenziare:
▪ i POT
▪ le degenze di comunità
▪ le forme sperimentali di ricovero in strutture sociali o sociosanitarie quali il progetto PRINGE o il progetto STAR.

Sarà inoltre necessario definire le caratteristiche delle diverse tipologie di degenze di comunità, superando l’attuale frammentazione in degenze subacute e post acute, degenze di comunità, degenze sperimentali in RSA, differenziando finalità, obiettivi, criteri di accreditamento e di valorizzazione delle tariffe, nonché uniformando le modalità di accesso, anche per semplificare le modalità di invio, garantire una maggiore equità ed appropriatezza.

POT

I Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) sono definiti dalla Legge Regionale 23 quali “strutture multiservizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali, sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari”. Si configurano quindi come strutture territoriali per la gestione ed erogazione di servizi di carattere sanitario e sociosanitario. Dovranno rappresentare un nodo funzionale della rete e operare promuovendo la collaborazione tra i diversi ambiti (Ospedale per acuti, domicilio, servizi ambulatoriali e medicina di famiglia) e favorire la comunicazione tra gli operatori sul singolo percorso. A tal fine, oltre ai medici specialisti, alcune degenze si potranno avvalere dei medici di medicina generale, che partecipano alla gestione clinica dei propri pazienti ricoverati, con differenti livelli di collaborazione nell’ambito di accordi specifici stipulati con la ASST e con l’ATS di riferimento, con ampia autonomia assistenziale e gestionale affidata all’infermiere.
Nel prossimo quinquennio potranno, quindi, essere sperimentate forme di degenza affidate a personale infermieristico, in strutture collocate all’interno di un Ospedale per acuti o in strutture extraospedaliere, e dedicate a pazienti che necessitano di un ulteriore periodo di osservazione e assistenza dopo la risoluzione di un evento acuto.
In tutte queste forme di degenza dovrà essere sviluppato il ruolo di “case management” e di programmazione di percorsi post dimissione e di presa in carico, favorendo, ove possibile, il rientro al domicilio.

Monitoraggio e valutazione
I POT e i PreSST richiedono, anche al fine di assicurarne una implementazione omogenea sul territorio, la individuazione di indicatori descrittivi che evidenzino le attività svolte, le risorse utilizzate, il numero e la tipologia dei pazienti trattati, le prestazioni erogate, anche al fine di avviare un bench-marking delle diverse esperienze in atto e per orientare i servizi in modo appropriato ed efficace. Le degenze di comunità devono essere valutate relativamente alla tempestività dei ricoveri, alla durata media degli stessi, alla provenienza dei pazienti (ospedale, territorio, altri percorsi), nonchè alla capacità di garantire una dimissione al domicilio sicura e tutelata.

3-REGOLE DI SISTEMA 2020

2.5. La presa in carico del paziente cronico

La medicina territoriale rappresenta il luogo centrale per le cure e il primo accesso del
paziente cronico nel sistema sociosanitario regionale. Il passaggio dalla “cura” al “prendersi
cura”, che rappresenta un elemento cardine dell’evoluzione del modello regionale di
Welfare, è finalizzato a favorire la permanenza della persona nel contesto familiare e
assicurare una migliore integrazione sul territorio di tutti gli attori della rete di offerta.
Questa crescente e nuova domanda di salute richiede un cambio di paradigma anche
nella programmazione delle prestazioni e dei servizi.
I soggetti individuabili come affetti da patologie croniche, che rappresentano il
determinante principale di accesso ai servizi sanitari e sociosanitari e di interesse della
programmazione regionale e locale sul territorio, hanno una prevalenza costante sulla
popolazione attorno al 32% - 34%. Si tratta di soggetti che, per la gran parte (2 terzi circa),
non hanno un rischio significativo di incorrere in eventi patologici maggiori che comportano
un peggioramento irreversibile del compenso clinico raggiunto ed un maggiore rischio di
mortalità nel breve medio termine.

Si tratta in questo caso di soggetti per i quali il modello di presa in carico della cronicità, più
che curare, deve fornire supporto ed assistenza per promuovere corretti stili di vita, buona
aderenza alle terapie farmacologiche ed alle prestazioni ambulatoriali indicate nel PAI,
garantire strumenti organizzativi e tecnologici che rinforzino il rapporto di cura con il proprio
medico e la corretta interazione tra il medico curante (clinical manager) e gli specialisti.
I soggetti affetti da patologie croniche infatti, salvo poche eccezioni, necessitano di avere
un accesso facilitato sia al mondo territoriale sia a quello specialistico, con la garanzia che
i due livelli siano integrati e si scambino tempestivamente, al bisogno, informazioni e
suggerimenti a supporto e in miglioramento del percorso di presa in carico.

In questo ambito risulta essere indispensabile, e quindi di prevalente interesse:
a) nei pazienti: la promozione ed il potenziamento della consapevolezza sulla propria
condizione di salute ed il supporto e rinforzo delle potenzialità e delle capacità di essere
parte attiva e decisiva nell’ambito del percorso di presa in carico;
b) nei medici: la presa di coscienza che favorisca e migliori il percorso di cura non solo con
riferimento agli atti clinici, ma anche alle attività di raccordo con i colleghi, all’uso di
strumenti tecnologici che favoriscono la possibilità di condividere il percorso di cura con
altri attori del sistema, al tempo dedicato a motivare il paziente sulla necessità di aderire
ad un percorso di accompagnamento ed alla necessità di essere parte attiva nel
rapporto di cura e nel percorso di presa in carico.

Il restante terzo (circa un milione) di soggetti è in una condizione di probabilità maggiore di
avere necessità di servizi sanitari e sociosanitari di complessità media ed elevata. In questi
casi la presa in carico richiede un maggiore coinvolgimento della componente
specialistica e, di conseguenza, di mettere in atto un solido raccordo tra il MMG e lo
specialista. Si tratta, in questo caso, di pazienti che già oggi frequentano con un’elevata
fidelizzazione (cd. frequent users) le strutture ospedaliere e per i quali, anche in
considerazione della elevata presenza di comorbidità, è indispensabile che gli ospedali
rivedano i propri processi di erogazione delle attività, in modo particolare con riferimento a
quelle di specialistica ambulatoriale, passando progressivamente dalla logica erogativa di
“attesa” organizzata per agende di specialità a quella più proattiva organizzata in base ai
principali profili di bisogno che vengono individuati all’interno dell’utenza più fidelizzata. Per
questa tipologia di pazienti sarà inoltre utile e necessario favorire ulteriormente l’utilizzo di
strumenti di telemonitoraggio e di telediagnosi, con l’obiettivo di riservare l’accesso
all’ospedale alle situazioni che richiedono la necessità di mettere in atto interventi di
maggiore complessità clinica e tecnologica. 

Nel 2020 saranno disponibili, per le più frequenti prestazioni di laboratorio analisi, i referti strutturati di laboratorio e sarà un obiettivo prioritario quello di facilitare lo specialista nell’accesso al PAI per evitare sovrapposizioniprescrittive. Obiettivi prioritari da raggiungere in questo ambito sono anche:
a) la fornitura da parte dei soggetti erogatori in formato strutturato sulla piattaforma
regionale di prenotazione GP++ degli slot per le prestazioni di specialistica
ambulatoriale, prenotabili da parte dei gestori al momento della redazione del PAI;
b) l’utilizzo della ricetta dematerializzata per semplificare a favore dei cittadini il ritiro dei
farmaci in farmacia senza passare a ritirare il promemoria presso lo studio del proprio
MMG;
c) l’Empowerment medico-paziente rispetto al valore aggiunto della presa in carico
proattiva dei bisogni di cura e di assistenza correlati alla cronicità.

2.5.1. Riorganizzazione attività ambulatoriali nell’ambito della presa in carico

Alla luce di tutto ciò, gli enti erogatori pubblici e privati sono invitati a sfruttare l’occasione
del modello della presa in carico del paziente cronico per procedere alla
reingegnerizzazione delle attività ambulatoriali, organizzando ambulatori per l’esecuzione
nella medesima giornata di alcune delle prestazioni sanitarie previste nel singolo PAI.
Con l’obiettivo non solo di semplificare il percorso di follow up al paziente cronico, ma
anche di contribuire in modo decisivo all’abbattimento delle liste d’attesa, a titolo
esemplificativo con particolare riferimento ai pazienti cronici che presentano comorbidità,
si propone che gli enti gestori di intesa con gli erogatori offrano al paziente cronico la
possibilità di programmare e prenotare dei cd. “pacchetti prestazionali” in un unico
accesso.

La finalità è quella di concentrare l’esecuzione di alcuni accertamenti previsti nel PAI,
favorendo l’integrazione e la valutazione multiprofessionale del paziente cronico da parte
del case manager e dei medici specialisti. Tutto ciò anche al fine di aumentare la
percezione da parte del paziente del valore aggiunto derivante dal modello della presa in
carico.
In merito alla riorganizzazione delle attività ambulatoriali per la gestione dei percorsi dei
pazienti all’interno della presa in carico, verrà richiesta agli erogatori dalla Direzione
Generale Welfare la formalizzazione delle azioni messe in atto attraverso la predisposizione
di piani attuativi con l’obiettivo di misurarne i benefici. A tal proposito verranno istituiti gruppi
di lavoro che valuteranno gli esiti delle singole esperienze in termini di efficacia del modello.
Per una maggiore garanzia dell’attuazione delle prestazioni previste nel PAI, si stabilisce
inoltre l’obbligo per gli enti erogatori di formalizzare annualmente specifici accordi con i
propri gestori riguardo alla messa a disposizione degli slot dedicati alla cronicità e di
trasmetterli all’ATS di riferimento, che interverrà in caso di mancato accordo. In tali accordi
dovrà altresì essere regolamentata con specifica clausola di salvaguardia la modalità per
rendere nuovamente disponibili gli slot in caso di mancato utilizzo da parte del gestore.

2.5.2. Attività di back office

Aspetto importante per la riuscita della presa in carico è che il medico specialista, prima di
iniziare la valutazione clinica del paziente, disponga dell’informazione che si tratta di un
paziente cronico inserito in un percorso già definito e con un PAI attivo; ciò al fine di evitare
l’attivazione di due percorsi paralleli: la presa in carico da parte del MMG/PLS e la presa in
carico specialistica settoriale.
A questo fine può essere utile progettare una preventiva attività di back office da parte di
personale appositamente preposto che, attraverso l’ausilio del CUP per l’identificazione del
paziente cronico, dia evidenza di questa informazione allo specialista in una lista di lavoro
o con altra differente modalità. Lo specialista dovrà inoltre assicurare il raccordo delle
prestazioni di controllo con il PAI e con le prestazioni già prenotate dal gestore, al fine di
evitare la duplicazione delle prenotazioni.
A supporto dell’attività del medico specialista nella valutazione clinica del paziente,
affinché egli disponga delle informazioni relative al percorso di presa in carico già
programmate all’interno del PAI, si prevede la possibilità, per il medico specialista e per il
personale infermieristico, di accedere in consultazione al FSE del cittadino, in qualità di
operatori sanitari aventi in cura il paziente, nell’ambito di una attività di back office sia
preventiva sia successiva alla visita prenotata dall’interessato: condizione abilitante è il
consenso alla consultazione del FSE prestato dal cittadino.

2.5.3. Percorsi formativi accreditati ECM rivolti a specialisti e personale amministrativo sulla
cronicità

Il progressivo aumento del numero dei pazienti “cronici e fragili” determina un maggiore
impegno delle istituzioni ad azioni di modifica delle strategie adottate e lo sviluppo di
modalità concrete di intervento.
Nella gestione operativa del percorso di presa in carico del paziente cronico riveste
particolare importanza la formazione continua delle diverse professionalità coinvolte che
dovrebbero possedere formazione e capacità organizzative tali da garantire al cittadino
una risposta altamente differenziata ed integrata, in grado di soddisfare i bisogni rilevati
connessi al tipo di patologia e di fragilità caratterizzanti la situazione specifica.
Il processo di cura non può e non deve mai essere volto soltanto alla terapia della malattia
o del sintomo, quanto alla presa in carico globale della persona.
Lo strumento più significativo in questa direzione è l’implementazione di percorsi formativi
accreditati ECM da parte delle ATS, atti a garantire ai professionisti sanitari, in particolare
specialisti ospedalieri, MMG e case manager, una formazione continua finalizzata a
migliorare il processo di attuazione del percorso di presa in carico.

2.5.4. Stampa promemoria ricette in farmacia

Al fine di facilitare ulteriormente il paziente cronico nella realizzazione dei suoi bisogni di
salute e a seguito della sperimentazione avviata nei territori di ASST Rhodense, ASST Lecco,
ASST Mantova e ATS Insubria che prevede la stampa, presso la farmacia scelta dal
cittadino, del promemoria cartaceo necessario per ogni prescrizione dematerializzata, si
prevede per l’anno 2020, per i pazienti cronici aderenti alla PIC, l’estensione a tutto il
territorio regionale del suddetto progetto, adottando soluzioni coerenti con le previsioni di
cui alla norma del dossier farmaceutico.
Pertanto, premesso che il cittadino aderente alla PIC (e che ha necessariamente attivato
il FSE) potrà oscurare liberamente in ogni momento le prescrizioni erogabili in farmacia, sia
in autonomia, sia con il supporto del medico, il medico di medicina generale registrerà tutte
le ricette dematerializzate per i farmaci previsti nel PAI, come da normativa vigente, ed il
paziente potrà recarsi presso la farmacia prescelta per l’acquisto dei farmaci
corrispondenti a ricette erogabili e non oscurate.
E’ stato avviato specifico confronto con l’Autorità Garante della privacy al fine di poter
estendere il progetto di cui sopra anche nei confronti dei pazienti non cronici,
eventualmente anche mediante l’utilizzo di differenti modalità.

2.5.5. Adesioni alla PIC: MMG/PLS e pazienti

Per garantire la prosecuzione della presa in carico, si ritiene opportuno consentire
l’adesione continua al modello di presa in carico sia da parte dei MMG/PLS, in forma
singola o aggregati in cooperative, sia l’arruolamento dei pazienti.

2.5.6. Elenchi Gestori ed Erogatori

Si stabilisce che gli elenchi attualmente vigenti dei soggetti gestori ed erogatori idonei alla
presa in carico dei pazienti cronici manterranno la loro validità, ferma restando la verifica
da parte della ATS della permanenza dei requisiti.
Per l’ingresso di nuovi gestori/erogatori negli elenchi dei soggetti idonei, potrà essere
presentata in qualunque momento apposita istanza alla ATS territorialmente competente.
Parimenti, i gestori/erogatori che vogliano aggiornare la filiera erogativa precedentemente
comunicata e/o modificare i livelli/patologie da prendere in carico, potranno presentare
in qualunque momento apposita richiesta all’ATS territorialmente competente.
Gli elenchi dovranno essere aggiornati e pubblicati sui siti delle singole ATS con cadenza
almeno trimestrale.
E’ fatta comunque salva la facoltà dei gestori/erogatori di comunicare all’ATS la volontà di
essere cancellati dai predetti elenchi.

2.5.7. Ammontare delle risorse finanziarie previste

La quota fissa per la funzione di accompagnamento alla presa in carico è quella
approvata dalla DGR n. X/6551 del 04/05/2017 successivamente modificata con DGR n.
XI/1863/2019.
In sede di assegnazione delle risorse con il Bilancio preventivo 2020, il contributo relativo alla
presa in carico sarà determinato tenendo conto del numero di pazienti arruolati e presi in
carico nel corso degli anni 2018 e 2019 e verrà individuato con voce specifica.

I valori economici individuati per ciascuna ATS dovranno tuttavia rientrare nello
stanziamento massimo stabilito dalla macroarea delle attività della presa in carico.
Allo stesso modo con voce specifica, in sede di certificazione trimestrale, le ATS
rendiconteranno lo stato di avanzamento dei costi relativo alla presa in carico. In sede di
bilancio consuntivo dovrà essere esposto il costo effettivamente sostenuto per la presa in
carico ed evidenziato in una voce ad hoc.
Per garantire liquidità di cassa alle cooperative e per garantire il sostenimento dei costi
legati all’attività di presa in carico, si invitano le ATS al rispetto delle scadenze stabilite dalla
DGR n. XI/754/2018 relativamente all’erogazione degli acconti, vale a dire nel mese di luglio
dovrà essere corrisposto il 75% della tariffa di presa in carico per i PAI validati da gennaio a
giugno, e nel mese di gennaio dell’anno successivo dovrà essere corrisposto il 75% della
tariffa di presa in carico per i PAI validati da luglio a dicembre.
Il saldo finale, pari al 25%, sarà corrisposto al termine della validità annuale del PAI previa
verifica da parte della Commissione istituita, con decreto a firma del Direttore Generale
Welfare n. 13492/2019, per il monitoraggio e lo sviluppo degli indicatori che diano evidenza
dell’efficacia e dell’effettiva gestione del percorso di cura finalizzato ad una maggiore
efficacia nell’erogazione delle prestazioni programmate nel PAI.

2.5.8. Applicazione indicatori di controllo per l’anno 2020 e premialità

Sulla base dell’esito dell’attività della Commissione di cui al decreto sopra richiamato n.
13492/2019, attività che verrà verificata semestralmente, entro il 31/03/2020 verranno
specificate le modalità applicative degli indicatori previsti dalla DGR n. XI/1863/2019 al fine
della valutazione dei gestori per l’anno 2020.

Alla luce inoltre di quanto stabilito dalla DGR X/6551/2017 al paragrafo 4 - Il Governo del
percorso di presa in carico, punto 4.2 Aspetti economici “Al gestore per il quale l’ATS
comprovi una capacità di coniugare appropriatezza ed efficacia di presa in carico ed
evidenti benefici per il singolo paziente e per l’intero sistema potrà essere riconosciuta una
premialità nell’anno successivo, secondo indicatori che saranno definiti con un successivo
provvedimento”, Regione Lombardia intende promuovere il merito ed il miglioramento
della performance organizzativa degli enti gestori attraverso l’utilizzo di sistemi premianti
selettivi, secondo logiche meritocratiche, attraverso l’attribuzione di una premialità
annuale.

Le modalità saranno individuate dalla Commissione dalla cui attività emergerà la
performance dei gestori esaminati e verranno definite con successivo provvedimento della
Direzione Generale Welfare.
Le risorse destinate all’erogazione di tale premialità sono ricomprese nell’ambito della
macroarea della presa in carico.
Si stabilisce inoltre che a parziale rettifica della DGR n. XI/1863/2019, allegato 1, paragrafo
“Attività di Monitoraggio e controllo”, ai fini del riconoscimento del saldo finale della tariffa
di presa in carico relativa ai PAI redatti nell’anno 2018, la descrizione degli indicatori riportati
con riguardo al raggiungimento del 30% è così modificata:
- P01 - Indice di congruità di programmazione
- P03.A - Indice di aderenza terapeutica
- P04 - Indice di aderenza ambulatoriale al PAI
- P05.A - Effettuazione Emoglobina Glicata in pazienti diabetici
Con il presente provvedimento si revoca infine la richiesta di invio bimestrale da parte delle
ATS delle azioni di monitoraggio raccolte dai gestori, istituita con la circolare prot. n.
G1.2017.0017315 del 31/05/2017 avente ad oggetto: “DGR n. X/6551 del 4 maggio 2017
“Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in
attuazione dell'art. 9 della Legge Regionale n. 33/2009” – prime indicazioni operative”.

2.5.9. Precisazioni in merito alla fornitura di servizi di telemedicina

Nel merito di quanto disposto dalla DGR n. XI/1863 del 9 luglio 2019 “ULTERIORI
DETERMINAZIONI IN ORDINE AL PERCORSO DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO E/O
FRAGILE A SEGUITO DELLE DD.G.R. NN. X/6164/17, X/6551/17, X/7038/17, X/7655/17,
XI/412/18, XI/754/18”, sulla base delle evidenze e delle istanze consolidate a livello regionale
nei primi mesi di implementazione delle azioni dalla stessa previste, si ritiene di effettuare,
con vigenza dal 1° gennaio 2020, le modifiche di seguito elencate all’Allegato n. 1
paragrafo “Prestazioni previste nei PAI erogabili dal clinical manager MMG/PLS in studio
con l’ausilio della telemedicina”:

Il capoverso
• Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché la cooperativa non può erogare prestazioni
sanitarie, si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una
struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di progetti di telemedicina.

Viene abrogato e sostituito dal seguente:
• Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché le attività fornite dalla cooperativa finalizzate
alla fornitura di servizi, tecnologie e personale idoneo a supporto dello svolgimento
di attività di telemedicina per conto del MMG/PLS socio non hanno la caratteristica
di essere prestazione sanitaria in sé (vedi sentenza 17 settembre 2019, n. 38485 della
Corte di Cassazione), si stabilisce la possibilità che le cooperative sottoscrivano un
accordo convenzionale con una struttura erogatrice accreditata per la
realizzazione di progetti di telemedicina.

Il capoverso
• A tal fine le ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse
ricevute da parte di erogatori accreditati che si rendono disponibili a fornire questo
tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività, ove necessario, al fine di garantire appropriatezza e
certificazioni di qualità.

Viene abrogato e sostituito dal seguente:
• A tal fine le ATS, sulla base delle manifestazioni di interesse ricevute, predispongono
un elenco di erogatori accreditati e di gestori PIC che si rendono disponibili a fornire
questo tipo di servizio agli MMG in forma singola e in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività; laddove necessario, al fine di garantire
appropriatezza e certificazioni di qualità, può essere la cooperativa stessa a fornire i
predetti strumenti agli MMG in forma aggregata, a supporto dello svolgimento delle
attività.

Il capoverso
• La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del medico di medicina generale e nella percentuale del 30% a favore della
struttura accreditata, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017, che gestirà la parte
amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente
anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del
medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la quale
viene erogata la prestazione in telemedicina. Quanto sopra in considerazione della
rilevanza dell’impegno del medico che effettua la selezione del paziente eleggibile,
organizza gli appuntamenti e il rilascio delle impegnative, esegue la prestazione e
provvede alla relativa refertazione, e invia l’impegnativa alla struttura sanitaria
accreditata per procedere alla trasmissione dei flussi.
Viene abrogato e sostituito dal seguente:

La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del soggetto che garantisce la fornitura degli strumenti di tipo organizzativo,
informatico e tecnologico necessari a svolgere le attività; la restante percentuale
del 30% è riconosciuta a favore del soggetto che esegue la refertazione
specialistica, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017. A titolo esemplificativo si
illustrano le seguenti casistiche:

CASO COOPERATIVA: il medico socio di cooperativa che referta è remunerato al
30%; il gestore e l’erogatore che mettono a disposizione la tecnologia e
l'organizzazione per l’effettuazione della prestazione in telemedicina sono
remunerati al 70%; la cooperativa stipula apposita convenzione con la struttura
sanitaria accreditata e a contratto ed invia il flusso di rendicontazione;

CASO MMG SPECIALISTA CON TECNOLOGIA: MMG singolo specialista che referta e
ha la tecnologia è remunerato al 70%, stipula apposita convenzione con la struttura
sanitaria accreditata e a contratto che invia il flusso di rendicontazione e viene
remunerata al 30%;

CASO MMG SPECIALISTA SENZA TECNOLOGIA: il medico singolo specialista che
referta ma non ha la tecnologia è remunerato al 30% e deve stipulare apposita
convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che gli mette a
disposizione la tecnologia. La struttura sanitaria accreditata e a contratto invia il
flusso di rendicontazione e viene remunerata al 70%;

L'invio del flusso di rendicontazione è sempre a carico della struttura accreditata.
La quota riservata al MMG specialista che referta viene corrisposta allo stesso con il
cedolino; la quota al gestore cooperativa o gestore / erogatore viene remunerata
secondo le regole vigenti per corrispondere la quota di presa in carico annuale, la
quota per l’erogatore viene garantita con le modalità in atto per il pagamento delle
attività di specialistica ambulatoriale: Tutte le risorse di cui al paragrafo precedente
sono un di cui delle risorse stanziate per l’esercizio 2020 per le attività di specialistica
ambulatoriale.

La Direzione Generale Welfare, in raccordo con ARIA S.p.A., con propri atti successivi fornirà
le indicazioni tecniche ed organizzative necessarie a garantire omogeneità a livello
regionale alle predette attività, anche con riferimento alle modalità tecniche ed ai requisiti
minimi delle tecnologie necessarie per lo svolgimento delle prestazioni.
Le ATS sottoporranno alla Direzione Generale Welfare entro il 30/06/2020 proposte
finalizzate ad implementare, per pazienti presi in carico e con PAI attivo, modalità
alternative rispetto a quelle in uso per erogare al domicilio prestazioni che non permettono
di utilizzare la modalità della telemedicina e che necessitano di portare al domicilio stesso
apparecchiature, come può avvenire per la diagnostica radiologica tradizionale. Le
predette proposte dovranno valorizzare esperienze eventualmente già in atto e saranno remunerate con la quota del 3 % di cui al paragrafo 6.2.9.

RETE TERRITORIALE

• Gruppo di Lavoro e avvio sperimentazione Punto di Accesso Territoriale (PAT) presso i PreSST, per la valutazione multi-dimensionale dei bisogni, per la presa in carico e la definizione del progetto di assistenza individuale.
• Superare la frammentazione delle risposte ai bisogni riportando le misure del sistema sociosanitario
• Avviare la revisione dei requisiti per l’accreditamento con ipotesi di sospensio-ne temporanea dell’accreditamento di nuove udo fino alla revisione.
• Promuovere e migliorare la qualità e l’appropriatezza degli interventi sociosanitari tramite l’utilizzo dei PDTA quali strumenti per realizzare qualità ed efficienza delle cure, ridurne la variabilità e garantire cure appropriate al maggior numero di assistiti.Avvio sperimentale
• Aggiornamento personale RSA
• Gruppo di Lavoro per l’individuazione di modelli innovativi per l’ampliamento dei utenti beneficiari di ricoveri in RSA.
• Infermiere di famiglia e di comunità: avvio sperimentale, proattività nei confronti delle persone anziane (over 75enni) e con malattie croniche. E’ prevista la collocazione presso i PreSST ed è garantito il collegamento privilegiato con le degenze di comunità e con i MMG/PdF.
• Degenze di comunità: saranno fornite alle ATS le indicazioni per la riclassificazione delle Degenze di Comunità e per l’accreditamento dei PreSST e dei POT su specifiche istanze nell’applicativo ASAN.
• Gruppo di lavoro ADI, per la verifica delle attuali forme di organizzazione e di erogazione dell’assistenza domiciliare integrata ai fini di una maggiore omogeneizzazione delle prestazioni e dei servizi sul territorio regionale

INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO

• Rete per l’assistenza pediatrica-adolescenziale: attivazione del processo di riqualificazione dei punti di offerta pediatrica con l’integrazione delle cure pediatriche territoriali (compresa la Pediatria di Libera Scelta, la Neuropsichiatria Infantile e i Consultori Familiari) e tutti i Servizi che effettuano interventi in età evolutiva
• Gestione del bambino/adolescente in condizioni critiche e organizzazione del sistema di trasporto regionale pediatrico (STEP): valutazione degli attuali assetti organizzativi e operativi, con particolare attenzione alla disponibilità di posti letto intensivi e sub intensivi di area pediatrica
• Servizi di salute mentale: inquadramento multidimensionale del paziente inserendolo in un raggruppamento omogeneo di casi (cluster) che presentano bisogni di cura e risorse simili - MHCT (Mental health Clustering Tool - NHS britannico), percorsi di presa in carico nelle ASST, finanziamento «bundle» dei privati accreditati
• Promozione di processi di collabora- zione e integrazione tra i diversi ambiti afferenti al DSMD (Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze) anche attraverso la formazione di equipe di operatori provenienti da aree diverse, in modo da attuare valutazioni multidimensionali del bisogno e fornire risposte coordinate
• Dipendenze: diffusione approccio diagnosi precoce e interventi tempestivi rispetto ai primi sintomi per evitare tempi di latenza elevati e conseguenti cronicizzazioni.

Piano sociosanitario regionale 2019-2023: le novità per le cure primarie

Nel Piano sociosanitario integrato 2019-2023 vi sono alcuni passaggi che, prendendo atto indirettamente dell'impasse della PiC, accreditano l'ipotesi di una svolta nelle policy regionali verso le cure primarie. Prima di tutto manca qualsiasi riferimento al Gestore e al Call center, mentre abbondano quelli alla MG (10) e alle cure primarie (15), con varie sottolineature sul "ruolo centrale nella presa in carico svolto dai medici delle cure primarie" e sul suo "compito di ricomporre e integrare i contributi specialistici al fine di rispondere compiutamente ai bisogni complessivi del paziente". Se si pensa che nella prima delibera sulla PiC del gennaio 2017 il Gestore era il protagonista assoluto, mentre ai MMG era riservato il ruolo di fugace comparsa, il cambiamento non è di poco conto. 
Tre sono i passaggi che fanno presagire cambiamenti significativi nel prossimo biennio:

• "la progressiva differenziazione del ruolo dell’Ospedale e della medicina territoriale nella presa in carico dei diversi pazienti, anche sulla base dei differenti livelli di complessità e di intensità assistenziale" 
• l'obiettivo di "superare la frammentazione dei servizi tra territorio e ambito specialistico e tra i diversi settori specialistici e garantire la continuità tra la fase della diagnosi, della cura, della riabilitazione e dell’assistenza"
• "la attuazione di modalità proattive di individuazione dei soggetti con più elevato rischio, sia in ambito ospedaliero che nelle cure primarie, al fine di integrare le modalità di classificazione dei pazienti basata sulla BDA con la conoscenza della complessità clinica e sociale"
• "andranno sempre più affidati ai medici delle cure primarie i compiti di presa in carico dei pazienti cronici e fragili e di partecipazione alle attività di valutazione multidimensionale".

Infine dopo quasi un decennio di disinteresse si accenna ad interventi di promozione delle forme associative in MG (AFT, Unità Complesse, Telemedicina) e soprattutto si dedica ampio spazio allo sviluppo delle strutture territoriali (PreSST, POT e degenze di comunità) che si candidano a succedere ai Gestori nella PiC; sembrerebbe in via di superamento, per evidente inefficacia, l'ipotesi che la concorrenza verticale tra cure primarie e cure specialistiche (Gestore) sul quasi mercato territoriale possa favorire il miglioramento della gestione della cronicità. 

Insomma, dopo aver messo il carro della PiC davanti ai buoi dei PreSST, ed aver verificato l' insignificanza empirica dei Gestori ospedalieri, sembra profilarsi un'inversione di rotta in sintonia con quanto fatto nelle altre regioni, dove si è puntato prioritariamente su strutture distrettuali e articolazioni organizzative territoriali della cure primarie per la gestione appropriata della cronicità. In questo senso c'è sintonia e continuità tra la DGR 2019 della scorsa estate e il Piano sociosanitario 2019-2023: in entrambi il PreSST viene indicato come struttura che di fatto recupera le funzioni affidate al Gestore e al centro servizi della PiC. Bisognerà attendere la sottoscrizione dell'ACN vacante da "soli" 10 anni per capire se l'AIR del 2020 segnerà l'archiviazione della PiC prima versione. Insomma, se son rose..... Di seguito si riportano le sezioni del Piano di interesse per la MG.

CURE PRIMARIE

Nella logica evolutiva del sistema sociosanitario lombardo ruolo centrale svolgono le cure primarie.
La medicina di famiglia, che già rappresenta il luogo centrale della cura e il primo accesso per l’assistito, viene valorizzata nella sua dimensione clinica e preventiva e le viene riconosciuto un ruolo fondamentale nel percorso di presa in carico del paziente, in particolare cronico e fragile. Il passaggio dalla “cura” al “prendersi cura”, attraverso la creazione di percorsi personalizzati ed integrati, è finalizzato a favorire la permanenza del malato nel contesto famigliare e ad assicurare una migliore integrazione di tutti gli attori della rete di offerta.

Le azioni di Regione dovranno favorire il ruolo centrale nella presa in carico svolto dai medici di cure primarie, incentivando la massima adesione al processo e la collaborazione con la medicina specialistica, anche attraverso lo sviluppo tecnologico dell’informatica e della telemedicina.
In particolare, andranno sempre più affidati ai medici delle cure primarie i compiti:
▪ di prevenzione e promozione della salute;
▪ di individuazione dei fattori di rischio e di diagnosi tempestiva delle patologie croniche anche attraverso lo sviluppo della medicina di iniziativa;
▪ di presa in carico dei pazienti cronici e fragili;
▪ di partecipazione alle attività di valutazione multidimensionale;
▪ di integrazione della continuità assistenziale nelle funzioni erogate dalle forme associate di cure primarie.

Da un punto di vista degli strumenti, andranno promosse, anche attraverso l’utilizzo delle diverse forme incentivanti e attraverso idonee sperimentazioni:
▪ le forme collaborative e associative tra medici delle cure primarie e tra questi e l’assistenza specialistica (UCCP-PreSST) al fine di attuare un “chronic care model” anche con la collaborazione di altri professionisti sanitari;
▪ la collaborazione con i medici specialistici, anche attraverso un sistema informativo, che favorisca tale attitudine;
▪ la erogazione di diagnostica di primo livello che faciliti il mantenimento del paziente al suo domicilio anche con il supporto della telemedicina e attraverso esperienze in rete;
▪ la partecipazione del MMG/PLS nel PreSST e nelle degenze di comunità;
▪ la responsabilizzazione del MMG e del PLS nei processi e nei percorsi di cura, identificando sistemi di reporting che integrino le informazioni sul consumo delle risorse con le informazioni sulla adesione del medico ai PDTA e dei suoi assistiti ai percorsi di cura (cruscotto integrato per il MMG/PLS);
▪ la partecipazione a audit clinici per promuovere la qualità dell’assistenza;
▪ la formazione che tenga conto degli obiettivi di sviluppo clinico e organizzativo prioritari per la Direzione generale Welfare.

L’accordo collettivo nazionale permetterà di valorizzare il ruolo delle cure primarie nella gestione della cronicità, in accordo con il piano nazionale della cronicità, e favorirà l’organizzazione dei medici in AFT.

Monitoraggio e valutazione
La valutazione delle performances dei medici delle cure primarie è stata ampiamente sviluppato dalle ASL e ATS negli anni, seppure con diverse modalità e con una attenzione prevalentemente rivolta ai consumi farmaceutici.
Dovrà essere definito un set di indicatori sintetico e omogeneo su tutto il territorio regionale, che descriva il consumo di risorse (cliniche, di accesso al P.S., di utilizzo dei servizi sanitari e sociosanitari, farmaceutiche) con gli indicatori relativi alla capacità di garantire percorsi di diagnosi e cura coerenti con i percorsi diagnostico terapeutici condivisi (nuove diagnosi/anno per le principali patologie croniche, numero di pazienti cronici sottoposti ad indagini diagnostiche specifiche etc.) e ciò in attesa di integrare tali informazioni con indicatori specifici di outcomes clinici. A livello regionale e di ATS si continuerà a monitorare l’adesione dei professionisti delle cure primarie alle forme associative, alle attività dei POT e dei PreSST, alle modalità di adesione ai percorsi di presa in carico del paziente cronico.

DISABILITA’ E NON AUTOSUFFICIENZA

Il mutamento della struttura socio-demografica nella nostra regione, l’aumento della popolazione anziana e della non autosufficienza, delle gravissime disabilità, delle situazioni di rischio di povertà e di disagio sociale ed economico, fanno emergere in particolare, come più volte sottolineato ed evidenziato nei diversi provvedimenti di queste ultime due legislature, una diversa domanda di assistenza da parte delle persone e delle famiglie. La domanda si presenta sia in termini di richiesta di servizi flessibili a livello territoriale, sia di aiuto e sostegno per il mantenimento presso il domicilio della persona in condizione di non autosufficienza, o ancora di un rinnovamento di prestazioni e servizi qualificati per fronteggiare i nuovi bisogni.
La profonda crisi economica che sta coinvolgendo numerose famiglie della nostra regione sta peraltro
modificando, o ha già modificato, sia gli stili di vita delle persone, in particolare di coloro che hanno bassi redditi, sia la struttura degli interventi e servizi che costituiscono la rete sociale e sociosanitaria regionale.

Cronicità

L’invecchiamento della popolazione che caratterizza lo scenario sanitario del nostro Paese, può essere
affrontato attraverso una efficace “presa in carico della cronicità”.
Il progetto pone al centro del sistema il paziente e valorizza l’intero processo assistenziale del malato cronico. Obiettivo fondamentale del nuovo modello organizzativo è quello di contribuire al miglioramento della tutela per le persone affette da malattie croniche, riducendone il peso sull’individuo, sulla sua famiglia e sul contesto sociale, migliorando la qualità della vita e assicurando maggiore uniformità ed equità di accesso alle cure.
Il percorso di presa in carico pone l’accento sulla necessità di una migliore e più efficiente organizzazione dei servizi e di una maggiore responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresa la persona con cronicità, allo scopo di prevenire o ritardare l’insorgenza delle complicanze.

Per la progressiva diffusione del modello proposto, anche alla luce delle esperienze maturate nel primo triennio, occorre identificare alcune precise linee di sviluppo:
▪ il progressivo e completo coinvolgimento del MMG/PLS come clinical manager, sia singolo che associato in cooperativa,. Rimane infatti principalmente al medico di famiglia e al pediatra di libera scelta il compito di ricomporre e integrare i contributi specialistici al fine di rispondere compiutamente ai bisogni complessivi del paziente;
▪ l’integrazione nei piani assistenziali individuali degli aspetti della prevenzione e della promozione della salute, degli interventi sociosanitari e sociali;
▪ la valorizzazione del ruolo del “case manager” che possa accompagnare, orientare e tutelare il malato e la sua famiglia nel percorso di cura;
▪ la progressiva differenziazione del ruolo dell’Ospedale e della medicina territoriale nella presa in carico dei diversi pazienti anche sulla base dei differenti livelli di complessità e di intensità assistenziale;
▪ la attuazione di modalità proattive di individuazione dei soggetti con più elevato rischio, sia in ambito ospedaliero che nelle cure primarie, al fine di integrare le modalità di classificazione dei pazienti basata sulla BDA con la conoscenza della complessità clinica e sociale, anche per assicurare una tempestiva presa in carico dei soggetti più fragili dopo un evento acuto che ha determinato un peggioramento delle condizioni cliniche e della autonomia;
▪ la valorizzazione della valutazione multidimensionale sia in ambito territoriale sia in ambito ospedaliero;
▪ il continuo monitoraggio del processo e la valutazione degli esiti (in termini di accessi al PS – ricoveri ripetuti – istituzionalizzazione);
▪ la individuazione di tariffe orientate a promuovere la permanenza del paziente nel territorio.

Monitoraggio e valutazione
Il modello regionale della presa in carico prevede la raccolta sistematica di dati, sia a livello delle cure primarie sia a livello degli erogatori pubblici e privati accreditati, atti a valutare il numero e le caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati nei diversi setting di cura, sia informazioni relative all’assorbimento di risorse in termini di ricoveri, specialistica ambulatoriale e farmaceutica, sia alcuni indicatori proxy dell’esito delle cure, quali i ricoveri ospedalieri, i ricoveri ripetuti, gli accessi in pronto soccorso etc.

PERCORSI DEL PAZIENTE DALL’OSPEDALE AL TERRITORIO

Un sistema sociosanitario che ha come obiettivo la presa in carico degli aspetti sanitari e sociosanitari della persona, declinata nel tempo, deve essere orientato a:
▪ superare la frammentazione dei servizi tra territorio e ambito specialistico e tra i diversi settori specialistici;
▪ considerare gli aspetti sociali, famigliari ed economici come determinanti della qualità della vita e della salute;
▪ garantire la continuità tra la fase della diagnosi, della cura, della riabilitazione e dell’assistenza;
▪ sostenere la capacità di autogestione del paziente (self management support) e valorizzare le competenze della famiglia;
▪ promuovere la partecipazione della “community”;
▪ sviluppare sistemi informativi che facilitino la comunicazione tra i diversi attori del sistema;
▪ monitorare e valutare continuamente gli esiti in termini di outcome di salute e di costi.

Dimissione Ospedaliera

Per attuare questo programma, è necessario sviluppare percorsi di cura che abbiano come base la valutazione multidimensionale e come finalità l’assistenza olistica della persona, che siano basati su percorsi standardizzati “evidence based” e orientati all’appropriatezza e alla qualità.
I percorsi di cura devono essere individualizzati e possono essere progettati a partire dal territorio o
dall’ospedale.

A tal fine vanno implementati in ogni ambito di ricovero i servizi orientati alle “dimissioni protette”, intesi come servizi multiprofessionali con competenze nella valutazione multidimensionale e nel “case management”, capaci di individuare, nel rispetto delle scelte e della famiglia, percorsi di cura post dimissione che possono prevedere il rientro al domicilio con il supporto dell’assistenza domiciliare o con modelli di presa in carico della cronicità, la riabilitazione, le degenze di comunità, percorsi assistenziali per la terminalità, la istituzionalizzazione, servizi residenziali socio-sanitari.

Monitoraggio e valutazione
Ciascun erogatore dovrà evidenziare il numero dei pazienti intercettati e valutati, i pazienti presi in carico dal “case manager” e l’esito del processo di discharge management: rientro a domicilio, inserimento in struttura socio-sanitaria residenziale, attivazione dell’assistenza domiciliare o delle cure palliative, invio alle degenze di comunità etc.

Degenze di comunità

Per degenze di comunità intendiamo il complesso sistema delle cure sub acute, post acute, generali
geriatriche,intermedie erogate in diversi ambiti assistenziali residenziali, sanitari, sociosanitari e sociali. La DGR 31.07.2019, n. 2019 a tale riguardo ha disegnato la nuova rete delle degenze di comunità individuandone le caratteristiche sperimentali.
In riferimento a tale sperimentazione, nel prossimo quinquennio è necessario portare a compimento il disegno sperimentale, monitorandone gli esiti, uniformando i criteri e le modalità di accesso e modulando l’offerta sulla reale domanda espressa, promuovendo la continuità con le degenze ospedaliere.

L’evoluzione demografica ed epidemiologica, caratterizzata da una popolazione pluripatologica, cronica e di grandi anziani, richiede una riprogettazione dei tradizionali setting di cura, sperimentando forme di assistenza ambulatoriale e di degenza caratterizzata da bassa intensità diagnostica e assistenziale, dedicata principalmente a una popolazione fragile, cronica, anziana e già ben stadiata dal punto di vista diagnostico, che necessita di un ulteriore periodo di ricovero dopo un evento acuto o sub acuto, o alternativo allo stesso, quando inappropriato.
In tale contesto assume rilevanza l’accompagnamento della persona fragile in dimissione dall’ospedale, accompagnamento finalizzato, anche mediante specifici protocolli di dimissione protetta, a garantire la continuità della presa in carico anche attraverso modalità di collaborazione con strutture residenziali e semiresidenziali che possano sostenere il rientro graduale al domicilio, oppure assicurare al domicilio l’assistenza necessaria.

La gestione di questi servizi può essere affidata in toto o in parte ai medici di famiglia o a infermieri e trovare collocazione in ambiti intraospedalieri, extraospedalieri, nei POT o in RSA e possono differenziarsi per diversa intensità assistenziale e riabilitativa, oltre che per gli obiettivi di salute. Tra queste forme di degenza in ambito sanitario o sociosanitario o sociale sono da evidenziare:
▪ i POT
▪ le degenze di comunità
▪ le forme sperimentali di ricovero in strutture sociali o sociosanitarie quali il progetto PRINGE o il progetto STAR.

Sarà inoltre necessario definire le caratteristiche delle diverse tipologie di degenze di comunità, superando l’attuale frammentazione in degenze subacute e post acute, degenze di comunità, degenze sperimentali in RSA, differenziando finalità, obiettivi, criteri di accreditamento e di valorizzazione delle tariffe, nonché uniformando le modalità di accesso, anche per semplificare le modalità di invio, garantire una maggiore equità ed appropriatezza.

POT

I Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) sono definiti dalla Legge Regionale 23 quali “strutture multiservizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali, sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari”. Si configurano quindi come strutture territoriali per la gestione ed erogazione di servizi di carattere sanitario e sociosanitario. Dovranno rappresentare un nodo funzionale della rete e operare promuovendo la collaborazione tra i diversi ambiti (Ospedale per acuti, domicilio, servizi ambulatoriali e medicina di famiglia) e favorire la comunicazione tra gli operatori sul singolo percorso. A tal fine, oltre ai medici specialisti, alcune degenze si potranno avvalere dei medici di medicina generale, che partecipano alla gestione clinica dei propri pazienti ricoverati, con differenti livelli di collaborazione nell’ambito di accordi specifici stipulati con la ASST e con l’ATS di riferimento, con ampia autonomia assistenziale e gestionale affidata all’infermiere.
Nel prossimo quinquennio potranno, quindi, essere sperimentate forme di degenza affidate a personale infermieristico, in strutture collocate all’interno di un Ospedale per acuti o in strutture extraospedaliere, e dedicate a pazienti che necessitano di un ulteriore periodo di osservazione e assistenza dopo la risoluzione di un evento acuto.
In tutte queste forme di degenza dovrà essere sviluppato il ruolo di “case management” e di programmazione di percorsi post dimissione e di presa in carico, favorendo, ove possibile, il rientro al domicilio.

PreSST

Al fine di ricomporre i servizi erogati alla persona costruendo un’efficace risposta alle complesse diversificate esigenze del cittadino nelle diverse fasi della vita del malato cronico, occorre rafforzare e sviluppare il PreSST quale luogo appropriato, ben identificabile per la popolazione, di erogazione di servizi e di costruzione dipercorsi di cura.
I PreSST dovranno rappresentare l’evoluzione delle funzioni degli ex distretti, con una organizzazione flessibile e una erogazione di prestazioni a ciclo diurno. Devono essere il punto di accesso unico e il primo punto di contatto ai servizi per ogni problema di salute e rappresentare il luogo di incontro di più figure professionali con una forte vocazione al governo della presa in carico e all’integrazione sociosanitaria e sociale. Dovranno assicurare la valutazione multidimensionale e la progettazione di percorsi personalizzati, essere lo snodo tra l’ospedale per acuti, il medico di medicina generale, le strutture territoriali di riabilitazione, le degenze di comunità, l’assistenza domiciliare.

Nel PreSST possono trovare collocazione:
▪ studi associati di medici di famiglia/PLS;
▪ attività programmata del medico di medicina generale a favore del paziente cronico, utilizzando in maniera condivisa il supporto infermieristico e strumentazione diagnostica;
▪ attività specialistica di primo livello, con una forte vocazione alla gestione integrata della cronicità e in stretta collaborazione con la medicina generale;
▪ diagnostica di primo livello anche con il supporto della telerefertazione;
▪ ambulatori per la cronicità a gestione infermieristica (diabete, BPCO, scompenso cardiaco);
▪ servizi di informazione, accompagnamento e orientamento del paziente e della famiglia nella rete dei servizi, anche privati, per promuovere il pieno godimento dei diritti e per favorire l’accompagnamento della famiglia in tutto il percorso di cura anche attraverso specifiche azioni di orientamento e supporto.

Monitoraggio e valutazione
I POT e i PreSST richiedono, anche al fine di assicurarne una implementazione omogenea sul territorio, la individuazione di indicatori descrittivi che evidenzino le attività svolte, le risorse utilizzate, il numero e la tipologia dei pazienti trattati, le prestazioni erogate, anche al fine di avviare un bench-marking delle diverse esperienze in atto e per orientare i servizi in modo appropriato ed efficace. Le degenze di comunità devono essere valutate relativamente alla tempestività dei ricoveri, alla durata media degli stessi, alla provenienza dei pazienti (ospedale, territorio, altri percorsi), nonchè alla capacità di garantire una dimissione al domicilio sicura e tutelata.

Cure Domiciliari

Il diritto alle cure presso il proprio domicilio necessita di ulteriori investimenti e progressi. La fascia di popolazione che esprime un bisogno di assistenza domiciliare è in costante espansione. Si stima che le persone anziane nel 2025 saranno il 24,7% della popolazione e di queste circa il 12% saranno non autosufficienti. Il contributo sinora apportato dai caregiver familiari è destinato a diminuire in conseguenza del cambiamento in atto del sistema familiare e della maggiore occupazione femminile. Accanto alla tradizionale offerta consolidata di assistenza domiciliare da parte dei Comuni (SAD), negli ultimi anni si è sviluppata un’offerta innovativa di tipo sociale e sociosanitario (RSA aperta, assistenza informale attraverso le assistenti familiari) che ha determinato una diversa distribuzione dell’utenza nelle diverse tipologie di assistenza al domicilio. La popolazione con demenza in fase meno avanzata e con maggiore autonomia risulta meno assistita. Le strutture residenziali (RSA) ospitano sempre più persone in età decisamente avanzata, con alti livelli di compromissione delle autonomie e della sfera cognitiva e con condizioni complesse dello stato di salute.

Conseguentemente il potenziamento dell’intensità domiciliare dovrà concretamente:
▪ allocare i finanziamenti attraverso una negoziazione che, oltre ai criteri su base storica, tenga in
considerazione criteri oggettivi relativi ai bisogni, anche al fine di diminuire la disomogeneità nell’offerta dei servizi;
▪ evidenziare profili di cura rivolti a pazienti complessi, con specifiche necessità (quali ad esempio la dialisi domiciliare, l’assistenza specialistica domiciliare per persone in condizione di dipendenza vitale (es. persone ventiloassistite o con tracheostoma o con nutrizione SNG, PEG o CVC) alimentazione) e identificare gli enti erogatori con caratteristiche gestionali ed organizzative adeguate agli stessi;
▪ sperimentare forme di assistenza domiciliare di bassa intensità, prolungate nel tempo, erogate in stretta connessione con il medico di famiglia, con finalità di educazione sanitaria, prevenzione del decadimento cognitivo e della cronicità, monitoraggio delle condizioni di salute e individuazione tempestiva delle situazioni di instabilità clinica;
▪ valutare gli esiti della sperimentazione introdotta con la DGR 7770/2018 al fine di implementare il ruolo di valutazione multidimensionale e di costruzione di percorsi di cura da parte del PreSST e dei servizi di dimissione protetta ospedalieri, con particolare riferimento alle situazioni complesse e ad alta intensità assistenziale.
▪ occorre affrontare, d’intesa coi comuni il tema dell’assistenza tutelare a favore delle persone disabili e non autosufficienti al fine di integrare il ruolo del care giver famigliare realizzando una reale integrazione tra la dimensione sociosanitaria e quella sociale così come ipotizzato al comma 4 del DPCM 12 gennaio 2017.

L’intera filiera delle risposte per gli anziani e per le persone con disabilità andrà progressivamente meglio articolata garantendo la priorità delle cure a domicilio, raccordando gli interventi sociali con quelli sociosanitari e sanitari, anche al fine di fornire supporto alla famiglia così come previsto dai LEA 2017 all’art. 22.
Risulta inoltre importante procedere con coraggio con le politiche innovative e le sperimentazioni nell’ambito del welfare comunità (reti di prossimità). In questa direzione andrà potenziato, nei PreSST, il ruolo dei “centri di servizio” (servizi di valutazione multidimensionale e per la definizione del progetto di assistenza individuale declinato per le diverse fasi del ciclo di vita) anche nella prospettiva di una necessaria interconnessione e raccordo con i medici di assistenza primaria.
Una nuova politica abitativa per la popolazione anziana e per le persone con disabilità promuovendo soluzioni abitative di Cohousing/Housing, che siano dotate delle più moderne e avanzate tecnologie domotiche (casa intelligente) per renderle pienamente fruibili a persone che vivono anche sole e possono avere compromissioni funzionali.
Possono essere sperimentate queste nuove soluzioni abitative, peraltro già presenti sul territorio regionale, anche all’interno di modelli organizzativi in cui si integra una pluralità di offerta (ad esempio servizi residenziali, diurni, domiciliari, ambulatoriali) con capacità di assicurare risposte diversificate di carattere sociale e sociosanitario ed offrire soluzioni di “abitare protetto” mediante anche l’uso della domotica. Anche in questo settore la libertà di scelta si coniuga con un potenziamento delle varietà di soluzioni possibili adeguatamente interconnesse.

Monitoraggio e valutazione
La variabilità tra i diversi erogatori di cure domiciliari e la diversa diffusione dei servizi nei territori, impongono la creazione e l’utilizzo costante di un set di indicatori finalizzati a individuare:
▪ la provenienza delle persone
▪ le caratteristiche cliniche e sociali
▪ il livello di autonomia
▪ le attività e le prestazioni
▪ la durata e l’esito dei percorsi assistenziali.
Il monitoraggio non può prescindere da interventi valutativi e di controllo effettuati anche al domicilio delle persone, e dalla rilevazione del grado di soddisfazione delle persone e dei famigliari, nonché della valutazione da parte del medico curante, al fine di rendere il servizio efficace e realmente orientato a supportare la domiciliarità delle persone.

Telemedicina

Al fine di raggiungere l’obiettivo di garantire cure territoriali, di prossimità rispetto al luogo di vita e al domicilio del paziente, gestite prioritariamente dalla medicina di famiglia, è utile garantire servizi di telemedicina adeguati alle esigenze di una popolazione ad alto tasso di anziani e malati cronici.
Il controllo della malattia e il self management stanno cambiando grazie alla crescente diffusione di presidi sempre più affidabili e sicuri, in grado di guidare il paziente e il caregiver nelle opzioni terapeutiche. Permettono inoltre al case manager e al clinico di monitorare le condizioni di salute del paziente e di cogliere tempestivamente, anche attraverso algoritmi sempre più sensibili e potenti, segnali di scompenso delle patologie. Permettono quindi di erogare una assistenza efficiente e sicura anche a distanza. Un uso appropriato di queste tecnologie permette una migliore qualità della vita, oltre che un contenimento dei costi.
Oltre al domicilio, queste tecnologie possono rappresentare un valido supporto alla gestione di malati anche complessi nell’ambito di strutture di degenza low-care (Ospedali di comunità, degenze di comunità, POT, degenze a gestione infermieristica, istituti penitenziari) di ambulatori dedicati alla cronicità, di strutture residenziali sociali.
Tra le diverse forme di telemedicina sono di particolare interesse la tele radiologia, la telecardiologia, la teleassistenza di malati respiratori, la tele riabilitazione e il teleconsulto.
Per lo sviluppo di queste tecnologie, occorre garantire:
▪ una connettività affidabile;
▪ la sicurezza nel trasferimento di dati sensibili;
▪ la formazione dei pazienti, dei caregiver, degli operatori sanitari;
▪ una sinergia tra organizzazioni sanitarie e università per lo sviluppo della tecnologia.

Monitoraggio e valutazione
La innovatività dei sistemi di telemedicina impone una attenta valutazione che sia orientata a valutare:
▪ la capacità di questi presidi a contribuire a mantenere a domicilio i pazienti
▪ il numero di ricoveri e di accessi al pronto soccorso
▪ la individuazione precoce di segni e sintomi di scompenso della patologia cronica
▪ la capacità di self-management dei pazienti
▪ la sostenibilità economica del processo.

Collasso dei PS, tecnologia in MG e remunerazione delle prestazioni in telemedicina

Al Senato prosegue a tappe forzate l'esame della finanziaria, che comprende anche lo stanziamento di 235 milioni di € per la fornitura di tecnologia in MG. In un'intervista a La Repubblica il ministro promette enfaticamente "più fondi a medici e farmacie per evitare il collasso dei pronto soccorso". In concreto la norma si tradurrà in un "contributo di 8000 € per strumenti da 1000-2000 € come ecografi, elettrocardiografi e spirometri per fare una prima valutazione diagnostica"; in tal modo "se diamo una risposta al cittadino, per di più vicino a casa sua, riduciamo la pressione sulle strutture come i pronto soccorso e gli ambulatori" per fare da filtro e ridurre le richieste inappropriate.

L'obiettivo del ministro è encomiabile ma è concretamente realizzabile? Qualche dubbio è legittimo, soprattutto sulla possibilità di ridurre gli accessi in PS: al massimo l'esecuzione degli esami in telemedicina potrebbe accorciare un po' i tempi d'attesa per alcune prestazioni ambulatoriali, in particolare l'ECG+visita cardiologica o per la spirometria+visita pneumologica, ma l'ipotesi di ridurre in maniera significativa la "pressione" sui PS, trasformando gli studi dei MMG in piccoli Pronto soccorso H24, è abbastanza improbabile e forse solo una "speranza", specie nelle località disagiate dove il medico esercita in solitudine.

Un'altro tema caldo, correlato all'arrivo della tecnologia in MG, è quello della remunerazione delle prestazioni eseguite dai generalisti. Fino ad ora nulla è trapelato su questo punto delicato, e molti medici paventano il rischio "all inclusive", ovvero che il contributo statale comprenda anche il compenso per l'esecuzione dell'esame in studio. L'esecuzione di un ECG o un'ecografia addominale da parte del singolo medico comporta tempo, impegno in formazione ed assunzione di un rischio aggiuntivo rispetto ai compiti previsti dall'ACN non indifferente, che deve in qualche modo essere riconosciuto. Probabilmente il prossimo ACN entrerà nel merito, magari rispedendo la palla agli accordi regionali; in compenso la Lombardia ha già provveduto a normare la materia che sarà inserita nelle regole di sistema del 2020, con le seguenti modalità operative. Occorre precisare, a scanso di equivoci, che le nuove nrme riguardano solo gli esami compesi nel PAI dei pazienti cronici arruolati nella Presa in Carico (PiC)

NUOVE MODALITA' DI REMUNERAZIONE DELLE PRESTAZIONI IN TELEMEDICINA

L'invio del flusso di rendicontazione è sempre a carico della struttura accreditata. La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina:

1. CASO COOPERATIVA: il medico socio di cooperativa che referta è remunerato al 30%; il gestore e l’erogatore che mettono a disposizione la tecnologia e l'organizzazione per l’effettuazione della prestazione in telemedicina sono remunerati al 70%; la cooperativa stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto ed invia il flusso di rendicontazione.
2. CASO MMG SPECIALISTA CON TECNOLOGIA: MMG singolo specialista che referta e ha la tecnologia è remunerato al 70%, stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 30%.
3. CASO MMG SPECIALISTA SENZA TECNOLOGIA: il medico singolo specialista che referta ma non ha la tecnologia è remunerato al 30% e deve stipulare apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che gli mette a disposizione la tecnologia. La struttura sanitaria accreditata e a contratto invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 70%.

Le precedenti norme prevedevano per la prestazione in telemedicina un compenso del:

• 70% a favore del medico di medicina generale
• 30% a favore della struttura accreditata che gestirà la parte amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la quale viene erogata la prestazione in telemedicina.

FARMACIA DEI SERVIZI

La Farmacia dei servizi assume la funzione di snodo del sistema mediante attivazione di:

➢ servizi di front office: l’attività rivolta all’adesione da parte dei pazienti al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e relativa attivazione in Farmacia, sportello per la persona assistita a domicilio, con il coinvolgimento di altre figure professionali nel rispetto della normativa vigente.

➢ servizi di Telemedicina (holter pressorio, holter cardiaco, autospirometria, ECG) e la partecipazione delle Farmacie alle campagne di screening per il Tumore del Colon retto (raccolta campioni per l’esame del sangue occulto nelle feci).

Ultimi dati sula Presa in Carico in Lombardia e novità delle regole di sistema del 2020

Andamento delle adesioni dei pazienti cronici alla PiC nel biennio 2018-2019

	N. di attivazioni della PiC (in % sul 3.057.519 lettere)	N. di PAI redatti (in % rispetto alle lettere)
Al 5/6/2018	257.998 (8,4%)	140.724 (4,6%)
Al 29/10/2018	293.697 (9,6%)	183.307 (6,0%)
Al 12/2/2019 Al 30/10/2019                                   Fonte:https://www.expartibus.it/wp-content/uploads/2019/12/regole-sistema-2020.pdf	310.287 (10,1%) 334.696 (10,9%)	215.455 (7%)  259.335 (8,5%)

Il dato più significativo riguarda i PAI compilati dai CM ospedalieri: a fine ottobre 2019 su 259.335 PAI complessivi i 2500 MMG - soci di una delle 41 Cooperative accreditate - ne avevano redatti 241.928, pari al 94,3%, mentre erano solo 17.407 quelli compilati dai Clinical Manager dei 250 Gestori Ospedalieri pubblici o privati, vale a dire il 5,7%.  Significativo è il divario tra attivazione telefonica del percorso e N. di PAI sottoscritti: le strutture pubbliche e private su 61 mila appuntamenti telefonici compilano 17407 PAI (il 28,5%), mentre su 275 mila attivazioni con il MMG sono 241928 i pazienti che sottoscrivono il PAI (88,1%).  

Dall'inizio della PiC fino all' ottobre 2018 erano stati redatti il 70,3% dei PAI e il restante 29,3% nell'anno successivo, mentre ogni MMG ne ha redatti 96 a fronte dei 70 di un'intera struttura ospedaliera. La sproporzione tra arruolamenti dei MMG e quelli dei Gestori ospedalieri è uno degli effetti imprevisti della riforma, che se mai ipotizzava un andamento speculare, ovvero la "defezione" dei cronici dalle cure primarie e il loro passaggio in carico ai Clinical Manager specialistici dei Gestori ospedalieri. 

Difficile valutare l’efficacia della riforma, a 2 anni dall’inizio in assenza di una quantificazione pubblica degli obiettivi in termini di arruolamenti attesi al momento del suo varo. L’unica previsione è quella rilasciata il 30 ottobre 2018 dall’Assessore regionale, all’indomani dell’accordo tra Regione e Federazione regionale degli Ordini che consentiva l’adesione dei MMG in forma singola: “Gli MMG/PLS che invece hanno aderito al processo di presa in carico dei pazienti cronici sono circa il 50% a livello regionale. Grazie al supporto degli MMG, contiamo di arrivare a 500.000 pazienti presi in carico entro la fine del 2018".

REGOLE DI SISTEMA 2020

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO

https://www.expartibus.it/wp-content/uploads/2019/12/regole-sistema-2020.pdf

SEMPLIFICAZIONE ed EMPOWERMENT

• referti strutturati di laboratorio disponibili per le più frequenti prestazioni di laboratorio analisi 
• rendere possibile allo specialista accedere al PAI per evitare sovrapposizioni prescrittive 
• fornitura da parte dei soggetti erogatori in formato strutturato sulla piattaforma regionale di prenotazione GP++ degli slot per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, prenotabili da parte dei gestori al momento della redazione del PAI
• utilizzo della ricetta dematerializzata per semplificare il ritiro dei farmaci in farmacia senza ritirare il promemoria presso lo studio del MMG previa verifica in corso con il garante della Privacy.
• Termine adesioni alla PIC: per garantire la prosecuzione della PiC, viene prorogato al 31 dicembre 2022 il termine per l’adesione sia da parte dei MMG/PLS, in forma singola o aggregati in cooperative, sia l’arruolamento dei pazienti.

INNOVAZIONE E INTEGRAZIONE DATI

• reingegnerizzazione delle attività ambulatoriali, separando le attività per primi accessi da quelle totalmente programmabili riservate ai pazienti PIC, offrendo al paziente cronico con comorbidità dei cd. “pacchetti prestazionali” in un unico accesso per l’esecuzione nella medesima giornata di alcune delle prestazioni sanitarie previste nel singolo PAI
• promozione del merito e del miglioramento della performance organizzativa degli enti gestori attraverso l’utilizzo di sistemi premianti selettivi
• Nuova tariffa bundle per pazienti dializzati cronici
• Attività di back office per l’identificazione del paziente cronico che dia evidenza allo specialista prima di iniziare la valutazione clinica del paziente, che si tratta di un paziente cronico inserito in un percorso già definito e con un PAI attivo.
• Obbligo per i gestori della PIC di mettere i loro medici prescrittori nelle condizioni di indicare sulla ricetta il codice contatore PAI ed il numero di protocollo, per consentire l’attività di controllo e monitoraggio in capo alle ATS e lo scambio in sincrono delle informazioni tramite EPIC; lo stesso per i clinical manager in forma singola e per gli enti pubblici e privati
• Formazione ECM: formazione «accreditata» sulla cronicità rivolta a specialisti e personale amministrativo, con l'obiettivo di assicurare efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all'assistenza prestata dal SSN in favore dei cittadini

NUOVE MODALITA' DI REMUNERAZIONE DELLE PRESTAZIONI IN TELEMEDICINA

L'invio del flusso di rendicontazione è sempre a carico della struttura accreditata. La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina:

1. CASO COOPERATIVA: il medico socio di cooperativa che referta è remunerato al 30%; il gestore e l’erogatore che mettono a disposizione la tecnologia e l'organizzazione per l’effettuazione della prestazione in telemedicina sono remunerati al 70%; la cooperativa stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto ed invia il flusso di rendicontazione.

2. CASO MMG SPECIALISTA CON TECNOLOGIA: MMG

singolo specialista che referta e ha la tecnologia è remunerato al 70%, stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 30%.

3. CASO MMG SPECIALISTA SENZA TECNOLOGIA: il medico singolo specialista che referta ma non ha la tecnologia è remunerato al 30% e deve stipulare apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che gli mette a disposizione la tecnologia. La struttura sanitaria accreditata e a contratto invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 70%.

Al link altri contenuti delle regole di sistema del 2020: https://curprim.blogspot.com/2019/11/principali-novita-delle-regole-2020-del.html