PreSST e POT: indicazioni della delibera 2019 e del Piano sociosanitario 2019-20123

Il secondo semestre del 2019 segna l'avvio delle policy regionali per il rilancio delle strutture sanitarie e sociosanitarie territoriali, che per una decina di anni sono state relegate in secondo piano in ossequio alle logiche del quasi mercato concorrenziale, fatte proprie dalle leggi regionali 31 del 1997 e 25 del 2015. In particolare rispetto alla Presa in Carico (PiC) proattiva della cronicità e della fragilità i PreSSt si candidano a prendere il posto dei Gestori e del centro servizi della PiC, segnando l'archiviazione della concorrenza verticale tra cure primarie e cure specialistiche (Gestore) sul quasi mercato territoriale come fattore di promozione della qualità dell'assistenza. Inoltre dopo quasi un decennio di disinteresse si accenna ad interventi di promozione delle forme associative in MG (AFT, Unità Complesse, Telemedicina, ricetta elettronica) che erano rimaste al palo dopo il varo della riforma Balduzzi del 2012. 

La svolta della politica regionale appare però sfasata nei tempi e nei modi. Nei tempi, dopo aver messo il carro della PiC davanti ai buoi dei PreSST, ed aver verificato l' insignificanza empirica dei Gestori ospedalieri, sembra profilarsi un'inversione di rotta, in sintonia con quanto fatto nelle altre regioni. Dall'Emilia al Veneto, dal Lazio al Piemonte negli ultimi 10 anni si è puntato prioritariamente su strutture distrettuali e articolazioni organizzative della cure primarie per una gestione appropriata della cronicità. Tuttavia non sarà agevole invertire il cronoprogramma dopo un biennio di PiC e soprattutto serviranno investimenti pluriennali non indifferenti, che non si "percepiscono".

Nei modi, il modello organizzativo di PreSST delineato nei vari documenti regionali appare assai ambizioso e sconta un altro limite: quella proposta è una struttura multifunzionale e multiprofessionale di notevole impegno organizzativo, infrastrutturale e gestionale che può essere adatta alle aree metropolitane e ai comuni di medie dimensioni, ma assai meno ai distretti con popolazione dispersa in piccoli comuni ed ancor più alle zone di pianura e a quelle disagiate della montagna. 

Servirebbe una differenziazione della tipologia dei Presidi Territorali in funzione della caratteristiche socio-demografiche e geografiche come in altre regioni. Nelle zone periferiche le Unità Complesse e, in minor misura, le AFT possono svolgere un ruolo "sussidiario" rispetto ai PreSST metropolitani, specie se prevarrà una logica di rete sul modello Hub-Spoke, che assegna un ruolo di regia all'ente pubblico, in evidente contrasto con le logiche competitive della concorrenza tra Gestori sul quasi mercato.

La sinergia normativa tra la DGR 2019 e il Piano sociosanitario 2019-2023 indica nel PreSST la struttura territoriale che di fatto sostituirà il Gestore e il centro servizi della PiC, con un'operazione istituzionale ed organizzativa di lungo periodo e di ampio respiro, non ancora ben chiara. Bisognerà però attendere la sottoscrizione dell'ACN vacante da "soli" 10 anni per capire se l'AIR del 2020 segnerà l'archiviazione della PiC prima versione. Di seguito si riportano le sezioni della DGR 2019, del Piano sociosanitario 2019-2023 e delle regole di sistema 2020 di interesse per il territorio.

1-DELIBERA N. 2019 DEL 31.07.2019

“Prime indicazioni per l’avvio del percorso di riordino e di riclassificazione dei PreSST, dei POT e delle Degenze di Comunità.”

Presidi Socio Sanitari Territoriali

Il PreSST assicura:

•      la promozione della salute e miglioramento della gestione del percorso di cura nel territorio;
•       la presa in carico delle persone fragili, persone disabili e non autosufficienti attraverso VMD e PAI che garantisca una risposta integrata sanitario, sociosanitaria e sociale;
•        la presenza di servizi di prossimità, garantendo punti di accesso al sistema sociosanitario e sociale;
•       il miglioramento dell’allocazione delle risorse sanitarie, sociosanitarie e sociali presenti sul territorio (compresa le farmacie dei servizi).

Modalità organizzative con lo scopo di integrare le attività e le prestazioni di carattere sanitario, sociosanitario e sociale e concorrere alla presa in carico della persona e delle fragilità.

Presidi territoriali:

•  luoghi ben identificabili, riconoscibili e di riferimento per i  cittadini;
• costituiti all’interno di strutture, quali presidi ospedalieri, distretti, poliambulatori, strutture territoriali ed unità d’offerta, collegate in via informatica con l’azienda di appartenenza.

Struttura fisica in cui si realizza l’integrazione

• tra ambito delle cure primarie, cure specialistiche  e attività sociosanitarie;
• tra le attività sanitarie, sociosanitarie e sociali, in particolare a favore delle persone fragili.

REQUISITI  STRUTTURALI

Area di accesso:

• area accoglienza e accettazione;

• area di attesa;

• area attività amministrative;

• servizi igienici per l’utenza, di cui almeno uno attrezzato per non autosufficienti

Area erogativa:

• studi dei MMG/PLS, specialistica ambulatoriale egli ausili e delle protesi;

• area per PIC (presa in carico) disabili e non autosufficienti;

• ambulatori e locali per svolgimento attività infermieristiche e sociosanitarie;

• locali per attività sociali, qualora presenti.

Attività complementari del PreSST:
 servizio di continuità assistenziale; centro servizi presa in carico paziente cronico
 servizio di teleassistenza /telemedicina
 sportello scelta e revoca
 interventi di prevenzione; ADI
 farmacia / farmacia dei servizi
 consultorio familiare; ser. D o S.M.I
 servizi sociali dei comuni e sportelli informativo sociale
 spazi per la presenza di associazioni territoriali.

REQUISITI  ORGANIZZATIVI

Il responsabile sanitario del PreSST

• deve possedere laurea in medicina e chirurgia;

• può essere responsabile di più PreSST  della stessa Azienda;

• Coordinatore delle attività:  individuato dal legale rappresentante;
• Punto di accoglienza: apertura giornaliera per almeno 5 giorni a settimana, esclusi i festivi;
• Orario di apertura: stabilito sulla base delle esigenze del territorio ed in accordo con ATS.

Per ogni PreSST sono definite:

•       funzioni del responsabile sanitario e del coordinatore
•       modalità di coordinamento delle attività
•       raccordo con i soggetti coinvolti nel PreSST, interni ed esterni
•       procedura per supervisione e monitoraggio del corretto svolgimento  delle funzioni interne
•       procedure operative necessarie per ogni area di intervento
•       coordinamento dei sistemi informativi utilizzati. 

POT: PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI

qStrutture multi servizio per l’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità, per acuti e cronici, e prestazioni ambulatoriali e domiciliari.

Presidio territoriale:

• è una struttura residenziale per garantire una risposta temporanea per livelli di assistenza più complessi di quelli dei PreSST;
• deve assicurare l’attività di degenza di comunità.

REQUISITI  GENERALI  DEI  POT

•           Standard necessari ad assicurare parte dei servizi di primo livello
•           Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici di cui al D.P.R. 14 gennaio 1997 e dalla D.G.R. n. 38133/98

Modalità di accesso ai POT: su invito del MMG, di specialisti e dei responsabili del PreSST.

2-PIANO SOCIOSANITARIO 2019-2023

PreSST

Al fine di ricomporre i servizi erogati alla persona costruendo un’efficace risposta alle complesse diversificate esigenze del cittadino nelle diverse fasi della vita del malato cronico, occorre rafforzare e sviluppare il PreSST quale luogo appropriato, ben identificabile per la popolazione, di erogazione di servizi e di costruzione dipercorsi di cura.
I PreSST dovranno rappresentare l’evoluzione delle funzioni degli ex distretti, con una organizzazione flessibile e una erogazione di prestazioni a ciclo diurno. Devono essere il punto di accesso unico e il primo punto di contatto ai servizi per ogni problema di salute e rappresentare il luogo di incontro di più figure professionali con una forte vocazione al governo della presa in carico e all’integrazione sociosanitaria e sociale. Dovranno assicurare la valutazione multidimensionale e la progettazione di percorsi personalizzati, essere lo snodo tra l’ospedale per acuti, il medico di medicina generale, le strutture territoriali di riabilitazione, le degenze di comunità, l’assistenza domiciliare.

Nel PreSST possono trovare collocazione:
▪ studi associati di medici di famiglia/PLS;
▪ attività programmata del medico di medicina generale a favore del paziente cronico, utilizzando in maniera condivisa il supporto infermieristico e strumentazione diagnostica;
▪ attività specialistica di primo livello, con una forte vocazione alla gestione integrata della cronicità e in stretta collaborazione con la medicina generale;
▪ diagnostica di primo livello anche con il supporto della telerefertazione;
▪ ambulatori per la cronicità a gestione infermieristica (diabete, BPCO, scompenso cardiaco);
▪ servizi di informazione, accompagnamento e orientamento del paziente e della famiglia nella rete dei servizi, anche privati, per promuovere il pieno godimento dei diritti e per favorire l’accompagnamento della famiglia in tutto il percorso di cura anche attraverso specifiche azioni di orientamento e supporto.

Degenze di comunità

Per degenze di comunità intendiamo il complesso sistema delle cure sub acute, post acute, generali
geriatriche,intermedie erogate in diversi ambiti assistenziali residenziali, sanitari, sociosanitari e sociali. La DGR 31.07.2019, n. 2019 a tale riguardo ha disegnato la nuova rete delle degenze di comunità individuandone le caratteristiche sperimentali. In riferimento a tale sperimentazione, nel prossimo quinquennio è necessario portare a compimento il disegno sperimentale, monitorandone gli esiti, uniformando i criteri e le modalità di accesso e modulando l’offerta sulla reale domanda espressa, promuovendo la continuità con le degenze ospedaliere.

L’evoluzione demografica ed epidemiologica, caratterizzata da una popolazione pluripatologica, cronica e di grandi anziani, richiede una riprogettazione dei tradizionali setting di cura, sperimentando forme di assistenza ambulatoriale e di degenza caratterizzata da bassa intensità diagnostica e assistenziale, dedicata principalmente a una popolazione fragile, cronica, anziana e già ben stadiata dal punto di vista diagnostico, che necessita di un ulteriore periodo di ricovero dopo un evento acuto o sub acuto, o alternativo allo stesso, quando inappropriato.
In tale contesto assume rilevanza l’accompagnamento della persona fragile in dimissione dall’ospedale, accompagnamento finalizzato, anche mediante specifici protocolli di dimissione protetta, a garantire la continuità della presa in carico anche attraverso modalità di collaborazione con strutture residenziali e semiresidenziali che possano sostenere il rientro graduale al domicilio, oppure assicurare al domicilio l’assistenza necessaria.

La gestione di questi servizi può essere affidata in toto o in parte ai medici di famiglia o a infermieri e trovare collocazione in ambiti intraospedalieri, extraospedalieri, nei POT o in RSA e possono differenziarsi per diversa intensità assistenziale e riabilitativa, oltre che per gli obiettivi di salute. Tra queste forme di degenza in ambito sanitario o sociosanitario o sociale sono da evidenziare:
▪ i POT
▪ le degenze di comunità
▪ le forme sperimentali di ricovero in strutture sociali o sociosanitarie quali il progetto PRINGE o il progetto STAR.

Sarà inoltre necessario definire le caratteristiche delle diverse tipologie di degenze di comunità, superando l’attuale frammentazione in degenze subacute e post acute, degenze di comunità, degenze sperimentali in RSA, differenziando finalità, obiettivi, criteri di accreditamento e di valorizzazione delle tariffe, nonché uniformando le modalità di accesso, anche per semplificare le modalità di invio, garantire una maggiore equità ed appropriatezza.

POT

I Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) sono definiti dalla Legge Regionale 23 quali “strutture multiservizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali, sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari”. Si configurano quindi come strutture territoriali per la gestione ed erogazione di servizi di carattere sanitario e sociosanitario. Dovranno rappresentare un nodo funzionale della rete e operare promuovendo la collaborazione tra i diversi ambiti (Ospedale per acuti, domicilio, servizi ambulatoriali e medicina di famiglia) e favorire la comunicazione tra gli operatori sul singolo percorso. A tal fine, oltre ai medici specialisti, alcune degenze si potranno avvalere dei medici di medicina generale, che partecipano alla gestione clinica dei propri pazienti ricoverati, con differenti livelli di collaborazione nell’ambito di accordi specifici stipulati con la ASST e con l’ATS di riferimento, con ampia autonomia assistenziale e gestionale affidata all’infermiere.
Nel prossimo quinquennio potranno, quindi, essere sperimentate forme di degenza affidate a personale infermieristico, in strutture collocate all’interno di un Ospedale per acuti o in strutture extraospedaliere, e dedicate a pazienti che necessitano di un ulteriore periodo di osservazione e assistenza dopo la risoluzione di un evento acuto.
In tutte queste forme di degenza dovrà essere sviluppato il ruolo di “case management” e di programmazione di percorsi post dimissione e di presa in carico, favorendo, ove possibile, il rientro al domicilio.

Monitoraggio e valutazione
I POT e i PreSST richiedono, anche al fine di assicurarne una implementazione omogenea sul territorio, la individuazione di indicatori descrittivi che evidenzino le attività svolte, le risorse utilizzate, il numero e la tipologia dei pazienti trattati, le prestazioni erogate, anche al fine di avviare un bench-marking delle diverse esperienze in atto e per orientare i servizi in modo appropriato ed efficace. Le degenze di comunità devono essere valutate relativamente alla tempestività dei ricoveri, alla durata media degli stessi, alla provenienza dei pazienti (ospedale, territorio, altri percorsi), nonchè alla capacità di garantire una dimissione al domicilio sicura e tutelata.

3-REGOLE DI SISTEMA 2020

2.5. La presa in carico del paziente cronico

La medicina territoriale rappresenta il luogo centrale per le cure e il primo accesso del
paziente cronico nel sistema sociosanitario regionale. Il passaggio dalla “cura” al “prendersi
cura”, che rappresenta un elemento cardine dell’evoluzione del modello regionale di
Welfare, è finalizzato a favorire la permanenza della persona nel contesto familiare e
assicurare una migliore integrazione sul territorio di tutti gli attori della rete di offerta.
Questa crescente e nuova domanda di salute richiede un cambio di paradigma anche
nella programmazione delle prestazioni e dei servizi.
I soggetti individuabili come affetti da patologie croniche, che rappresentano il
determinante principale di accesso ai servizi sanitari e sociosanitari e di interesse della
programmazione regionale e locale sul territorio, hanno una prevalenza costante sulla
popolazione attorno al 32% - 34%. Si tratta di soggetti che, per la gran parte (2 terzi circa),
non hanno un rischio significativo di incorrere in eventi patologici maggiori che comportano
un peggioramento irreversibile del compenso clinico raggiunto ed un maggiore rischio di
mortalità nel breve medio termine.

Si tratta in questo caso di soggetti per i quali il modello di presa in carico della cronicità, più
che curare, deve fornire supporto ed assistenza per promuovere corretti stili di vita, buona
aderenza alle terapie farmacologiche ed alle prestazioni ambulatoriali indicate nel PAI,
garantire strumenti organizzativi e tecnologici che rinforzino il rapporto di cura con il proprio
medico e la corretta interazione tra il medico curante (clinical manager) e gli specialisti.
I soggetti affetti da patologie croniche infatti, salvo poche eccezioni, necessitano di avere
un accesso facilitato sia al mondo territoriale sia a quello specialistico, con la garanzia che
i due livelli siano integrati e si scambino tempestivamente, al bisogno, informazioni e
suggerimenti a supporto e in miglioramento del percorso di presa in carico.

In questo ambito risulta essere indispensabile, e quindi di prevalente interesse:
a) nei pazienti: la promozione ed il potenziamento della consapevolezza sulla propria
condizione di salute ed il supporto e rinforzo delle potenzialità e delle capacità di essere
parte attiva e decisiva nell’ambito del percorso di presa in carico;
b) nei medici: la presa di coscienza che favorisca e migliori il percorso di cura non solo con
riferimento agli atti clinici, ma anche alle attività di raccordo con i colleghi, all’uso di
strumenti tecnologici che favoriscono la possibilità di condividere il percorso di cura con
altri attori del sistema, al tempo dedicato a motivare il paziente sulla necessità di aderire
ad un percorso di accompagnamento ed alla necessità di essere parte attiva nel
rapporto di cura e nel percorso di presa in carico.

Il restante terzo (circa un milione) di soggetti è in una condizione di probabilità maggiore di
avere necessità di servizi sanitari e sociosanitari di complessità media ed elevata. In questi
casi la presa in carico richiede un maggiore coinvolgimento della componente
specialistica e, di conseguenza, di mettere in atto un solido raccordo tra il MMG e lo
specialista. Si tratta, in questo caso, di pazienti che già oggi frequentano con un’elevata
fidelizzazione (cd. frequent users) le strutture ospedaliere e per i quali, anche in
considerazione della elevata presenza di comorbidità, è indispensabile che gli ospedali
rivedano i propri processi di erogazione delle attività, in modo particolare con riferimento a
quelle di specialistica ambulatoriale, passando progressivamente dalla logica erogativa di
“attesa” organizzata per agende di specialità a quella più proattiva organizzata in base ai
principali profili di bisogno che vengono individuati all’interno dell’utenza più fidelizzata. Per
questa tipologia di pazienti sarà inoltre utile e necessario favorire ulteriormente l’utilizzo di
strumenti di telemonitoraggio e di telediagnosi, con l’obiettivo di riservare l’accesso
all’ospedale alle situazioni che richiedono la necessità di mettere in atto interventi di
maggiore complessità clinica e tecnologica. 

Nel 2020 saranno disponibili, per le più frequenti prestazioni di laboratorio analisi, i referti strutturati di laboratorio e sarà un obiettivo prioritario quello di facilitare lo specialista nell’accesso al PAI per evitare sovrapposizioniprescrittive. Obiettivi prioritari da raggiungere in questo ambito sono anche:
a) la fornitura da parte dei soggetti erogatori in formato strutturato sulla piattaforma
regionale di prenotazione GP++ degli slot per le prestazioni di specialistica
ambulatoriale, prenotabili da parte dei gestori al momento della redazione del PAI;
b) l’utilizzo della ricetta dematerializzata per semplificare a favore dei cittadini il ritiro dei
farmaci in farmacia senza passare a ritirare il promemoria presso lo studio del proprio
MMG;
c) l’Empowerment medico-paziente rispetto al valore aggiunto della presa in carico
proattiva dei bisogni di cura e di assistenza correlati alla cronicità.

2.5.1. Riorganizzazione attività ambulatoriali nell’ambito della presa in carico

Alla luce di tutto ciò, gli enti erogatori pubblici e privati sono invitati a sfruttare l’occasione
del modello della presa in carico del paziente cronico per procedere alla
reingegnerizzazione delle attività ambulatoriali, organizzando ambulatori per l’esecuzione
nella medesima giornata di alcune delle prestazioni sanitarie previste nel singolo PAI.
Con l’obiettivo non solo di semplificare il percorso di follow up al paziente cronico, ma
anche di contribuire in modo decisivo all’abbattimento delle liste d’attesa, a titolo
esemplificativo con particolare riferimento ai pazienti cronici che presentano comorbidità,
si propone che gli enti gestori di intesa con gli erogatori offrano al paziente cronico la
possibilità di programmare e prenotare dei cd. “pacchetti prestazionali” in un unico
accesso.

La finalità è quella di concentrare l’esecuzione di alcuni accertamenti previsti nel PAI,
favorendo l’integrazione e la valutazione multiprofessionale del paziente cronico da parte
del case manager e dei medici specialisti. Tutto ciò anche al fine di aumentare la
percezione da parte del paziente del valore aggiunto derivante dal modello della presa in
carico.
In merito alla riorganizzazione delle attività ambulatoriali per la gestione dei percorsi dei
pazienti all’interno della presa in carico, verrà richiesta agli erogatori dalla Direzione
Generale Welfare la formalizzazione delle azioni messe in atto attraverso la predisposizione
di piani attuativi con l’obiettivo di misurarne i benefici. A tal proposito verranno istituiti gruppi
di lavoro che valuteranno gli esiti delle singole esperienze in termini di efficacia del modello.
Per una maggiore garanzia dell’attuazione delle prestazioni previste nel PAI, si stabilisce
inoltre l’obbligo per gli enti erogatori di formalizzare annualmente specifici accordi con i
propri gestori riguardo alla messa a disposizione degli slot dedicati alla cronicità e di
trasmetterli all’ATS di riferimento, che interverrà in caso di mancato accordo. In tali accordi
dovrà altresì essere regolamentata con specifica clausola di salvaguardia la modalità per
rendere nuovamente disponibili gli slot in caso di mancato utilizzo da parte del gestore.

2.5.2. Attività di back office

Aspetto importante per la riuscita della presa in carico è che il medico specialista, prima di
iniziare la valutazione clinica del paziente, disponga dell’informazione che si tratta di un
paziente cronico inserito in un percorso già definito e con un PAI attivo; ciò al fine di evitare
l’attivazione di due percorsi paralleli: la presa in carico da parte del MMG/PLS e la presa in
carico specialistica settoriale.
A questo fine può essere utile progettare una preventiva attività di back office da parte di
personale appositamente preposto che, attraverso l’ausilio del CUP per l’identificazione del
paziente cronico, dia evidenza di questa informazione allo specialista in una lista di lavoro
o con altra differente modalità. Lo specialista dovrà inoltre assicurare il raccordo delle
prestazioni di controllo con il PAI e con le prestazioni già prenotate dal gestore, al fine di
evitare la duplicazione delle prenotazioni.
A supporto dell’attività del medico specialista nella valutazione clinica del paziente,
affinché egli disponga delle informazioni relative al percorso di presa in carico già
programmate all’interno del PAI, si prevede la possibilità, per il medico specialista e per il
personale infermieristico, di accedere in consultazione al FSE del cittadino, in qualità di
operatori sanitari aventi in cura il paziente, nell’ambito di una attività di back office sia
preventiva sia successiva alla visita prenotata dall’interessato: condizione abilitante è il
consenso alla consultazione del FSE prestato dal cittadino.

2.5.3. Percorsi formativi accreditati ECM rivolti a specialisti e personale amministrativo sulla
cronicità

Il progressivo aumento del numero dei pazienti “cronici e fragili” determina un maggiore
impegno delle istituzioni ad azioni di modifica delle strategie adottate e lo sviluppo di
modalità concrete di intervento.
Nella gestione operativa del percorso di presa in carico del paziente cronico riveste
particolare importanza la formazione continua delle diverse professionalità coinvolte che
dovrebbero possedere formazione e capacità organizzative tali da garantire al cittadino
una risposta altamente differenziata ed integrata, in grado di soddisfare i bisogni rilevati
connessi al tipo di patologia e di fragilità caratterizzanti la situazione specifica.
Il processo di cura non può e non deve mai essere volto soltanto alla terapia della malattia
o del sintomo, quanto alla presa in carico globale della persona.
Lo strumento più significativo in questa direzione è l’implementazione di percorsi formativi
accreditati ECM da parte delle ATS, atti a garantire ai professionisti sanitari, in particolare
specialisti ospedalieri, MMG e case manager, una formazione continua finalizzata a
migliorare il processo di attuazione del percorso di presa in carico.

2.5.4. Stampa promemoria ricette in farmacia

Al fine di facilitare ulteriormente il paziente cronico nella realizzazione dei suoi bisogni di
salute e a seguito della sperimentazione avviata nei territori di ASST Rhodense, ASST Lecco,
ASST Mantova e ATS Insubria che prevede la stampa, presso la farmacia scelta dal
cittadino, del promemoria cartaceo necessario per ogni prescrizione dematerializzata, si
prevede per l’anno 2020, per i pazienti cronici aderenti alla PIC, l’estensione a tutto il
territorio regionale del suddetto progetto, adottando soluzioni coerenti con le previsioni di
cui alla norma del dossier farmaceutico.
Pertanto, premesso che il cittadino aderente alla PIC (e che ha necessariamente attivato
il FSE) potrà oscurare liberamente in ogni momento le prescrizioni erogabili in farmacia, sia
in autonomia, sia con il supporto del medico, il medico di medicina generale registrerà tutte
le ricette dematerializzate per i farmaci previsti nel PAI, come da normativa vigente, ed il
paziente potrà recarsi presso la farmacia prescelta per l’acquisto dei farmaci
corrispondenti a ricette erogabili e non oscurate.
E’ stato avviato specifico confronto con l’Autorità Garante della privacy al fine di poter
estendere il progetto di cui sopra anche nei confronti dei pazienti non cronici,
eventualmente anche mediante l’utilizzo di differenti modalità.

2.5.5. Adesioni alla PIC: MMG/PLS e pazienti

Per garantire la prosecuzione della presa in carico, si ritiene opportuno consentire
l’adesione continua al modello di presa in carico sia da parte dei MMG/PLS, in forma
singola o aggregati in cooperative, sia l’arruolamento dei pazienti.

2.5.6. Elenchi Gestori ed Erogatori

Si stabilisce che gli elenchi attualmente vigenti dei soggetti gestori ed erogatori idonei alla
presa in carico dei pazienti cronici manterranno la loro validità, ferma restando la verifica
da parte della ATS della permanenza dei requisiti.
Per l’ingresso di nuovi gestori/erogatori negli elenchi dei soggetti idonei, potrà essere
presentata in qualunque momento apposita istanza alla ATS territorialmente competente.
Parimenti, i gestori/erogatori che vogliano aggiornare la filiera erogativa precedentemente
comunicata e/o modificare i livelli/patologie da prendere in carico, potranno presentare
in qualunque momento apposita richiesta all’ATS territorialmente competente.
Gli elenchi dovranno essere aggiornati e pubblicati sui siti delle singole ATS con cadenza
almeno trimestrale.
E’ fatta comunque salva la facoltà dei gestori/erogatori di comunicare all’ATS la volontà di
essere cancellati dai predetti elenchi.

2.5.7. Ammontare delle risorse finanziarie previste

La quota fissa per la funzione di accompagnamento alla presa in carico è quella
approvata dalla DGR n. X/6551 del 04/05/2017 successivamente modificata con DGR n.
XI/1863/2019.
In sede di assegnazione delle risorse con il Bilancio preventivo 2020, il contributo relativo alla
presa in carico sarà determinato tenendo conto del numero di pazienti arruolati e presi in
carico nel corso degli anni 2018 e 2019 e verrà individuato con voce specifica.

I valori economici individuati per ciascuna ATS dovranno tuttavia rientrare nello
stanziamento massimo stabilito dalla macroarea delle attività della presa in carico.
Allo stesso modo con voce specifica, in sede di certificazione trimestrale, le ATS
rendiconteranno lo stato di avanzamento dei costi relativo alla presa in carico. In sede di
bilancio consuntivo dovrà essere esposto il costo effettivamente sostenuto per la presa in
carico ed evidenziato in una voce ad hoc.
Per garantire liquidità di cassa alle cooperative e per garantire il sostenimento dei costi
legati all’attività di presa in carico, si invitano le ATS al rispetto delle scadenze stabilite dalla
DGR n. XI/754/2018 relativamente all’erogazione degli acconti, vale a dire nel mese di luglio
dovrà essere corrisposto il 75% della tariffa di presa in carico per i PAI validati da gennaio a
giugno, e nel mese di gennaio dell’anno successivo dovrà essere corrisposto il 75% della
tariffa di presa in carico per i PAI validati da luglio a dicembre.
Il saldo finale, pari al 25%, sarà corrisposto al termine della validità annuale del PAI previa
verifica da parte della Commissione istituita, con decreto a firma del Direttore Generale
Welfare n. 13492/2019, per il monitoraggio e lo sviluppo degli indicatori che diano evidenza
dell’efficacia e dell’effettiva gestione del percorso di cura finalizzato ad una maggiore
efficacia nell’erogazione delle prestazioni programmate nel PAI.

2.5.8. Applicazione indicatori di controllo per l’anno 2020 e premialità

Sulla base dell’esito dell’attività della Commissione di cui al decreto sopra richiamato n.
13492/2019, attività che verrà verificata semestralmente, entro il 31/03/2020 verranno
specificate le modalità applicative degli indicatori previsti dalla DGR n. XI/1863/2019 al fine
della valutazione dei gestori per l’anno 2020.

Alla luce inoltre di quanto stabilito dalla DGR X/6551/2017 al paragrafo 4 - Il Governo del
percorso di presa in carico, punto 4.2 Aspetti economici “Al gestore per il quale l’ATS
comprovi una capacità di coniugare appropriatezza ed efficacia di presa in carico ed
evidenti benefici per il singolo paziente e per l’intero sistema potrà essere riconosciuta una
premialità nell’anno successivo, secondo indicatori che saranno definiti con un successivo
provvedimento”, Regione Lombardia intende promuovere il merito ed il miglioramento
della performance organizzativa degli enti gestori attraverso l’utilizzo di sistemi premianti
selettivi, secondo logiche meritocratiche, attraverso l’attribuzione di una premialità
annuale.

Le modalità saranno individuate dalla Commissione dalla cui attività emergerà la
performance dei gestori esaminati e verranno definite con successivo provvedimento della
Direzione Generale Welfare.
Le risorse destinate all’erogazione di tale premialità sono ricomprese nell’ambito della
macroarea della presa in carico.
Si stabilisce inoltre che a parziale rettifica della DGR n. XI/1863/2019, allegato 1, paragrafo
“Attività di Monitoraggio e controllo”, ai fini del riconoscimento del saldo finale della tariffa
di presa in carico relativa ai PAI redatti nell’anno 2018, la descrizione degli indicatori riportati
con riguardo al raggiungimento del 30% è così modificata:
- P01 - Indice di congruità di programmazione
- P03.A - Indice di aderenza terapeutica
- P04 - Indice di aderenza ambulatoriale al PAI
- P05.A - Effettuazione Emoglobina Glicata in pazienti diabetici
Con il presente provvedimento si revoca infine la richiesta di invio bimestrale da parte delle
ATS delle azioni di monitoraggio raccolte dai gestori, istituita con la circolare prot. n.
G1.2017.0017315 del 31/05/2017 avente ad oggetto: “DGR n. X/6551 del 4 maggio 2017
“Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in
attuazione dell'art. 9 della Legge Regionale n. 33/2009” – prime indicazioni operative”.

2.5.9. Precisazioni in merito alla fornitura di servizi di telemedicina

Nel merito di quanto disposto dalla DGR n. XI/1863 del 9 luglio 2019 “ULTERIORI
DETERMINAZIONI IN ORDINE AL PERCORSO DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO E/O
FRAGILE A SEGUITO DELLE DD.G.R. NN. X/6164/17, X/6551/17, X/7038/17, X/7655/17,
XI/412/18, XI/754/18”, sulla base delle evidenze e delle istanze consolidate a livello regionale
nei primi mesi di implementazione delle azioni dalla stessa previste, si ritiene di effettuare,
con vigenza dal 1° gennaio 2020, le modifiche di seguito elencate all’Allegato n. 1
paragrafo “Prestazioni previste nei PAI erogabili dal clinical manager MMG/PLS in studio
con l’ausilio della telemedicina”:

Il capoverso
• Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché la cooperativa non può erogare prestazioni
sanitarie, si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una
struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di progetti di telemedicina.

Viene abrogato e sostituito dal seguente:
• Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché le attività fornite dalla cooperativa finalizzate
alla fornitura di servizi, tecnologie e personale idoneo a supporto dello svolgimento
di attività di telemedicina per conto del MMG/PLS socio non hanno la caratteristica
di essere prestazione sanitaria in sé (vedi sentenza 17 settembre 2019, n. 38485 della
Corte di Cassazione), si stabilisce la possibilità che le cooperative sottoscrivano un
accordo convenzionale con una struttura erogatrice accreditata per la
realizzazione di progetti di telemedicina.

Il capoverso
• A tal fine le ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse
ricevute da parte di erogatori accreditati che si rendono disponibili a fornire questo
tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività, ove necessario, al fine di garantire appropriatezza e
certificazioni di qualità.

Viene abrogato e sostituito dal seguente:
• A tal fine le ATS, sulla base delle manifestazioni di interesse ricevute, predispongono
un elenco di erogatori accreditati e di gestori PIC che si rendono disponibili a fornire
questo tipo di servizio agli MMG in forma singola e in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività; laddove necessario, al fine di garantire
appropriatezza e certificazioni di qualità, può essere la cooperativa stessa a fornire i
predetti strumenti agli MMG in forma aggregata, a supporto dello svolgimento delle
attività.

Il capoverso
• La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del medico di medicina generale e nella percentuale del 30% a favore della
struttura accreditata, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017, che gestirà la parte
amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente
anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del
medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la quale
viene erogata la prestazione in telemedicina. Quanto sopra in considerazione della
rilevanza dell’impegno del medico che effettua la selezione del paziente eleggibile,
organizza gli appuntamenti e il rilascio delle impegnative, esegue la prestazione e
provvede alla relativa refertazione, e invia l’impegnativa alla struttura sanitaria
accreditata per procedere alla trasmissione dei flussi.
Viene abrogato e sostituito dal seguente:

La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del soggetto che garantisce la fornitura degli strumenti di tipo organizzativo,
informatico e tecnologico necessari a svolgere le attività; la restante percentuale
del 30% è riconosciuta a favore del soggetto che esegue la refertazione
specialistica, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017. A titolo esemplificativo si
illustrano le seguenti casistiche:

CASO COOPERATIVA: il medico socio di cooperativa che referta è remunerato al
30%; il gestore e l’erogatore che mettono a disposizione la tecnologia e
l'organizzazione per l’effettuazione della prestazione in telemedicina sono
remunerati al 70%; la cooperativa stipula apposita convenzione con la struttura
sanitaria accreditata e a contratto ed invia il flusso di rendicontazione;

CASO MMG SPECIALISTA CON TECNOLOGIA: MMG singolo specialista che referta e
ha la tecnologia è remunerato al 70%, stipula apposita convenzione con la struttura
sanitaria accreditata e a contratto che invia il flusso di rendicontazione e viene
remunerata al 30%;

CASO MMG SPECIALISTA SENZA TECNOLOGIA: il medico singolo specialista che
referta ma non ha la tecnologia è remunerato al 30% e deve stipulare apposita
convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che gli mette a
disposizione la tecnologia. La struttura sanitaria accreditata e a contratto invia il
flusso di rendicontazione e viene remunerata al 70%;

L'invio del flusso di rendicontazione è sempre a carico della struttura accreditata.
La quota riservata al MMG specialista che referta viene corrisposta allo stesso con il
cedolino; la quota al gestore cooperativa o gestore / erogatore viene remunerata
secondo le regole vigenti per corrispondere la quota di presa in carico annuale, la
quota per l’erogatore viene garantita con le modalità in atto per il pagamento delle
attività di specialistica ambulatoriale: Tutte le risorse di cui al paragrafo precedente
sono un di cui delle risorse stanziate per l’esercizio 2020 per le attività di specialistica
ambulatoriale.

La Direzione Generale Welfare, in raccordo con ARIA S.p.A., con propri atti successivi fornirà
le indicazioni tecniche ed organizzative necessarie a garantire omogeneità a livello
regionale alle predette attività, anche con riferimento alle modalità tecniche ed ai requisiti
minimi delle tecnologie necessarie per lo svolgimento delle prestazioni.
Le ATS sottoporranno alla Direzione Generale Welfare entro il 30/06/2020 proposte
finalizzate ad implementare, per pazienti presi in carico e con PAI attivo, modalità
alternative rispetto a quelle in uso per erogare al domicilio prestazioni che non permettono
di utilizzare la modalità della telemedicina e che necessitano di portare al domicilio stesso
apparecchiature, come può avvenire per la diagnostica radiologica tradizionale. Le
predette proposte dovranno valorizzare esperienze eventualmente già in atto e saranno remunerate con la quota del 3 % di cui al paragrafo 6.2.9.

RETE TERRITORIALE

• Gruppo di Lavoro e avvio sperimentazione Punto di Accesso Territoriale (PAT) presso i PreSST, per la valutazione multi-dimensionale dei bisogni, per la presa in carico e la definizione del progetto di assistenza individuale.
• Superare la frammentazione delle risposte ai bisogni riportando le misure del sistema sociosanitario
• Avviare la revisione dei requisiti per l’accreditamento con ipotesi di sospensio-ne temporanea dell’accreditamento di nuove udo fino alla revisione.
• Promuovere e migliorare la qualità e l’appropriatezza degli interventi sociosanitari tramite l’utilizzo dei PDTA quali strumenti per realizzare qualità ed efficienza delle cure, ridurne la variabilità e garantire cure appropriate al maggior numero di assistiti.Avvio sperimentale
• Aggiornamento personale RSA
• Gruppo di Lavoro per l’individuazione di modelli innovativi per l’ampliamento dei utenti beneficiari di ricoveri in RSA.
• Infermiere di famiglia e di comunità: avvio sperimentale, proattività nei confronti delle persone anziane (over 75enni) e con malattie croniche. E’ prevista la collocazione presso i PreSST ed è garantito il collegamento privilegiato con le degenze di comunità e con i MMG/PdF.
• Degenze di comunità: saranno fornite alle ATS le indicazioni per la riclassificazione delle Degenze di Comunità e per l’accreditamento dei PreSST e dei POT su specifiche istanze nell’applicativo ASAN.
• Gruppo di lavoro ADI, per la verifica delle attuali forme di organizzazione e di erogazione dell’assistenza domiciliare integrata ai fini di una maggiore omogeneizzazione delle prestazioni e dei servizi sul territorio regionale

INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO

• Rete per l’assistenza pediatrica-adolescenziale: attivazione del processo di riqualificazione dei punti di offerta pediatrica con l’integrazione delle cure pediatriche territoriali (compresa la Pediatria di Libera Scelta, la Neuropsichiatria Infantile e i Consultori Familiari) e tutti i Servizi che effettuano interventi in età evolutiva
• Gestione del bambino/adolescente in condizioni critiche e organizzazione del sistema di trasporto regionale pediatrico (STEP): valutazione degli attuali assetti organizzativi e operativi, con particolare attenzione alla disponibilità di posti letto intensivi e sub intensivi di area pediatrica
• Servizi di salute mentale: inquadramento multidimensionale del paziente inserendolo in un raggruppamento omogeneo di casi (cluster) che presentano bisogni di cura e risorse simili - MHCT (Mental health Clustering Tool - NHS britannico), percorsi di presa in carico nelle ASST, finanziamento «bundle» dei privati accreditati
• Promozione di processi di collabora- zione e integrazione tra i diversi ambiti afferenti al DSMD (Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze) anche attraverso la formazione di equipe di operatori provenienti da aree diverse, in modo da attuare valutazioni multidimensionali del bisogno e fornire risposte coordinate
• Dipendenze: diffusione approccio diagnosi precoce e interventi tempestivi rispetto ai primi sintomi per evitare tempi di latenza elevati e conseguenti cronicizzazioni.