Gestione dei sintomi atipici di Infarto e Ictus in PS: i dati dell'ATS di Brescia

L'ATS di Brescia ha diffuso i dati relativi ai casi di infarto miocardico (IMA) ed ictus cerebrale del periodo 2012-2016, che comprendono sia informazioni epidemiologiche, su prevalenza/incidenza ed ospedalizzazioni, sia sulla gestione dei casi in PS. Queste ultime sono di particolare interesse per due motivi:

• ·         consentono una precisa quantificazione delle presentazioni atipiche rispetto ai casi con sintomi tipici (la prima colonna sulla sin. della tabella) e la
• ·         quantificazione indiretta del numero di “quasi-errori” diagnostici verificatisi in PS (si veda il NB).

Infatti una quota di soggetti sono stati dimessi al domicilio (le ultime due colonne a dx della tabella) o hanno abbandonato il PS, salvo farvi ritorno entro 24 ore, dove è stata posta diagnosi in seconda battuta.

Tabella riassuntiva: confronto tra sintomi, tempi di attesa, codici del triage e ricoveri/dimissioni

Patologia Casi in PS 2012-16	Sintomi Tipici (1)	Altri sin-tomi (2)	Tempo di presa in carico (4)	Codice Bianco/ Verde	Codice Giallo	Codice Rosso	Ricoverati/ dimessi al domicilio (3)	Rifiuto ricovero/ abbandono PS (3)
Infarti  N. 8808	56,1%	38,5% + 1,4% (trauma)	40’/7’	11,3%	64,4%	24,4%	95,2%/0,7% (62 casi, 60 bianco/verdi)	Casi 22/3
Ictus    N. 9456	38,8%	55,1% + 3,6% (trauma)	47’/7’	14,4%	57,8%	27,9%	89%/2,1% (198 casi, 189 bianco/verdi)	Casi 26/3

1. Sintomi tipici di infarto (dolore toracico, precordiale, dispnea, alterazione del ritmo) o di ictus (sindr. neurologica acuta o altri sintomi del SNC).
2. Altri sintomi in caso di infarto (almeno 10 casi di: dolore addominale, trauma/ustione, sintomi del SN, coma, febbre, sindr. neurologica acuta, ipertensione, sintomi urologici o respiratori, shock) o di ictus (almeno 10 casi di: trauma/ustione, coma, dispnea, disturbi oculistici o ORL, dolore addominale o toracico, alterazioni del ritmo, febbre, ipertensione, sintomi urologici).
3. Persone ricoverate in seguito ad un secondo accesso al PS nel corso delle successive 24 ore.
4. Tempo medio tra assegnazione del codice di triage e presa in carico da parte del medico.

Arrivo dei soggetti al Pronto Soccorso e appropriatezza dei codici di triage

Più della metà dei casi di infarto è giunta al PS con mezzi propri (55,8%) rispetto al trasporto in ambulanza o elisoccorso (44%), percentuali che in caso di ictus sono state rispettivamente del 58,7% e 41,2%. Dopo la visita medica il numero di codici bianco-verdi in caso di IMA risultava più che dimezzato (5,3%) rispetto a quelli attribuiti al triage in occasione del primo contatto in PS (11.3%). Nei pazienti con Ictus queste stesse percentuali sono passate dal 14,4 all’11,7%.

Prestazioni e Diagnosi effettuate al Pronto Soccorso

In tutti i casi di IMA o Ictus i ricoverati transitati dal PS sono stati sottoposti ad esami microscopici di campioni di varia natura (sangue e urine). Per quanto riguarda le prestazioni legate in modo più specifico alla patologia cardiaca sono stati eseguiti: 

• 7.072 soggetti (80,3%) avevano eseguito la ricerca di un marker di danno cardiaco (CPK,codice=90154; TROPONINE, codice=90436 e/o90823)
• 6.243 soggetti (70,9%) avevano avuto uno o più ECG (codice=895*)
• 1.208 (13,7%) un ecocardiogramma (codice=8872*)
• 3.518 (39,9%) una radiografia del torace (codice=874*)

I soggetti con sospetto ictus sono stati sotto posti ai seguenti accertamenti specifici:

• 7.299 soggetti (77,2%) avevano eseguito una TAC del capo (codice prestazione= 87.03)
• 201 soggetti (2,2%) erano stati sottoposti a RMN del capo (codice prestazione=88.90 o 88.91)

Mortalità a 1 e 28 giorni ed esiti

Dei 8,808 casi di IMA con accesso al PS 794 (9,0%) risultavano deceduti prima del il 28 giorno, in

particolare 229(2,6%) risultavano deceduti entro 24 ore dall’accesso in PS, mentre 565 (6,4%) tra la seconda e la 28° giornata. Sia la mortalità a 1 che a 28 giorni risultavano associate all’età più avanzata ed anche al codice di triage attribuito.

Dei 9.456 casi di ictus con accesso al PS 1.423 (15,1%) risultavano deceduti prima del il 28 giorno, in particolare 284 (3,0%) risultavano deceduti entro 24 ore dall’accesso in PS, mentre 1.139 (12,1%) tra la seconda e la 28° giornata. Anche per l’Ictus la mortalità a 1 e a 28 giorni risultavano associate all’età più avanzata e al codice di triage attribuito all’ingresso.

Nell’arco temporale di osservazione i soggetti con IMA si presentano al PS con un problema principale tipico dell’infarto miocardio acuto (dolore toracico o precordiale, alterazione del ritmo, dispnea) dal 45,9% del 2012 al 63,7% del 2016, mentre per l’ictus il disturbo riconducibile a un problema neurologico è passato dal 27,3% del 2012 al 49,7% del 2016. In entrambi i casi il fenomeno potrebbe essere spiegato sia da una maggior sensibilità dei pazienti nel riferire i sintomi, sia da una maggiore attenzione e attitudine al riconoscimento del personale dei PS durante il triage.

Nonostante la grande variabilità dei sintomi riferiti dai pazienti con IMA giunti in PS nel 90% sono stati attribuiti loro codici gialli e /o rossi, mentre nei casi di ictus sono stati attribuiti i medesimi codici cromatici nell’88% dei casi.

Commento

Il riconoscimento diagnostico delle patologie caratterizzate da sintomi aspecifici o del tutto atipici all’esordio costituisce un rilevante problema per tutti i medici pratici, specie nei contesti di emergenza/urgenza e a fronte di eventi acuti ad elevato rischio prognostico. I dati dell’indagine confermano la rilevanza numerica, attorno al 40%, dei casi di IMA e quasi il 60% dei soggetti con diagnosi di Ictus si sono presentati in PS con sintomi atipici o aspecifici. Dal punto di vista metodologico il punto nevralgico, per tutto l’iter diagnostico, è l’individuazione al primo contatto con l’assisto del sintomo chiave o della natura del problema, in senso fisiopatologico o di localizzazione d’organo/apparato, compito del triage ospedaliero. Il mancato riconoscimento del sintomo chiave corretto - o meglio il “falso” riconoscimento di un sintomo, in presenza di disturbi atipici - rischia di portare fuori strada tutto il successivo percorso diagnostico, a partire dall’attribuzione di un codice cromatico inappropriato per difetto.

Tale rischio è più elevato se il clinico fa troppo affidamento sull’euristica della rappresentatività, ovvero sul riconoscimento di quadri clinici tipici e, per così dire, da manuale scolastico, a fronte di una elevata frequenza di forme atipiche, aspecifiche o del tutto inusuali. Come dimostrano i dati dell’indagine, in alcuni casi al paziente rimane “appiccicata” l’etichetta sintomatica e il relativo codice cromatico attribuito al triage, talvolta fino alla dimissione al domicilio, in particolare nei sintomi atipici di ictus (198 casi non diagnosticati e dimessi al domicilio, pari al 2,1%). Nel caso dell’IMA invece il codice di triage bianco/verde e la definizione del problema vengono corrette in oltre la metà dei casi dopo la visita medica (dall’11,3 al 5,3%), mentre 62 infartuati (0,7%) restano “ancorati” alla definizione iniziale del problema fino alla dimissione al domicilio; in entrambi i casi si può parlare di quasi-errori diagnostici, seppur in misura diversificata, visto che nell’arco delle successive 24 verrà comunque posta la diagnosi corretta in PS.

In conclusione, nella genesi del mancato riconoscimento dei sintomi atipici di IMA e Ictus, oltre alle obiettive difficoltà dei singoli casi specie per l’Ictus, sembrano agire in sinergia due tipiche euristiche/bias: quella della rappresentatività e dell’ancoraggio. Per prevenire il rischio di quasi-errore diagnostico in PS servirebbero quindi interventi formativi per favorire processi cognitivi de “de-bias” tra gli operatori professionali delle strutture di emergenza/urgenza.

N.B.. Schematicamente, il quasi errore medico nell’accezione cognitiva:

• 1è prevalentemente diagnostico, in quanto attiene più alla rappresentazione e alla categorizzazione dei fatti osservati che all'azione terapeutica;
• 2implica solitamente uno o più bias, ovvero il ricorso a scorciatoie (euristiche) cognitive della rappresentazione e del giudizio clinico, schematiche o semplificate;
• 3è spesso latente e inavvertito, ma senza conseguenze clinico-prognostiche o medico-legali (non sempre un ritardo diagnostico si rivela dannoso e il più delle volte c'è tempo e modo per rivedere la diagnosi inappropriata, rivalutare il caso e formulare quella corretta, avviando quindi l’iter terapeutico appropriato ed efficace).