Presa in Carico, ultimo capitolo: figure professionali, funzioni, servizi e compiti informatici

Il precedete post ha preso in esame schematicamente ruolo e compiti del gestore della PiC e del MMG in qualità di gestore associato ad una Cooperativa.

L’ultima sezione della Delibera è dedicata ai servizi e agli strumenti per garantire e monitorare il processo di PiC, non meno importanti e rilevanti del gestore. Vediamoli schematicamente e in estrema sintesi a partire dalle specifiche figure professionali deputate a garantire tre funzioni essenziali, vale a dire:

a)     valutazione multidimensionale del bisogno (VMD): possono essere incaricati della sua redazione diversi professionisti, individuati dal gestore, a patto che garantiscano il coinvolgimento e il coordinamento delle aree medica, psicologica, sociale, infermieristica, riabilitativa-educativa e dell’assistenza tutelare.

b)     case management: è il riferimento dell’assisto, della famiglia e del care giver per coordinare le attività assistenziali, garantire la continuità del percorso, l’armonia degli interventi e gestire in maniera efficace ed efficiente la PiC .E’ un operatore esperto di area sanitario o socio-educativo in grado di orientarsi nel percorso assistenziale e nella rete territoriale d’offerta per interfacciarsi con l’assistito e il suo contesto familiare.

c)    medico referente (clinical manager): è il responsabile della PiC individuato dal gestore, e coincide con il medico curante nel caso del gestore Cooperativa di MMG; predispone i documenti da far sottoscrivere a ogni paziente (almeno patto di cura e PAI) ed accessibili secondo protocolli formalizzati, almeno per:

•         la gestione della PiC proattiva, del PAI e la sottoscrizione del patto di cura
•         il monitoraggio dell'aderenza al PAI, anche con interventi in caso di scarsa compliance
•         archiviazione delle informazioni inerenti l’attività nel rispetto della privacy (informativa e consenso al trattamento dei dati clinici, consenso al trattamento FSE, autorizzazione per l'accesso ai dati degli arruolati)
•         la gestione della continuità assistenziale (ADI, l’interazione la CA e servizi di E-U).
•         la rilevazione della soddisfazione ad almeno il 10% di utenti, familiari o care giver e la formazione del personale sulla PiC.
•      la messa s disposizione di idonei locali per la valutazione e la redazione del PAI, per la visita medica e una sala di attesa con servizi igienici. 

Assistenza al percorso di accompagnamento alla PiC

Per l’attuazione del PAI, i servizi per la PiC devono prevedere:

a) la prenotazione, attraverso gli accordi del gestore con gli altri attori della sanità lombarda;

b) il contatto telefonico per il monitoraggio proattivo delle attività previste dall’agenda sia appuntamenti che accertamenti.

Le funzioni di supporto al gestore possono essere ricomprese in due macro ambiti: uno prettamente organizzativo e di servizio, l’altro tecnologico e di integrazione (attraverso un applicativo clinico Gestionale di Presa in Carico); il gestore non potrà mai delegare la titolarità e la responsabilità clinica e complessiva della presa in carico ad un soggetto terzo.

Dal punto di vista organizzativo, il gestore deve essere dotato di figure professionali inquadrate tra personale infermieristico, assistenti sociali, assistenti sanitari, educatori e personale amministrativo.

Relativamente al macro ambito tecnologico, il Gestore deve:

· garantire l’accesso rapido e facilitato del pz a tutte le prestazioni programmate ed effettuate;

· offrire il supporto tecnologico per la trasmissione dei dati clinici, funzionali etc.

· permettere la condivisione delle informazioni con il personale infermieristico o medico;

· favorire la comunicazione tra i diversi utenti (erogatore, MMG, specialisti, RSA, centri diurni);

· utilizzare un applicativo clinico-gestionale, interfacciato con il proprio sistema informativo che

consenta il tracciamento delle informazioni acquisite, valorizzare la prossimità territoriale, entro la quota massima di 200.000 pazienti presi in carico, e garantire il contatto “personalizzato” con i pz;

· articolare i livelli di servizio in funzione del livello di gravità della patologia e dei set di riferimento.

I requisiti di cui sopra dovranno essere rispettati anche dai fornitori terzi (provider) qualora il gestore decida di avvalersene per l’erogazione di parte dei servizi utili alla PiC.

Gestione informatica dell'arruolamento e del processo di PiC

Le informazioni relative al PAI e al Patto di Cura saranno ereditate dalla anagrafica regionale per permettere al gestore di:

· integrare l’anagrafica del paziente con le informazioni necessarie alla PiC;

· gestire i consensi e le autorizzazioni al trattamento dei dati anche per la creazione del FSE (se già non costituito);

· registrare il patto di cura per procedere con l’arruolamento

· effettuare la stesura del PAI e garantirne la pubblicazione sul FSE in modo che possa essere visualizzato in qualsiasi momento dal paziente e dal MMG.

I moduli informatici obbligatori del programma informatico messo a disposizione dalla Regione Lombardia si articoleranno in:

1. Gestione anagrafica assistito: modulo di gestione dei dati anagrafici dell’assistito cronico,

2. Gestione consensi: modulo di gestione/registrazione dei consensi ai trattamenti dalla PiC.

3. Arruolamento e patto di cura: modulo di generazione dei patti di cura per i differenti livelli di

domanda e di gestione dell’arruolamento dei pazienti cronici.

4. Redazione e gestione PAI: modulo di redazione dei piani di assistenza individuale e relativa

gestione e aggiornamento.

5. Rendicontazione flussi di attività: modulo di rendicontazione dei flussi delle attività di assistenza e delle prestazioni erogate al paziente cronico.

6. Report: modulo per la creazione di una stampa, ad uso interno degli operatori, di tutte le

informazioni inserite nel PAI.

I moduli opzionali saranno:

1. Gestione agende/prenotazioni: modulo di gestione delle agende e di prenotazione delle prestazioni previste dal PAI

2. Monitoraggio assistito: modulo di monitoraggio degli sviluppi clinici e sociali del paziente cronico e/o fragile e in particolare dell’aderenza al PAI.

3. Valutazione multidimensionale modulistica per la valutazione multidimensionale da parte delle diverse professionalità coinvolte.

4. Gestione comunicazione: modulo di gestione dei flussi comunicativi tra paziente e gestore

5. Visualizzazione e integrazione PAI: modulo di visualizzazione e integrazione dei PAI di competenza delle cure primarie (MMG e PLS).

6. Customer Satisfaction: modulo per la raccolta dei feedback degli assistiti.

7. Telemedicina: modulo di supporto a servizi di telemedicina e alla medicina diffusa.

Le principali integrazioni informatiche previste sono con:

•         Anagrafica regionale ed aziendale;
•         Fascicolo Sanitario Elettronico, per garantire la pubblicazione e la consultazione in ambito SISS de l PAI,
•         Sistemi di prenotazione regionali ed aziendali per supportare la completa presa in carico delle persone in condizione di cronicità e fragilità per favorire la continuità e l’appro-priatezza delle cure:
•         Sportello CUP aziendale tramite cui gli operatori (anche mediante i servizi GP/GP++) possono effettuare la prenotazione di prestazioni interne all’ente di riferimento ed esterne;
•         ADT aziendale per la prenotazione di ricoveri;
•         Contact Center Regionale che permette di sfruttare le economie di scala e di competenza della struttura regionale per la gestione uniforme tra differenti soggetti gestori di agende (come già avviene per i CReG);
•         Servizi sanitari, sociosanitari, sociali (118, COCA, previdenziale, sociale..).

Per poter seguire al meglio l’importante ruolo affidatogli, il Gestore deve impegnarsi a rispettare alcuni requisiti di base relativi al trattamento dei dati personali e ai processi organizzativo-gestionali, a garanzia e tutela dell’assistito e dei suoi diritti. In particolare, si prevede che:

· Venga sempre raccolto e conservato il Patto di Cura firmato dal cittadino, che ne formalizza l’adesione al progetto di PiC e di dar corso al trattamento dei dati personali.

· Venga sempre redatto all’inizio della presa in carico e aggiornato il Piano di Assistenza Individuale (PAI), documento clinico che sintetizza il piano di attività e di prestazioni

previste, redatto secondo il formato standard definito e aggiornato con appositi atti a livello regionale.

· All’inizio di ogni presa in carico, una copia del Patto di Cura viene consegnata all’Assistito assieme al Piano Assistenziale Individuale.

· All’inizio di ogni presa in carico, viene sempre verificato ed eventualmente prestato il consenso al

trattamento dei dati personali in ambito Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).

· Il Piano Assistenziale Individuale (PAI) viene sempre reso disponibile all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) dell’Assistito, secondo le modalità previste dal Trattamento sul FSE, a garanzia della circolarità dei suoi contenuti informativi tra gli attori che assistono il cittadino nel suo percorso (es. il MMG, gli specialisti ospedalieri, i professionisti della sociosanità etc...).

Inoltre il Gestore è:

• tenuto a comunicare tutti i documenti previsti, di propria competenza, all’interno del FSE (es. referti, schede cliniche di percorso), e ogni altra informazione utile ai fini del governo della PiC (es. prestazioni accessorie, chiamate telefoniche in ingresso e in uscita) nei termini e nelle modalità disposte dalla normativa regionale e nazionale, anche con atti successivi alla data di Presa in carico, secondo i formati standard definiti e aggiornati nel tempo.
• tenuto a rilasciare al cittadino, ove egli manifesti interesse, le credenziali di accesso ai servizi online offerti da Regione Lombardia.
• informato sui dati necessarie al monitoraggio delle prestazioni effettuate dagli assistiti presi in carico e i relativi costi sostenuti, utili a monitorare l’andamento e l’adeguatezza del percorso
• tenuto a redigere e mantenere aggiornata una scheda informativa contenente i nominativi dei singoli Operatori corrispondenti alle categorie professionali che potranno accedere ai dati sensibili dei cittadini Presi in Carico. Tale scheda potrà essere richiesta in visione dall’assistito.
• in caso di termine della PiC di un assistito dovrà conservare i dati e i documenti in suo possesso secondo quanto previsto dal manuale della documentazione sanitaria e socio sanitaria di Regione Lombardia, consentendo l’accesso a tali dati ai soli aventi diritto ai sensi di legge.